動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致Terson綜合征3例

智亞偉 耿艷 鄭淼 王芝 周璠

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動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致Terson綜合征3例

智亞偉 耿艷 鄭淼 王芝 周璠

Terson綜合征是因外傷、顱內(nèi)血管性病變等造成蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起玻璃體積血的一種眼-腦綜合征,影響嚴(yán)重。我科收治3例(5眼)該病患者,手術(shù)治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血; Terson綜合征; 玻璃體積血

1 病例資料

例1:男,36歲,因突發(fā)昏迷蘇醒后發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降4個月入院。入院前4個月患者突發(fā)昏迷,CTA檢查發(fā)現(xiàn)“左側(cè)大腦前交通動脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血”,急診手術(shù)治療,術(shù)后蘇醒發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降,藥物治療視力無好轉(zhuǎn),故來我院。入院檢查:全身情況好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科檢查:視力:雙眼手動/5cm,光定位準(zhǔn)確。角膜映光法示右眼外斜30°。雙眼眼前節(jié)正常,雙眼玻璃體混濁(IV級),眼底窺不見。眼壓:右眼15.4mmHg,左眼15.5mmHg;眼部B型超聲(圖1)提示:雙眼玻璃體混濁雙眼玻璃體后脫離。于2015年11月09日行“左眼25G+三通道玻璃體切除術(shù)”,術(shù)中見玻璃體腔內(nèi)大量陳舊性積血團(tuán)塊,玻璃體部分性后脫離,清除玻璃體腔陳舊性積血,見黃斑前薄紗狀膜,視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓迫征,未見視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜血管白線樣改變、管周白鞘等可能引起玻璃體出血的眼底血管病變,剝離黃斑前膜;于2015年11月16日行“右眼25G+三通道玻璃體切除術(shù)”,術(shù)中見玻璃體腔內(nèi)大量陳舊性積血團(tuán)塊,玻璃體部分性后脫離,清除玻璃體積血,見黃斑前薄紗狀膜,視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓迫征,視盤周圍及表面灰白色條帶狀增殖膜,9:00鐘位視網(wǎng)膜上下血管弓之間見一約1/6DD圓形裂孔,眼內(nèi)激光封閉視網(wǎng)膜裂孔,玻璃體腔注入20%C3F8氣體0.8ml,術(shù)后保持面朝下體位。右眼術(shù)后7天,左眼術(shù)后14天出院,出院時(shí)雙眼視力0.3(針孔矯正)。眼底照相(圖2)。

圖1 術(shù)前眼部B超雙眼玻璃體后部可見大量密集點(diǎn)絮狀低回聲,及與視盤相連的連續(xù)、光滑、“V”字形條狀光帶,后運(yùn)動(+)

圖2 右眼術(shù)后7天眼底彩圖9:00鐘位視網(wǎng)膜上下血管弓之間可見視網(wǎng)膜激光光凝斑,視網(wǎng)膜平復(fù),無視網(wǎng)膜滲出、出血;左眼術(shù)后14天眼底彩圖:眼底結(jié)構(gòu)正常

例2:男,39歲,因突發(fā)昏迷蘇醒后發(fā)現(xiàn)右眼視力下降6個月入院。入院前6個月,患者突發(fā)昏迷,于外院行“左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤介入支架輔助彈簧圈術(shù)”,術(shù)后15天發(fā)現(xiàn)右眼視力下降,藥物治療,視力無提高,遂來我院眼科就診。入院檢查:全身情況好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科檢查:視力:右眼光感,光定位準(zhǔn)確,左眼1.2。右眼眼前節(jié)正常,玻璃體混濁(IV級),眼底窺不見。左眼正常。眼壓:右眼15.9mmHg,左眼16.1mmHg;眼部B型超聲(圖3)提示:右眼玻璃體混濁,視網(wǎng)膜脫離？左眼玻璃體及視網(wǎng)膜未見明顯異常。于2015年12月10日行“右眼25G+三通道玻璃體切除術(shù)”,術(shù)中見玻璃體腔內(nèi)陳舊性積血團(tuán)塊、與視網(wǎng)膜后極部相連的灰白色機(jī)化條索,清除玻璃體腔積血與機(jī)化條索,見視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓迫征,黃斑區(qū)內(nèi)界膜下約1DD出血區(qū),剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜,清除內(nèi)界膜下積血,未見視網(wǎng)膜脫離及引起玻璃體出血的血管性病變。術(shù)后眼底照相(圖4)。術(shù)后4天出院,出院時(shí)右眼視力0.3(針孔矯正)。

圖3 術(shù)前眼部B超右眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見大量彌漫性點(diǎn)絮狀弱,后運(yùn)動(+),及與球后壁相連的弧形條帶狀弱回聲,后運(yùn)動不明顯;左眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見少量散在點(diǎn)狀弱回聲,后運(yùn)動(+)

圖4 右眼術(shù)后4天眼底彩圖

例3:男,46歲,因突發(fā)昏迷蘇醒后發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降2個月入院。入院前2個月患者突發(fā)昏迷,其他醫(yī)院顱內(nèi)動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)“前交通動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血”,在該院腦外科手術(shù)治療,術(shù)后蘇醒發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降,藥物治療視力無好轉(zhuǎn),故來我院。入院檢查:全身情況好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科檢查:視力:右眼數(shù)指/5cm,左眼手動/5cm,光定位準(zhǔn)確。雙眼眼前節(jié)正常,雙眼玻璃體混濁(IV級),眼底窺不見。眼壓:右眼12.4mmHg,左眼13.5mmHg;眼部B型超聲(圖5)提示:雙眼玻璃體混濁。于2016年05月26日行“左眼25G+三通道玻璃體切除術(shù)”,術(shù)中見玻璃體腔內(nèi)大量陳舊性積血,清除玻璃體腔積血,見視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓迫征,黃斑區(qū)約4DD大小內(nèi)界膜下出血,剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜,清除內(nèi)界膜下積血,未見視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜滲出及其他可能引起玻璃體出血的眼底改變;于2016年06月06日行“右眼25G+三通道玻璃體切除術(shù)”,術(shù)中見玻璃體腔內(nèi)陳舊性積血,清除玻璃體積血,見視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓迫征,視網(wǎng)膜顳下分支靜脈管周白鞘,黃斑區(qū)見約5DD大小內(nèi)界膜下出血,剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜,清除內(nèi)界膜下積血。右眼術(shù)后2天,左眼術(shù)后14天出院,出院時(shí)右眼視力0.15(矯正)左眼視力0.2(矯正)。眼底照相(圖6)。

圖5 術(shù)前眼部B超右眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見少量點(diǎn)絮狀弱回聲,后運(yùn)動(+);左眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見大量彌漫性點(diǎn)絮狀弱回聲,后運(yùn)動(+)

圖6 右眼術(shù)后2天,左眼術(shù)后14天眼底照相

2 討論

Terson綜合征又稱蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)合并玻璃體出血綜合征。上述3則病例具有Terson綜合征的典型特征,又有其個性即:①均為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并玻璃體出血。Kuhn等[1]報(bào)道動脈瘤性SAH患者Terson綜合征發(fā)生率為8.0%。Obuchowska等[2]的研究結(jié)果顯示,Terson綜合征患者中大腦前動脈和前交通動脈瘤明顯多于其他類型動脈瘤,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析:大腦前動脈A1段優(yōu)勢及前交通動脈解剖異常等因素,使大腦前動脈及前交通動脈成為顱內(nèi)動脈瘤及血管變異的好發(fā)部位;前交通動脈瘤與視神經(jīng)鞘均位于顱前窩內(nèi),前交通動脈瘤破裂引起顱前窩內(nèi)壓力變化,更易引起Terson綜合征。②均為中年男性,有高血壓病史、吸煙史、發(fā)病前有大量飲酒史。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中Terson綜合征的發(fā)病率及有無性別差異尚存在爭議[3]。分析:導(dǎo)致差異存在的原因可能有樣本量不足、研究方法不同、動脈瘤性SAH患者病情較重,有眼部病情漏診的可能性。研究表明,長期大量飲酒是高血壓的危險(xiǎn)因素,而高血壓、吸煙使顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)提高2.0～3.0倍,對顱內(nèi)動脈瘤患者因盡量避免危險(xiǎn)因素的刺激。③玻璃體腔內(nèi)大量陳舊性積血,保守治療2月以上出血吸收不明顯,采用25G+玻璃體切除術(shù)治療,推測第1例患者右眼視網(wǎng)膜裂孔為機(jī)化條索牽引視網(wǎng)膜造成,第3例患者右眼顳下分支靜脈管周白鞘,及上述3例5眼均見視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓迫征,與三人均有高血壓病史有關(guān),未見可能導(dǎo)致玻璃體腔積血的眼底病變。④術(shù)后最佳矯正視力均未達(dá)到發(fā)病前水平。分析:Terson 綜合征患者玻璃體腔內(nèi)出血長期不吸收,血液成分及炎性細(xì)胞沉積于視網(wǎng)膜,刺激視網(wǎng)膜前膜的產(chǎn)生;血液成份降解產(chǎn)物對視網(wǎng)膜有毒性作用,長久會影響視力的恢復(fù)。故我們主張玻璃體出血量大,視力明顯下降,特別是雙眼玻璃體嚴(yán)重出血或合并視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥患者,早期手術(shù)。

Terson綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,上述3例5眼中有2例3眼發(fā)生黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血,考慮可能與后極部黃斑區(qū)特殊解剖結(jié)構(gòu)及生理反應(yīng)有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起顱內(nèi)壓驟然升高,高顱壓通過同名腔隙,壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈,眼內(nèi)靜脈血液回流障礙,眼內(nèi)靜脈壓迅速增高,視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管破裂引起內(nèi)界膜下出血,出血量大則突破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜導(dǎo)致玻璃體積血。

Terson 綜合征的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。上世紀(jì)70年代以前不具備玻璃體切除手術(shù)條件時(shí),多采用藥物保守治療,目前玻璃體切除技術(shù)日臻完善,考慮玻璃體積血長期不吸收對遠(yuǎn)期視力影響巨大,越來越多的臨床研究者[4,5]主張,對于藥物治療 2～3 月玻璃體積血仍未吸收的患者,以及雙眼玻璃體出血患者,應(yīng)早期行玻璃體切除術(shù)治療。上述3則病例均為保守治療2月以上出血吸收不明顯來我院就診,行玻璃體切除術(shù),術(shù)后視力恢復(fù)快,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[1] Kuhn F,Morris R,Witherspoon CD,et a1.Terson syndrome:results of vitrectomy and the significance of vitreous hemorrhage in patients with subarachnoid hemorrhage[J].Ophthalmology,1998,105:472-477.

[2] Obuchowska I,Kochanowicz J,Mariak Z,et al.Early changes in the visualsystem connected with brains aneurysm rupture[J].Klin Oczna,2010,112(4/6):120-123.

[3] 賀濤,武麗娜,陳彬,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致 Terson綜合征的發(fā)生率及其相關(guān)因素分析[J].中華眼科雜志,2011.

[4] 王偉.玻璃體切割術(shù)治療 Terson 綜合征并發(fā)玻璃體出血[J].眼科新進(jìn)展,2003,23(3):186.

[5] 劉三梅,鐘捷,黎靜.玻璃體切割術(shù)治療 Terson 綜合征[J].國際眼科雜志,2007,7(1):204-205.

Terson syndrome with aneurismal subarachnoid hemorrhage in 3 cases

ZHIYa-wei,GENGYan,ZHENGMiao,WANGZhi,ZHOUFan

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072)

Vitreous haemorrhage associated with subarachnoid hemorrhage is known as Tersong syndrome.It occurs mostly due to ruptured intraeranial aneurism,or after serious brain injury.This paper report 3 cases(5 eyes)of this disease,treated by vitrectomy from our department.

Aneurismal subarachnoid hemorrhage; Terson syndrome; Vitreous hemorrhage

610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)

鄭燕林,E-mail:zyl3327@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.017

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