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    穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床研究文獻(xiàn)Meta分析*

    2016-12-19 08:44:22張賽男王煦喆歐陽(yáng)里知李鐵浪
    針灸臨床雜志 2016年10期
    關(guān)鍵詞:支氣管哮喘穴位

    張賽男,王煦喆,陳 果,歐陽(yáng)里知,向 娟,李鐵浪

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410218)

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    穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床研究文獻(xiàn)Meta分析*

    張賽男,王煦喆,陳 果,歐陽(yáng)里知,向 娟,李鐵浪△

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410218)

    目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效。方法:通過(guò)全面搜索維普、萬(wàn)方、CNKI等中文數(shù)據(jù)庫(kù)中2005至2015年已發(fā)表的和近10年間PubMed中已發(fā)表的關(guān)于穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn),并手工查閱關(guān)于支氣管哮喘的圖書、雜志,運(yùn)用Cochorane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),整理資料,并采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果:10篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn),共837例支氣管哮喘患者M(jìn)eta分析顯示,穴位埋線治療支氣管哮喘與單純中西藥物治療、單純針刺治療、單純穴位注射治療的總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[合并OR(固定效應(yīng)模型)=4.03,95% CI(2.57,6.32),經(jīng)Z檢驗(yàn),Z=6.07,P=0.00001<0.05]。結(jié)論:穴位埋線治療支氣管哮喘療效優(yōu)于單純中西藥物治療、單純針刺治療和單純穴位注射療法,但仍需更較多大樣本RCT進(jìn)行驗(yàn)證支持,同時(shí)穴位埋線臨床科研設(shè)計(jì)水平還有待不斷提高完善。

    支氣管哮喘;哮證;喘證;穴位埋線;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析

    支氣管哮喘[1](Bronchial asthma)簡(jiǎn)稱哮喘,是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。臨床表現(xiàn)為氣急、哮鳴、咳嗽、痰多,嚴(yán)重時(shí)胸悶、紫紺、呼吸困難。輕者自行緩解或治療后可緩解,重者頻發(fā)和反復(fù)發(fā)作,甚至窒息而死。目前全球約有3億人患病[2]。該病可發(fā)生于任何年齡,尤以12歲以下的兒童居多,部分患者隨著年齡的增長(zhǎng)人體腎氣逐漸旺盛抵抗機(jī)體的能力逐漸增強(qiáng)故部分患者進(jìn)入青春期后可自行緩解。正是因?yàn)橄碾y根治且易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),所以具有持續(xù)刺激效應(yīng)的穴位埋線療法在臨床上得到廣泛推廣。本研究采用Meta分析的方法,對(duì)穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為穴位埋線治療支氣管哮喘提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

    1 文獻(xiàn)檢索策略

    中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普、讀秀資源檢索2005年1月至2015年12月期間發(fā)表的關(guān)于穴位埋線治療支氣管哮喘的RCT研究的文獻(xiàn)資料,追溯納入研究的參考文獻(xiàn)及相關(guān)綜述,以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索的日期均截止到2015年12月。主題詞途徑:主題詞“哮喘”,不加權(quán);副主題詞“埋線療法”。關(guān)鍵詞:①哮喘;②喘證;③哮證;④埋線;⑤埋線療法;⑥穴位埋線;⑦針灸;檢索公式:(#①or#②or#③)and(#④or#⑤or#⑥or#⑦)。英文:Acupoint catgut embedding+Bronchial asthma+Random。

    2 研究方法

    2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①所納入研究必須為臨床研究,研究類型不限;②治療方法必須是穴位埋線療法或是以穴位埋線療法為主導(dǎo)配合其他基礎(chǔ)療法;③治療對(duì)象為明確診斷患有支氣管哮喘的患者;④療效按有效和無(wú)效進(jìn)行劃分,且必須按對(duì)照組和治療組進(jìn)行分組以對(duì)比療效。

    2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①未設(shè)置治療組和對(duì)照組的臨床觀察;②個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)導(dǎo);③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;④診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)不明確;⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);⑥無(wú)法獲取全文;⑦不屬于哮喘中的支氣管哮喘患者。

    2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的手檢指南[3],檢索穴位埋線治療支氣管哮喘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn):①病例數(shù)大于30人;②存在治療組和對(duì)照組,分別同期進(jìn)行不同的干預(yù)手段;③有明確的結(jié)局指標(biāo);④研究對(duì)象必須明確診斷為支氣管哮喘的患者且符合此次的納入標(biāo)準(zhǔn)。

    2.4 文獻(xiàn)提取

    文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括:作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法的運(yùn)用、診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象選擇(納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn))、干預(yù)手段、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、療程、隨訪、病例脫落情況、不良反應(yīng)、盲法及基線資料等。如果所需資料不全,盡可能與原作者聯(lián)系,以取得詳細(xì)信息。

    2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究的結(jié)果進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo),計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)采用U檢驗(yàn),用Z值和P值表示,顯著性水平設(shè)定為0.05,即P≤0.05時(shí)表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出。用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

    3 結(jié)果

    3.1 納入文獻(xiàn)特征

    根據(jù)檢索策略在各目標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出147篇穴位埋線治療支氣管哮喘的相關(guān)文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)0篇,中文文獻(xiàn)147篇。排除檢索錯(cuò)誤、重復(fù)及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn),最后獲得總文獻(xiàn)數(shù)27篇。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入10篇研究[4-13],共計(jì)837例病例。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

    3.2 納入文獻(xiàn)的選穴

    10篇文獻(xiàn)[4-13]在穴位的選擇上,依照出現(xiàn)頻率高低為:肺俞8,腎俞7,脾俞7,定喘7,膻中5,豐隆3,足三里4,氣海2,使用頻率為1次的未具有代表性,未錄入。其中1篇文獻(xiàn)[7]未具體提及穴位的選擇。

    3.3 納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

    3.3.1 質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由Cochrane協(xié)作網(wǎng)隨機(jī)分組:①描述正確的隨機(jī)分配方法記2分,只描述隨機(jī)1分;②盲法:雙盲且描述具體方法2分,只描述雙盲1分,非盲法0分;③失訪、退出:描述失訪、退出及其原因1分,未描述失訪、退出0分??偡譃?分,1~2分為低質(zhì)量,3分以上為高質(zhì)量。上述文獻(xiàn)評(píng)價(jià)由2個(gè)人獨(dú)立完成,當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)出現(xiàn)意見分歧時(shí),由兩人共同協(xié)商解決。采用Jadad 5分制評(píng)分法對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估:0~2分為低質(zhì)量研究;3~5分為高質(zhì)量研究。納入的10篇文獻(xiàn)2篇為高質(zhì)量文獻(xiàn),其余均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。見表2。

    3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)

    3.3.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 其中1篇[4]未提及具體診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源。2篇[5-6]參照《支氣管哮喘治療指南》支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案》制訂。1篇[7]參照西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的哮喘防治指南中標(biāo)準(zhǔn)和臨床試驗(yàn)研究相關(guān)法規(guī)制定;中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥治療哮證的臨床研究指導(dǎo)原則。1篇[8]參照《常見疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(江蘇省衛(wèi)生廳1990年編)制定的支氣管哮喘診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)。1篇[9]參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的哮喘防治指南中標(biāo)準(zhǔn)。1篇[10]根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》制定。1篇[11]參照2006年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)制定。2篇[12-13]均未提及。

    表1 納入研究的基本特征

    表2 納入研究的Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分

    3.3.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所采用的文獻(xiàn)中有5篇[5,6,9,12-13]文獻(xiàn)有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。5篇[4,7-8,10-11]文獻(xiàn)均無(wú)明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

    3.3.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 1篇[5]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘療效標(biāo)準(zhǔn),2篇[6-7]參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘療效標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)中藥治療哮癥的臨床研究指導(dǎo)原則制定。2篇[8,13]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《常見疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(江蘇省衛(wèi)生廳1990年編)制定的支氣管哮喘診斷和療效。1篇[10]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》制定。1篇[9]參照《中藥新藥治療支氣管哮喘的臨床研究》。1篇[12]參照《支氣管哮喘的防治指南》。其余文獻(xiàn)[4,11]均為自擬療效標(biāo)準(zhǔn)。

    3.3.3 隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)

    3.3.3.1 隨機(jī)方法 2篇文章[6,8]采用按來(lái)診先后順序再查看隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分配。8篇文章只提到了隨機(jī)字樣,未給出明確隨機(jī)方法。

    3.3.3.2 ②盲法運(yùn)用 1篇文章[7]提到采用雙盲法。1篇文章[6]提到采用單盲。其余8篇均未提到盲法的運(yùn)用情況。

    3.3.3.3 不良反應(yīng) 4篇文章[6-7,9,11]提及實(shí)驗(yàn)組副作用發(fā)生的例數(shù)。其余6篇均未提及實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)。

    3.3.3.4 脫落、遠(yuǎn)期療效 6篇文章均未提及脫落、失訪的情況。1篇[4]提及遠(yuǎn)期療效,其余9篇均未提及遠(yuǎn)期療效。

    3.4 Meta分析結(jié)果

    共10個(gè)RCT報(bào)告了穴位埋線為主的治療方法治療支氣管哮喘臨床癥狀的改善情況。數(shù)據(jù)的具體處理措施為:將各研究的結(jié)果按治愈、顯效、有效合并為有效治療例數(shù),按無(wú)效記為無(wú)效治療例數(shù)。具體操作為西藥組或其他方法治療組合并成一組作為對(duì)照組,以穴位埋線為主的治療法成一組作為實(shí)驗(yàn)組,合并后卡方檢驗(yàn):χ2=4.77,P=0.11>0.05,I2=0%表明各研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故選取固定效應(yīng)模型合并OR值。表明納入的研究同質(zhì)性較好,可在固定效應(yīng)模型下行Meta分析,臨床療效森林圖:Z=6.07,P=0.00001<0.05,見圖1,表明實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的療效好。肺功能FEV1比較森林圖:Z=1.55,P=0.00001<0.05,見圖2,表明實(shí)驗(yàn)組的肺功能FEV1改善情況較對(duì)照組更為明顯??人园Y狀積分森林圖:Z=1.55,P=0.00001<0.05,見圖3,說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的咳嗽癥狀較對(duì)照組緩解明顯。咳痰量積分比較森林圖:Z=8.75,P=000001<0.05,見圖4,說(shuō)明咳痰量比較中實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組效果好??梢娮詈蟮姆治鼋Y(jié)果顯示樣本量837例,其中穴位埋線為主的治療法427例,有效例399例;對(duì)照組治療410例,有效320例。從結(jié)果中可以看到,合并效應(yīng)量OR=4.03,95%CI=(2.57,6.32),Z=6.07,P=0.00001<0.05,見圖1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組療效好。表明穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效肯定。

    圖1 穴位埋線治療支氣管哮喘療效比較的森林圖

    圖2 穴位埋線治療支氣管哮喘肺功能FEV1比較的森林圖

    圖3 穴位埋線治療支氣管哮喘咳嗽癥狀積分比較的森林圖

    圖4 穴位埋線治療支氣管哮喘咳痰量積分比較的森林圖

    3.5 發(fā)表偏倚

    以效應(yīng)指標(biāo)OR為橫坐標(biāo),其對(duì)數(shù)為縱坐標(biāo)作漏斗圖。由圖顯示:大部分研究對(duì)應(yīng)點(diǎn)位于95%可信區(qū)間內(nèi),在漏斗內(nèi)呈散在分布,左右基本對(duì)稱,呈倒漏斗型,考慮存在發(fā)表性偏倚的可能性不大,見圖5。

    圖5 穴位埋線治療哮喘療效比較的漏斗圖

    4 討論

    支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮證”“喘證”范疇。元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名,在《丹溪心法》一書中作為專篇論述,并認(rèn)為:“哮喘必用薄滋味,專主于痰”,提出“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”,故一般統(tǒng)稱“哮喘”,而簡(jiǎn)名“哮證、哮病”。哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患,發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲,呼吸氣促困難,甚則喘息不能平臥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因主要為痰飲伏肺。病初在肺,多屬實(shí)證;若反復(fù)發(fā)作,則致肺、脾、腎、心諸臟俱虛。脾虛則運(yùn)化失常,釀生痰濁;肺虛則氣無(wú)所主,短氣喘促;腎虛則攝納無(wú)權(quán),動(dòng)則喘甚;心虛則脈動(dòng)無(wú)力,唇甲青紫,汗出肢冷,甚則出現(xiàn)神昏、煩躁等危候。穴位埋線療法治療哮喘,其主要機(jī)理是通過(guò)可吸收生物蛋白線對(duì)人體相應(yīng)的穴位產(chǎn)生特異性的持續(xù)刺激,從而達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑的作用,最終達(dá)到降氣平喘、宣肺化痰的目的[11]。根據(jù)“喘主于肺”之理論,按照五臟有病取背俞,六腑有病取腹募的原則。 因此選穴則以俞募配穴為主要取穴原則,選取肺俞配中府、脾俞配章門、腎俞配京門可奏補(bǔ)益脾腎之功,扶正培元,提高機(jī)體的抗病能力,增加其穩(wěn)定性。肺俞配中府具有疏調(diào)肺氣、止咳平喘之功效,能緩解支氣管平滑肌痙攣,增強(qiáng)肺臟功能。肺俞在解剖位置上近肺臟,是肺臟的背俞穴,有宣肺祛風(fēng)化痰之效。膻中為氣會(huì),能舒暢胸中之氣機(jī),達(dá)到平喘的功效。定喘則為醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)取穴,效如其名。豐隆則有化痰之功,哮喘的夙根為痰,故取豐隆穴助其化痰。足三里一直被古今醫(yī)家作為強(qiáng)壯穴,又為胃經(jīng)合穴,有調(diào)理脾胃之功,而脾為生化之源,脾強(qiáng)則喜食。人體的大部分營(yíng)養(yǎng)全靠每天進(jìn)入的食物量。而哮喘患者常常抵抗力、免疫力低下,故針刺足三里能提高患者的機(jī)體免疫功能。

    從Meta分析森林圖可以看出實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即實(shí)驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,表明穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床療效肯定。本研究將檢索到的穴位埋線的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以Meta分析的方法進(jìn)行了療效評(píng)價(jià),結(jié)果顯示穴位埋線及其穴位埋線聯(lián)合中西藥療法、聯(lián)合穴位注射療法治療支氣管哮喘療效優(yōu)于單純的中西藥物治療、單純的針刺治療和單純的穴位注射療法。然而受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制,同時(shí)此Meta分析只檢索了穴位埋線治療支氣管哮喘的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,缺乏對(duì)其他哮喘類型的療效評(píng)價(jià),因此上述結(jié)論尚待開展更多高質(zhì)量的研究。

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    國(guó)家中醫(yī)藥管理局課題項(xiàng)目,編號(hào):LP0118041。

    張賽男(1993-),女,2015級(jí)針灸推拿專業(yè)碩士研究生。

    △通訊作者:李鐵浪(1969-),男,教授,研究方向:針灸治療中風(fēng)病的機(jī)理及臨床研究。

    R246.1

    A

    1005-0779(2016)10-0074-04

    2016-03-31

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