藥物保守治療與后顱窩減壓手術(shù)治療原發(fā)性腦干損傷的療效對(duì)比

李 舜，馮 凌，唐文國(guó)，唐曉平，彭 華，段軍偉，段 ，楊彬彬，張 濤

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000）

藥物保守治療與后顱窩減壓手術(shù)治療原發(fā)性腦干損傷的療效對(duì)比

李 舜，馮 凌，唐文國(guó)，唐曉平，彭 華，段軍偉，段 ，楊彬彬，張 濤

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000）

目的 探討原發(fā)性腦干損傷的臨床特點(diǎn)并對(duì)比后顱窩減壓術(shù)與藥物保守治療的療效。方法 收集2012年3月至2015年2月醫(yī)院神經(jīng)外科住院診治的47例原發(fā)性腦干損傷患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析。47例患者分為兩組，其中手術(shù)組（采取開顱后顱窩減壓術(shù)）18例，對(duì)照組（予以藥物保守治療，未行手術(shù)）29例。結(jié)果 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）判斷傷后1年患者總體的預(yù)后狀況，10例恢復(fù)良好，6例輕度殘疾，8例重度殘疾，4例植物生存，19例死亡；手術(shù)組恢復(fù)良好7例、死亡4例，對(duì)照組恢復(fù)良好3例、死亡15例，與對(duì)照組相比，手術(shù)組患者恢復(fù)良好的比例較高（P＝0.030），死亡率較低（2＝4.014，P＝0.047）。結(jié)論 原發(fā)性腦干損傷患者病情危重，并發(fā)癥較多，死亡率極高，及時(shí)采取后顱窩減壓術(shù)治療、阻止腦干功能進(jìn)行性惡化，較單純藥物保守治療對(duì)于提高患者生存率及改善預(yù)后具有更重要的積極意義。

原發(fā)性腦干損傷；藥物保守治療；后顱窩減壓術(shù)；臨床特點(diǎn)；療效

原發(fā)性腦干損傷（primary brain stem injury，PBSI）是重型顱腦損傷的一種，是外力作用下導(dǎo)致的中腦、橋腦及延髓的損傷，占顱腦損傷的2%～5%，往往病情危重、死亡率高、預(yù)后極差，臨床常常表現(xiàn)為嚴(yán)重的意識(shí)障礙、中樞性高熱及呼吸功能障礙等癥狀，且多數(shù)患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床較易漏診，為神經(jīng)創(chuàng)傷治療中的棘手難題之一[1－2]。因此，盡早明確診斷，采取積極有效的治療措施對(duì)于提高患者生存率及改善預(yù)后極為重要。既往診治方案中，往往予以脫水降顱壓、激素、抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物保守治療，隨著對(duì)原發(fā)性腦干損傷研究的進(jìn)一步深入，后顱窩減壓術(shù)在救治方案中逐漸受到重視。本研究中回顧性分析了47例原發(fā)性腦干損傷患者的臨床資料，旨在探討藥物保守治療與手術(shù)治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的頭部外傷史；傷后發(fā)生原發(fā)性昏迷，呈持續(xù)狀態(tài)；可有瞳孔變化、肌力改變、肌張力增高或下降、錐體束征陽性，以及中樞性高熱、呼吸功能障礙、心率及血壓異常等臨床表現(xiàn)；CT或MRI等影像學(xué)檢查可見腦干的挫裂傷、出血、水腫，以及環(huán)池、四疊體池、橋池及四腦室等受壓變形或積血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷后24 h內(nèi)收入醫(yī)院；符合原發(fā)性腦干損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器的功能障礙；入院前未行開顱手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：彌漫性腦腫脹；顱內(nèi)巨大血腫及廣泛性腦挫裂傷的急性腦水腫等導(dǎo)致的腦疝形成造成的繼發(fā)性腦干損傷。

基本情況：共搜集我院2012年3月至2015年2月住院診治的原發(fā)性腦干損傷患者47例，其中男30例，女17例；年齡13～70歲，平均33.5歲；車禍傷27例，鈍物擊打傷6例，高處墜落傷9例，跌倒摔傷5例；伴有復(fù)合傷14例，包括伴四肢及脊柱骨折10例，伴胸腹臟器損傷7例，全身多處復(fù)合傷4例。

臨床表現(xiàn)：47例患者傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）8～12分17例，5～7分23例，3～4分7例；雙瞳散大6例，雙瞳不等大7例，針尖樣瞳孔5例，瞳孔時(shí)大時(shí)小12例，瞳孔無變化17例；中樞性高熱15例，呼吸功能障礙17例；血壓不穩(wěn)定5例；出現(xiàn)病理征陽性21例，錐體束征陽性32例；出現(xiàn)去腦強(qiáng)直8例。

影像學(xué)檢查：入院時(shí)所有患者均行頭顱CT檢查，結(jié)果提示腦干局部點(diǎn)片狀高、低密度影，挫裂傷或小血腫形成，部分患者合并顱內(nèi)其他部位的腦挫裂傷及血腫形成，環(huán)池顯影不清或消失，四腦室受壓變形或消失、急性腦積水。5例患者行頭顱MRI檢查，結(jié)果3例表現(xiàn)為腦干挫裂傷，2例表現(xiàn)為腦干點(diǎn)片狀出血伴水腫。

病例分組：根據(jù)隨機(jī)化分組原則將入選的47例患者分為兩組，其中手術(shù)組18例，采取開顱后顱窩減壓術(shù)；對(duì)照組29例，予以藥物等綜合方案保守治療，未行手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期治療

手術(shù)組患者行手術(shù)治療。據(jù)患者手術(shù)指征急診行開顱后顱窩減壓術(shù)，部分患者同時(shí)行開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，積極手術(shù)處理危及生命的全身復(fù)合傷。開顱后顱窩減壓術(shù)方法，患者全身麻醉后取枕部后正中作一直切口，切口上緣自枕外粗隆上3 cm，下緣到頸4椎體棘突，切開皮膚、肌肉層，于枕骨上鉆孔后咬除部分枕骨，形成約4 cm×5 cm大小的骨窗（骨窗需咬除至枕骨大孔后緣），同時(shí)咬除寰椎后弓，打開硬腦膜及硬脊膜，懸吊硬膜，徹底止血后，用尖刀片或針頭切開蛛網(wǎng)膜，引流血性腦脊液后，再次妥善止血，于硬膜下安置血漿引流管1根，逐層縫合肌層及頭皮各層，無菌紗布覆蓋傷口，引流管外接引流袋，持續(xù)引流48～72 h后拔除引流管。

對(duì)照組患者不行手術(shù)，僅予藥物治療等綜合治療方案。入院即監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者意識(shí)及瞳孔變化，糾正低氧血癥，早期行亞低溫治療，伴有呼吸功能障礙者及時(shí)行氣管切開術(shù)并行呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，部分患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化；予以綜合方案治療，即吸氧，控制血壓，脫水降顱壓，激素[注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV＜比利時(shí)＞，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080284，規(guī)格為雙室瓶裝，40 mg＜以甲潑尼龍計(jì)＞），30 mg／kg，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢，再調(diào)整劑量為5.4 mg／（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，次日起40 mg／6 h微泵泵入，持續(xù)3 d后停用]，促醒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046213，規(guī)格為每支2 mL∶20 mg），每日40～80 mg靜脈滴注，2～3周后改為每日20～40 mg維持，持續(xù)6周；奧拉西坦注射液（廣東世信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050860，規(guī)格為每支5 mL∶1.0 g）4 g，每日1次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～250 mL中靜脈滴注，連用2～3周]，維持水鹽平衡，抗感染，預(yù)防并發(fā)癥、早期鼻飼胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理等。

1.2.2 恢復(fù)期治療

待兩組患者病情改善、生命體征平穩(wěn)后，可早期行針灸、理療及高壓氧治療，適當(dāng)進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用國(guó)際通用的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）判斷傷后1年患者的預(yù)后狀況，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)法及Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及轉(zhuǎn)歸

傷后1年，47例患者中，10例恢復(fù)良好，6例輕度殘疾，8例重度殘疾，4例植物生存，19例死亡；死亡病例多出現(xiàn)在傷后3周以內(nèi)，共14例，主要死因?yàn)橹袠行院粑?、循環(huán)的衰竭。手術(shù)組患者恢復(fù)良好7例，死亡4例；對(duì)照組患者恢復(fù)良好3例，死亡15例。與對(duì)照組比較，手術(shù)組患者恢復(fù)良好的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)法，P＝0.030），死亡率較低（Pearson卡方檢驗(yàn)，χ2＝4.014，P＝0.047）。詳見表2。

2.2 不良反應(yīng)

在治療及隨訪期內(nèi)，47例患者中無患者因使用激素導(dǎo)致的消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；使用促醒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物期間有3例患者出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，停藥及對(duì)癥治療后緩解。

表2 兩組患者GOS評(píng)分比較[例（%）]

3 討論

腦干是大腦和軀體神經(jīng)聯(lián)系的中樞，富集大量神經(jīng)纖維核團(tuán)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，包括中腦、橋腦及延髓3個(gè)部分，對(duì)于維持和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各項(xiàng)功能活動(dòng)具有重要的作用；其在顱腔中位置較深在，受傷機(jī)會(huì)較小，但一旦受損，后果極其嚴(yán)重，往往危及生命[3]。腦干損傷包括原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性腦干損傷兩類，前者是外部暴力直接作用于頭部的結(jié)果，后者是由其他類型顱腦損傷導(dǎo)致的繼發(fā)損傷，如腦水腫、彌漫性腦組織腫脹、腦疝形成等導(dǎo)致腦干受壓；原發(fā)性腦干損傷在重型顱腦損傷中所占比例不高，為10%～20%，但因其病情極其危重，且復(fù)雜多變，致殘率及死亡率均極高，預(yù)后極差[4－5]。

原發(fā)性腦干損傷的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與腦干特定的解剖位置關(guān)系密切。腦干位置深在，暴力作用不易直接傷及，但在外力作用下，腦組織（包括腦干）在顱腔內(nèi)加速或減速運(yùn)動(dòng)、移位，可與斜坡及天幕緣相碰撞，導(dǎo)致腦干擦傷、牽拉及旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致腦干的病理學(xué)改變，包括腦干挫裂傷、血腫形成、軸突損傷斷裂和組織水腫；部分患者也可由四腦室內(nèi)的腦脊液直接沖擊前方腦干造成損傷[6－7]。臨床表現(xiàn)上，該類患者病情危重，常伴復(fù)合傷，可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙，去大腦強(qiáng)直，角膜反射消失，生命體征不穩(wěn)定，如呼吸功能障礙、心率及心臟節(jié)律的變化，后期常伴發(fā)全身其他系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。本研究中所有患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙，部分患者傷后原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)。該病的診斷需結(jié)合外傷史、癥狀、體征，以及頭顱CT或MRI綜合判斷。患者初期頭顱CT可無異常改變，可借助MRI檢查明確，但新入院時(shí)病情往往危重而難以進(jìn)行MRI檢查，故易造成漏診[8－9]。

對(duì)原發(fā)性腦干損傷患者的治療，維持腦干功能、阻止腦干損傷的進(jìn)行性惡化是關(guān)鍵。綜合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我院既往診治經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，可從如下幾方面著手以提高原發(fā)性腦干損傷患者的療效：1）入院時(shí)立即行心電監(jiān)測(cè)，有條件者行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征及意識(shí)、瞳孔的變化；保持呼吸道通暢，病情需要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)予以機(jī)械通氣；如有全身其他系統(tǒng)復(fù)合傷而危及生命時(shí)需一并處理[10]。2）積極處理合并的顱內(nèi)血腫，有手術(shù)指征者急診行開顱血腫清除術(shù)及（或）去骨瓣減壓術(shù)，控制腦水腫，以防止繼發(fā)性腦干損傷。3）有手術(shù)指征者可積極行后顱窩減壓手術(shù)，該手術(shù)可減輕腦干周圍組織的占位效應(yīng)及腦干自身腫脹帶來的壓力，從而有效改善預(yù)后、降低死亡率。本研究中18例行開顱后顱窩減壓術(shù)的患者，恢復(fù)良好7例，死亡4例；與對(duì)照組相比，手術(shù)組患者恢復(fù)良好者比例較高，死亡率較低。4）藥物治療，可予20%甘露醇脫水降顱壓，減輕腦水腫；同時(shí)，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促醒藥物改善腦功能，以促進(jìn)患者意識(shí)水平及神經(jīng)功能的恢復(fù)；病程早期可適量予糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。有研究指出，早期給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍等皮質(zhì)激素有利于提高原發(fā)性腦干損傷患者的生存率，有效改善其預(yù)后[11－12]，但應(yīng)早期、適量、短期應(yīng)用激素，避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。5）可盡早行亞低溫治療，以改善中樞性高熱，降低氧耗，緩解腦水腫，阻止腦干的繼發(fā)性損傷進(jìn)一步加重[13]。6）早期高壓氧治療，有利于增加腦組織氧彌散，改善腦組織尤其是腦干的供血、供氧，促進(jìn)患者意識(shí)的恢復(fù)；同時(shí)，高壓氧還可促進(jìn)腦血管收縮，降低血管通透性，從而減輕腦水腫[14]。7）及時(shí)處理各種并發(fā)癥并加強(qiáng)護(hù)理，原發(fā)性腦干損傷患者昏迷時(shí)間往往較長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生，維持水電解質(zhì)平衡[15]。

綜上所述，原發(fā)性腦干損傷患者病情危重，死亡率高，預(yù)后極差，搶救的關(guān)鍵在于維持生命體征的穩(wěn)定，防止受損腦干的功能進(jìn)行性惡化，有手術(shù)指征者積極采取開顱后顱窩減壓術(shù)，早期合理使用激素、脫水藥物，以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒藥物，予亞低溫、高壓氧等綜合治療措施，從而有效提高患者的生存率，改善預(yù)后。

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Comparative Analysis on the Efficacies Between Conservative Treatment Medicine and Posterior Fossa Decompression Surgery in Patients with Primary Brain Stem Injury

Li Shun,Feng Ling,Tang Wenguo,Tang Xiaoping,Peng Hua,Duan Junwei,Duan Jie,Yang Binbin,Zhang Tao
(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To investigate the clinical features and comparative analysis of efficacies between posterior fossa decompressionand conservative medicine in the treatment of primary brain stem injury.Methods The clinical data of 47 patients with primary brain stem injury from March 2012 to February 2015 in the hospital were collected and retrospectively analyzed.47 patients were divided into two groups.Among them,18 patients were the surgery group,who were treated by posterior fossa decompression;29 cases were the control group,who were treated with drugs and other comprehensive treatment without surgery performance).Results The GOS score was used to determine the overall prognosis of the patients at 1 year after injury.Of 47 patients,10 cases recovered well,6 cases were with moderate disability,8 cases were with severe disabilities,4 cases were in vegetative state,and 19 cases died.In the surgery group, 7 cases recovered well,4 cases died;in the control group,3 cases recovered well,15 cases died.Compared with the control group,the mortality rate was lower(χ2＝4.014,P＝0.047)and the proportion of those who recovered well was higher in the surgery group(P＝0.030).Conclusion Patients with primary brain stem injury are in critical condition with more complications and higher mortality rate.Timely performance of posterior fossa decompression treatment to prevent progressive deterioration of brain stem function has positive significance on the survival rate and prognosis.

primary brain stem injury;conservative medication treatment;posterior fossa decompression;clinical features;efficacy

R969.4；R453；R651.1＋1

A

1006－4931(2016)21－0092－04

李舜（1982－），碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X外傷及膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)與臨床，（電子信箱）adai_215＠163.com；馮凌（1970－），副教授，研究方向?yàn)橹匦惋B腦損傷的基礎(chǔ)與臨床，本文通訊作者，（電子信箱）morelee＠163.com。

2016－06－11；

2016－07－16)

四川省南充市科技局項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào):14A0040。