無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥效果的Mata分析

劉丹，陳嘉

1.吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林吉林132001；2.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，吉林延吉133000

無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥效果的Mata分析

劉丹1，2，陳嘉3

1.吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林吉林132001；2.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，吉林延吉133000

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的應(yīng)用效果。方法按PICO原則對(duì)ICU老年昏迷患者臨床表現(xiàn)提出問(wèn)題，檢索了多個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)上關(guān)于無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入7篇RCT，共439例患者。結(jié)論無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理于ICU老年昏迷患者,其眼部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,減少了ICU老年昏迷患者入院期間的眼部并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)療資源。

無(wú)菌性聚乙烯薄膜；ICU老人昏迷患者；眼部護(hù)理；應(yīng)用效果分析

ICU的危重患者常因昏迷、鎮(zhèn)靜或肌松藥的使用及原發(fā)疾病等因素，失去了正常的機(jī)械性眼瞼防御性閉合功能[1]，導(dǎo)致眼部保護(hù)機(jī)制受損，有多種潛在眼部并發(fā)癥發(fā)生的可能。2002年澳大利亞循證護(hù)理中心-JBI的一項(xiàng)系統(tǒng)[2]評(píng)價(jià)顯示危重患者出現(xiàn)眼部并發(fā)癥程度輕重不一，尤其是角膜損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，有三個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論,重癥昏迷患者角膜上皮脫落的發(fā)生率達(dá)3.33%～22%，更有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑超過(guò)48 h的患者甚至高達(dá)60%,而且機(jī)械通氣患者由于持續(xù)正壓通氣可引起球結(jié)膜水腫進(jìn)而發(fā)生眼瞼閉合不全[3]。因此JBI眼部護(hù)理的最佳實(shí)踐信息報(bào)告建議將眼部護(hù)理作為ICU患者護(hù)理的一部分[4]，在最初的2～7 d尤為重要。該研究采用Meta分析方法，收集國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的應(yīng)用效果.

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①成年患者(年齡＞60歲）；②Glasgow Coma Scale評(píng)分表＜8分的昏迷患者；③無(wú)角膜上皮脫落。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除眼瞼病變和缺損；②排除眼部或面部損傷及既往有角膜疾病或手術(shù)史的患者[5]；③排除對(duì)抗生素過(guò)敏者。

1.3 干預(yù)措施

①使用無(wú)菌性聚乙烯薄膜眼部護(hù)理干預(yù)組:被選入ICU老年昏迷患者用無(wú)菌生理鹽水清潔患者眼瞼,然后再用無(wú)菌性聚乙烯薄膜敷貼，每日更換2次(10 am、10 pm各1次),更換前先用0.9%無(wú)菌生理鹽水做結(jié)膜囊沖洗,貼敷期間無(wú)菌性聚乙烯薄膜若被污染或破損則及時(shí)更換，每4～6小時(shí)觀察1次眼部情況,可根據(jù)患者病情來(lái)調(diào)整,并做好各項(xiàng)記錄；②常規(guī)眼部護(hù)理組:按病房常規(guī)護(hù)理采取常規(guī)眼部清潔后每4小時(shí)滴注人工淚液、抗生素眼膏并用無(wú)菌紗布覆蓋眼球,每4～6小時(shí)做好病情觀察、記錄,要如實(shí)記錄研究期間患者眼部是否有其他處理措施。

表1 納入研究的基本情況

1.4 結(jié)局指標(biāo)

①Glasgow Coma Scale評(píng)分表;②采用角膜熒光染色、裂隙燈檢查以了解角膜情況；③對(duì)兩組患者分別進(jìn)行護(hù)理后，觀察兩組ICU老年昏迷患者的眼部并發(fā)癥的發(fā)病例數(shù)用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

1.5 檢索策略

該研究檢索了公開(kāi)發(fā)表的英文和中文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以英文關(guān)鍵詞“aseptic polyethylene film;ICU elderly coma patients;Eye care.The analysis of application effect”檢索PubMed、Cochrane圖書(shū)館、EMbase、EBSCO host、SpringerLINK Online Journals。以中文關(guān)鍵詞“無(wú)菌性聚乙烯薄膜；ICU老年昏迷患者；眼部護(hù)理；應(yīng)用效果分析”,檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），其中外文檢索時(shí)間為2004年1月—2015年6月。

1.6 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

創(chuàng)設(shè)是生成的基礎(chǔ)，生成的結(jié)果和課堂創(chuàng)設(shè)密切相關(guān)。在英語(yǔ)詞匯課堂中，創(chuàng)設(shè)包含兩方面的含義，首先是課堂預(yù)設(shè)，即計(jì)劃性，它包括教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)方法和模式的制定等活動(dòng)。其次，這些活動(dòng)不同于傳統(tǒng)意義上教師對(duì)課堂模式化和固定性的預(yù)設(shè)，而要具有一定的創(chuàng)造性，即教學(xué)設(shè)計(jì)要考慮學(xué)生主動(dòng)參與性、師生的互動(dòng)性、課堂的生態(tài)性等。以創(chuàng)設(shè)為基礎(chǔ)，英語(yǔ)詞匯課堂的動(dòng)態(tài)生成過(guò)程避免了盲目性，具有科學(xué)性、計(jì)劃性和系統(tǒng)性。

由兩名學(xué)員獨(dú)立進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、抽樣和分組的方法、研究對(duì)象的基本資料、研究場(chǎng)所、干預(yù)方法和時(shí)間、研究對(duì)象流失情況及原因、結(jié)局指標(biāo)中均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和百分比等。最終由兩人討論達(dá)成一致后形成正式的文獻(xiàn)信息提取表。納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[6]。內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②隱蔽分組；③對(duì)患者和醫(yī)生實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)施盲法；⑤不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥其他的偏倚。

1.7 資料分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，同時(shí)用I2檢驗(yàn)研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)I2值超過(guò)25%、50%、70%分別提示研究間具有低度、中度、高度異質(zhì)性。一般認(rèn)為I2≥50%提示存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，對(duì)于同質(zhì)研究采用固定效應(yīng)模型分析，反之如果多個(gè)研究間存在異質(zhì)性可使用亞組分析或meta回歸分析來(lái)探討異質(zhì)性來(lái)源，如果不能分析異質(zhì)性來(lái)源應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其合并效應(yīng)量；而對(duì)不能進(jìn)行合并分析的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。分析偏倚對(duì)某一指標(biāo)的影響時(shí)可采用敏感性分析。對(duì)分類(lèi)資料（ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥、角膜充血水腫、角膜炎、角膜潰瘍）采用RD值。所有分析均需計(jì)算其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

通過(guò)查找全文、通篇閱讀及質(zhì)量評(píng)價(jià)并且結(jié)合臨床實(shí)踐及患者個(gè)體情況，制訂護(hù)理干預(yù)措施最終納入7篇研究文獻(xiàn),其中中文4篇,英文3篇各納入研究的基本情況見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)7篇RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)估其偏倚發(fā)生的可能性。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的影響共納入3個(gè)研究，各研究間存在不存在異質(zhì)性（I2=10%，P=0.33），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組比較，無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理更有利于減少I(mǎi)CU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率［RD=0.22，95%CI（0.14，0.30），P<0.01］（圖1）。

圖1 無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理VS.常規(guī)護(hù)理對(duì)ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的影響分析

2.3.2 無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者結(jié)膜充血水腫的效果分析共有共納入2個(gè)研究，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=23%，P=0.26），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組比較，無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理更有利于減少重癥昏迷患者結(jié)膜充血水腫率［RD=0.17，95%CI（0.08，0.26），P<0.01］（圖2）。

圖2 無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理VS.常規(guī)護(hù)理對(duì)ICU老年昏迷患者結(jié)膜充血水腫的影響分析

2.3.3 無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者角膜炎的效果分析共納入2個(gè)研究，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=35%，P=0.21），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組比較，無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理更有利于減少I(mǎi)CU老年昏迷患者結(jié)膜炎發(fā)生率RD=-0.14，95%CI（-0.22，0.07），P<0.01（圖3）。

圖3 無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理VS.常規(guī)護(hù)理對(duì)ICU老年昏迷患者角膜炎的影響分析

2.3.4 無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者角膜潰瘍的效果分析共納入2個(gè)研究，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=10%，P=0.29），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組比較，無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理組比較，ICU老年昏迷患者發(fā)生結(jié)膜潰瘍率在兩組間無(wú)差異[RD=0.41，95%CI（-0.11，1.148），P=0.17]（圖4）。

圖4 無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理VS.常規(guī)護(hù)理對(duì)ICU老年昏迷患者角膜炎潰瘍的影響分析

2.3.5 無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥影響的敏感性分析根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)應(yīng)當(dāng)對(duì)ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥存在影響，因此對(duì)ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果做敏感性分析（圖5）。結(jié)果顯示：［RD=-0.20，95%CI（-0.28，-0.12），P<0.01］，結(jié)果變化不大，結(jié)果仍穩(wěn)定。

圖5 無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理vs.常規(guī)護(hù)理對(duì)ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的影響的敏感性分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

在納入的8個(gè)RCT中，僅有5個(gè)報(bào)告了隨機(jī)分組，臨床實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)只有2篇研究報(bào)告使用了分配隱藏，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量為中等。盡管臨床的行為干預(yù)很難做到患者、干預(yù)者的盲法，研究人員也應(yīng)盡量確保評(píng)價(jià)者單盲，以降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。此外，還應(yīng)當(dāng)使用正確的隨機(jī)方法和分配隱藏，詳細(xì)描述對(duì)象退出和失訪的原因，完整地報(bào)告研究結(jié)果，并通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)來(lái)控制其他偏倚，以確保研究的質(zhì)量。

3.2 該研究的局限性及啟示

由于國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU老年昏迷患者眼部應(yīng)用無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護(hù)理高質(zhì)量研究有限，所納入的研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，由于老年患者是一個(gè)較為特殊的群體,在研究的過(guò)程中因?yàn)椴∏榈淖兓鴮?dǎo)致的失訪率較高，在檢索文獻(xiàn)中僅有一篇提到失訪率，此外，由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。將無(wú)菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者,降低其眼部并發(fā)癥發(fā)生率，減少了ICU老年昏迷患者入院期間的眼部并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)療資源。建議在未來(lái)探索，無(wú)菌性聚乙烯薄膜干預(yù)時(shí)間以及操作標(biāo)準(zhǔn)。

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Mata Analysis of the Effect of Sterile Polyethylene Film on the Prevention of Ocular Complications in Elderly Coma Patients with ICU

LIU Dan1，2，CHEN Jia3
1.Department of renal medicine in Jilin Central Hospital,Jilin，Jilin Province，132001 China；2.Yanbian University School of nursing，Yanji,Jilin Province，133000 China；3.The nursing department of Affiliated Hospital of the Yanbian University，Yanji，Jilin Province，133000 China

Objective To evaluate aseptic polyethylene film in the ICU elderly coma patients with eye care in the application effect.Methods According to the PICO principle of the ICU elderly coma patients with clinical manifestations of the proposed problem.A randomized controlled trial concerning the prevention of ocular complications in ICU elderly coma patients with sterile polyethylene film to retrieve a lot of Chinese and foreign databases.Then two researchers screened the literature at the same time,and assessed the quality of the extracted data were analyzed by RevMan 5.3 software.Results A total of 7 RCT,A total of 439 patients.Conclusion Aseptic polyethylene film of nursing intervention in the treatment of ICU elderly coma patients is significantly lower than that in the control group,the ocular complication rate is significantly lower than that of the control group,To reduce the incidence of ocular complications in elderly patients with coma admitted during ICU and the quality of life is improved and saved the medical resources.

Aseptic polyethylene film;ICU elderly coma patients;Eye care;The analysis of application effect

R473

A

1672-5654（2016）11（c）-0019-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.019

2016-08-26）

劉丹（1979-），女，吉林省吉林市人，在讀碩士，主管護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理。

陳嘉（1972-），女，吉林延吉人，碩士，護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理和護(hù)理管理，E-mail：0069cj@163.com。