精細(xì)化管理在預(yù)防職業(yè)暴露中的運(yùn)用

劉娜，劉燕

1.威海市立醫(yī)院南院區(qū)感染管理科，山東威海264200；2.棗莊市立醫(yī)院麻醉科，山東棗莊277000

精細(xì)化管理在預(yù)防職業(yè)暴露中的運(yùn)用

劉娜1，劉燕2

1.威海市立醫(yī)院南院區(qū)感染管理科，山東威海264200；2.棗莊市立醫(yī)院麻醉科，山東棗莊277000

目的探討精細(xì)化管理在醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露中的應(yīng)用，減少醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露。方法自2015年1月執(zhí)行精細(xì)化管理，對(duì)2015年前后該院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果執(zhí)行前監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)共2326人，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露87例，發(fā)生率3.7%；執(zhí)行后監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)共2412人，職業(yè)暴露51例，發(fā)生率2.1%，執(zhí)行后較執(zhí)行前發(fā)生率明顯下降(P<0.01)。結(jié)論建立職業(yè)暴露精細(xì)化管理，能最大限度地減少職業(yè)暴露，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

精細(xì)化管理；職業(yè)暴露；職業(yè)安全

職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類(lèi)職業(yè)暴露。而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，發(fā)生最多的是感染性職業(yè)暴露，主要是由于黏膜或者破損皮膚直接接觸到了感染性或者傳染性的病原體，從而導(dǎo)致職業(yè)暴露，發(fā)生不必要的感染。在社會(huì)開(kāi)放性、人員流動(dòng)性日益增加的情況下，艾滋病、乙肝、丙肝等血液傳播傳染病日益增多，職業(yè)暴露的幾率明顯增加。職業(yè)暴露后，醫(yī)護(hù)人員的精神上承受了巨大壓力，身體上由于反復(fù)檢查、注射、服藥等，也遭受到較大的痛苦。醫(yī)院由于職業(yè)暴露增加而導(dǎo)致支出過(guò)多。職業(yè)暴露中，針刺傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病最危險(xiǎn)的傳播途徑之一，因此，針刺傷嚴(yán)重威脅護(hù)士職業(yè)安全[1]。我們通過(guò)對(duì)職業(yè)暴露的原因進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行系統(tǒng)化、全方位的分析，了解針刺傷的高危環(huán)節(jié)，制訂對(duì)策，并建立職業(yè)暴露精細(xì)化管理，在精細(xì)化協(xié)作、培訓(xùn)、防護(hù)、層級(jí)和提供精細(xì)化暴露應(yīng)對(duì)措施管理等方面，做好細(xì)致的應(yīng)對(duì)措施，從而進(jìn)一步減少職業(yè)暴露，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2014年1月—2016年1月在該院的醫(yī)務(wù)人員。其中有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技后勤人員。其中精細(xì)化管理執(zhí)行前2326人，醫(yī)生950人，護(hù)士1025人，醫(yī)技后勤人員351人，執(zhí)行后2412人，醫(yī)生968人，護(hù)士1045人，醫(yī)技后勤人員399人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法采用前瞻性調(diào)查方法，在建立職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)基礎(chǔ)上，自2015年1月開(kāi)始執(zhí)行精細(xì)化管理，并跟蹤記錄管理執(zhí)行情況，分析執(zhí)行前后醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況，并將結(jié)果進(jìn)行研究。

1.2.2 精細(xì)化管理方法①成立三級(jí)質(zhì)控及多部門(mén)協(xié)作機(jī)制。在醫(yī)院，由感染管理委員會(huì)、感染管理科、科室感控小組組成三級(jí)質(zhì)控架構(gòu)，分別負(fù)責(zé)職業(yè)暴露總體指導(dǎo)、制度執(zhí)行管理督導(dǎo)、具體落實(shí)。成立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，由感染管理、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科具體聯(lián)合進(jìn)行，各自督查管理范圍內(nèi)職業(yè)暴露的情況，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)組織召開(kāi)由三部門(mén)及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人參加的會(huì)議，探討問(wèn)題來(lái)源，落實(shí)針對(duì)措施，并將結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，最后發(fā)布到網(wǎng)上，供大家學(xué)習(xí)。

②建立精細(xì)化培訓(xùn)制度。利用工余時(shí)間，感染管理科到科室進(jìn)行精細(xì)化培訓(xùn)。培訓(xùn)方式是選一個(gè)基本醫(yī)療、護(hù)理操作，由醫(yī)生、護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行，其余醫(yī)護(hù)人員觀摩完畢，提出每一個(gè)容易發(fā)生職業(yè)暴露的細(xì)節(jié)及防控措施。

③制定精細(xì)化職業(yè)安全防護(hù)制度。在科室提出職業(yè)暴露的細(xì)節(jié)及防控措施基礎(chǔ)上，感染管理科召集護(hù)理、醫(yī)療專(zhuān)家，統(tǒng)一討論，在相關(guān)法律法規(guī)制度基礎(chǔ)上，編制成針對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的《精細(xì)化預(yù)防職業(yè)暴露手冊(cè)》。操作規(guī)程與職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)因素直接對(duì)等聯(lián)系，并配以圖譜，提出針對(duì)解決措施，以圖文并茂的形式一目了然，使得醫(yī)務(wù)人員便于掌握。起到警示作用，便于臨床醫(yī)護(hù)人員了解，并要求全員掌握。

④建立精細(xì)化層級(jí)管理。建立了層級(jí)管理評(píng)分體系，并普及到各個(gè)科室，根據(jù)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、正式醫(yī)護(hù)人員年資的不同，結(jié)合不同科室職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)情況，給予不同的評(píng)分。按照評(píng)分把醫(yī)務(wù)人員分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)。按照不同的層級(jí)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室給予不同密度、強(qiáng)度的培訓(xùn)、考核和管理。各個(gè)醫(yī)護(hù)人員了解到了自己評(píng)分的不同，在治療、護(hù)理的各種操作中，更加精細(xì)、謹(jǐn)慎、慎獨(dú)，更加注意在操作中風(fēng)險(xiǎn)的防范，從而有效地改進(jìn)了原有的操作思維定式，采取新的、規(guī)范的、正確的操作方法。

⑤提供精細(xì)化暴露應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行防護(hù)，醫(yī)院成立由消化、感染性疾病、皮膚性病等專(zhuān)家組成的治療規(guī)范指導(dǎo)委員會(huì)，形成對(duì)不同職業(yè)暴露的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療規(guī)范，并發(fā)布到網(wǎng)上，供醫(yī)生參考治療，并根據(jù)新的規(guī)范及時(shí)修訂。實(shí)行人性化管理，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解他們緊張不安的情緒，并且引導(dǎo)他們?cè)谡_流程的指引下，第一時(shí)間處置，減少感染的機(jī)會(huì)。有的醫(yī)護(hù)人員由于怕麻煩，或者出于對(duì)科室的不良影響的考慮，不會(huì)上報(bào)。我們了解了醫(yī)護(hù)人員的這種心理，在各種場(chǎng)合鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)上報(bào)，有利于及時(shí)做好職業(yè)暴露的管控和預(yù)防，保護(hù)好醫(yī)護(hù)人員身心健康。

2 結(jié)果

①執(zhí)行前監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)共2326人，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露87例，發(fā)生率3.7%；執(zhí)行后監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)共2412人，職業(yè)暴露51例，發(fā)生率2.1%，執(zhí)行后較執(zhí)行前發(fā)生率明顯下降(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況

②執(zhí)行前監(jiān)測(cè)到，拔針環(huán)節(jié)共38例，構(gòu)成比43.68%；放置針頭不當(dāng)共26例，構(gòu)成比29.89%；處置醫(yī)療廢物共8例，構(gòu)成比9.2%；血液噴濺共8例，構(gòu)成比29.20%；術(shù)中傳遞器械7例，構(gòu)成比8.05%。執(zhí)行后前兩項(xiàng)操作環(huán)節(jié)職業(yè)暴露發(fā)生均有不同程度降低，其中拔針環(huán)節(jié)下降最明顯，由原來(lái)的43.68%下降至39.22%(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成比

3 討論

3.1 職業(yè)暴露的危害

職業(yè)暴露對(duì)醫(yī)護(hù)人員損傷極大，造成職業(yè)暴露者身體、心理的極大壓力。有的傳染病患者會(huì)感覺(jué)低人一等，回避參加社交活動(dòng)，恐怕傳染家人和朋友，從而主動(dòng)封閉自己，造成性格改變。而一旦發(fā)生暴露，以乙肝為例：由于HBV傳染力強(qiáng)，目前很多國(guó)家已達(dá)成共識(shí)，限制患有HBV的醫(yī)務(wù)人員為患者從事有創(chuàng)性操作[2]。而職業(yè)暴露感染者多需要終生治療，給社會(huì)、醫(yī)院和職工造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有的醫(yī)護(hù)人員由于治療不及時(shí)，造成工作能力喪失，給個(gè)人、家庭造成極大的痛苦。

3.2 成立三級(jí)質(zhì)控及多部門(mén)協(xié)作機(jī)制的益處

若要控制感染的發(fā)生率，首先應(yīng)增強(qiáng)其相關(guān)知識(shí)的掌握及感染意識(shí)，而管理在此方面的影響較為重要[3]。職能部門(mén)還應(yīng)建立良好的監(jiān)控機(jī)制，深入科室，加強(qiáng)督查，把職業(yè)暴露控制在萌芽狀態(tài)；同時(shí)具有應(yīng)對(duì)突發(fā)職業(yè)暴露的處理能力[4]。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視下，建立成立三級(jí)質(zhì)控及多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，有利于橫向、縱向形成聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)的管理責(zé)任分解、細(xì)化，改變過(guò)去醫(yī)院感染管理科單打獨(dú)斗的場(chǎng)面，形成多部門(mén)共同重視的局面，為高效聯(lián)合、反饋及時(shí)地做好職業(yè)防護(hù)、處理職業(yè)暴露，奠定了良好的行政管控局面。

3.3 建立精細(xì)化培訓(xùn)制度的優(yōu)點(diǎn)

在精細(xì)化培訓(xùn)制度執(zhí)行的過(guò)程中，同時(shí)也是到臨床一線發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程。從而為掌握第一手資料，構(gòu)筑好預(yù)防職業(yè)暴露的第一道防線，打下了堅(jiān)固的基礎(chǔ)。也讓臨床了解了我們的做好職業(yè)暴露預(yù)防的信心，從而更好地配合各個(gè)職能科室的工作。

①在操作時(shí)戴手套可減少接觸的血量，大大減少血源性疾病傳播的危險(xiǎn)[5]。在進(jìn)行操作時(shí)要謹(jǐn)慎，尤其是臨床上，護(hù)士拔針的時(shí)候，由于忙碌，往往需要患方幫助按壓，此時(shí)要提前與患者做好交流，使患者配合，拔針的手迅速遠(yuǎn)離患者和自己的身體，針頭向外，不得回插進(jìn)針帽或輸液瓶口，防止針刺傷。

②嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置醫(yī)療廢棄物，使用后的采血針頭立即放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。一次性醫(yī)療垃圾使用專(zhuān)用醫(yī)療垃圾袋盛放，及時(shí)處理醫(yī)療廢棄物，醫(yī)療垃圾存放不得超過(guò)2 d。處理污物時(shí)，嚴(yán)禁用手直接抓取污物，以免被銳器刺傷。禁止用手直接接觸被血液及體液污染的針頭[6]。銳器盒根據(jù)需要按照便捷操作的原則放置，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理醫(yī)療廢物，減少在運(yùn)遞過(guò)程中不必要損傷。

③優(yōu)化工作環(huán)境，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。職業(yè)暴露發(fā)生的主要原因是工作環(huán)境凌亂，在工作繁忙或搶救患者時(shí)要注意忙而不亂，相互配合協(xié)調(diào)。并采取有效的銳器管理措施，創(chuàng)造一個(gè)安全健康的工作環(huán)境[7]。管理者要合理規(guī)劃，及時(shí)督導(dǎo)，保證光線充足，操作空間寬敞。防護(hù)用品齊全有效，及時(shí)補(bǔ)充，做好物資保障工作。優(yōu)化操作環(huán)境，改善操作流程，使操作者可以更小限度面臨職業(yè)暴露。

④做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。主張?jiān)诓幻鞔_患者是否有傳染性時(shí)以傳染病患者對(duì)待。其目的是最大限度地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的雙向安全。發(fā)生職業(yè)暴露之后采取正確處理措施，有助于防止職業(yè)暴露的進(jìn)一步損害[8]。做好職業(yè)防護(hù)是最經(jīng)濟(jì)、最有效降低職業(yè)暴露的措施，有的科室處于成本考慮，有的醫(yī)護(hù)人員將職業(yè)防護(hù)視為累贅，麻痹大意，不采取職業(yè)防護(hù)，這樣導(dǎo)致發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)大大加強(qiáng)，處理職業(yè)暴露的成本也增加。我們從各級(jí)培訓(xùn)各個(gè)層面加強(qiáng)培訓(xùn)，并用各種查房、檢查機(jī)會(huì)加強(qiáng)督導(dǎo)，反復(fù)講解做好職業(yè)防護(hù)的重要性和必要性，并舉出身邊和其他由于職業(yè)防護(hù)不合適導(dǎo)致感染的實(shí)例，讓醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員警醒，從而在思想上重視，意識(shí)上轉(zhuǎn)變，行為上改變，并自覺(jué)執(zhí)行，及監(jiān)督他人自覺(jué)做好防護(hù)。

⑤做好手衛(wèi)生。按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，做好手衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染的最經(jīng)濟(jì)、最有效、最可行的方法，可以降低30%～40%的院內(nèi)感染。手衛(wèi)生的五個(gè)重要時(shí)刻是:第一，接觸患者前；第二，進(jìn)行無(wú)菌操作前；第三，體液暴露后；第四，接觸患者后；第五，接觸患者周?chē)h(huán)境后，在五個(gè)時(shí)刻，都做好手衛(wèi)生，極大減少了暴露源停留的機(jī)會(huì)，并可以減少手部的細(xì)菌、病毒，有效降低職業(yè)暴露。

3.4 制定了精細(xì)化職業(yè)安全防護(hù)制度

形成手冊(cè)，并將其按照層級(jí)推廣到各個(gè)醫(yī)務(wù)人員，有力地起到了對(duì)各個(gè)操作的細(xì)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)的警示作用。并具體提出了解決方法，讓各位醫(yī)護(hù)人員，依照規(guī)范進(jìn)行操作，可大幅度減低職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.5 提供精細(xì)化職業(yè)暴露應(yīng)對(duì)措施

該措施可根據(jù)最新的治療規(guī)范、指南進(jìn)行定期修改，完善更新內(nèi)容，從而使規(guī)范更具有與時(shí)俱進(jìn)的可操作性。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家按照規(guī)范的細(xì)化、落實(shí)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，改變了過(guò)去各醫(yī)生治療方案不統(tǒng)一、發(fā)生職業(yè)暴露后不知該如何處理的尷尬局面。醫(yī)務(wù)人員可以第一時(shí)間按流程操作，及時(shí)高效地上報(bào)，有利于減少漏報(bào)的現(xiàn)象。

[1]金美娟，喬美珍，吳琛，等.規(guī)范化管理模式在護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，19（27）：1750-1752.

[2]王春云，李濤，趙海峰．手術(shù)室護(hù)士乙型肝炎病毒感染的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(2)：233．

[3]kannagala P，Bradley C，HoffmanP，etal．Guidelinesfortransoesoph,ceaechocardicphie probe cleanins and disinfection from the British Society of Echocardiography[J].EurJEch(wardiogr，2011，12(10)：17-23．

[4]陳燕達(dá).艾滋病在護(hù)理人員職業(yè)暴露中的控制策略分析[J]中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（6）：57.

[5]韓海英，劉國(guó)英．醫(yī)院衛(wèi)生員、護(hù)理員刺傷狀況的調(diào)查分析與預(yù)防對(duì)策．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，9(25)：707-709．

[6]馮衛(wèi)，邱淑華.采血護(hù)士職業(yè)暴露的原因分析及防護(hù)對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（13）：1177-1178.

[7]黃敏，王鳳.基層醫(yī)務(wù)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的原因分析和應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010（S1）：39-40.

[8]陸愛(ài)玲，秦志強(qiáng).醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，19（28）：1740-1741.

Application of Refined Management in Predicting the Occupational Exposure

LIU Na1,LIU Yan2
1.Department of Infection Management,South District of Weihai Municipal Hospital,Weihai,Shandong Province,264200 China；2.Department of Anesthesiology,Zaozhuang Municipal Hospital,Zaozhuang,Shandong Province,277000 China

Objective Objective To study the application of refined management in predicting the occupational exposure and reduce the occurrence of occupational exposure of medical staff.Methods The refined management had been implemented since January 2015,and the occupational exposure of medical staff before and after 2015 were counted and analyzed.Results There were 2326 cases of monitoring medical staff before implementation,and there were 87 cases with occupational exposure,and the incidence rate was 3.7%,and there were 2412 cases of monitoring medical staff after implementation,and 51 cases with occupational exposure,and the incidence rate was 2.1%,and the incidence rate obviously decreased compared with that before the implementation,P<0.01.Conclusion The refined management of occupational exposure can reduce the occupational exposure to a large extent and ensure the occupational safety of medical staff.

Refined management;Occupational exposure;Occupational safety

R47

A

1672-5654（2016）11（c）-0120-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.120

2016-08-26）

劉娜（1974.9-），女，山東招遠(yuǎn)人，本科，副主任護(hù)師，主要從事內(nèi)科護(hù)理及感染管理。