針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效評價*

孫 奎,鮑學(xué)梅,宋陽春,吳三兵,張 芬,胡谷豐

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

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針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效評價*

孫 奎,鮑學(xué)梅,宋陽春,吳三兵,張 芬,胡谷豐

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

目的：評價針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，為優(yōu)化針刀治療方案提供依據(jù)。方法：將80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，脫失7例，針刀組36例用針刀治療，針灸組37例用針灸治療。采用WOMAC問卷、VAS、關(guān)節(jié)功能評分對患者進(jìn)行評價。結(jié)果：兩組患者治療后WOMAC問卷、VAS、關(guān)節(jié)功能評分積分與治療前比較差異均有顯著性(P<0.01)；與針灸組比較，針刀組優(yōu)于針灸組，差異有顯著性(P<0.05)；治療結(jié)束3月后關(guān)節(jié)功能評分與針灸組比較，差異有顯著性(P<0.05)。治療后、治療結(jié)束3個月后，針刀組綜合療效優(yōu)于針灸組(P<0.05)。結(jié)論：針刀療法能有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀,減輕疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能，綜合療效理想。

針刀療法；膝骨性關(guān)節(jié)炎；針灸療法；臨床療效評價

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)在中國快速步入老年化社會的今天，是一種常見的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，是導(dǎo)致老年患者膝關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾的主要骨傷科疾病之一。在我國中老年人口中發(fā)病率極高，嚴(yán)重影響了中老年人的身心健康及生活水平。臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、關(guān)節(jié)內(nèi)有摩擦響聲為主要表現(xiàn)，X線下可見關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)周圍骨贅形成等病理特征。西醫(yī)學(xué)對其病理機(jī)制缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，尚無特效的治療方法。因此，有許多中醫(yī)臨床工作者致力于本病的發(fā)病機(jī)理、治療方法研究，取得了一定的成績[1-3]。筆者近年在筋骨理論指導(dǎo)下，運(yùn)用針刀療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎36例，并用量表客觀評價針刀臨床療效，以探討針刀作用機(jī)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月至2015年12月在我院骨傷科門診治療的80例KOA患者，用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為兩組，研究中脫失7例，針刀組36例，針灸組37例。兩組患者治療前年齡、性別、病程等各項(xiàng)評分經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4](2007年版)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)制定。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的“十一五”重點(diǎn)?？圃\療方案[6]制定。

2 治療方法

2.1 針刀組

2.1.1 定點(diǎn) 膝前部：髕底上緣中點(diǎn)及兩側(cè)，內(nèi)膝眼、外膝眼，髕尖下點(diǎn)或髕韌帶中點(diǎn)、鵝足滑囊、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、髕骨外側(cè)支持帶。膝后部：腘窩部股骨內(nèi)側(cè)髁、股骨外側(cè)髁，腘窩部脛骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨外側(cè)髁。膝側(cè)部：膝內(nèi)側(cè)副韌帶附麗處，膝外側(cè)副韌帶附麗處。

2.1.2 操作 患者仰臥位(或俯臥位)，選擇治療點(diǎn)4～6個，用龍膽紫標(biāo)記，碘伏常規(guī)消毒。選用0.6mm×50mm漢章牌HZ系列一次性使用針刀[京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2270164號]。

①髕底上緣中點(diǎn)：刀口線與股四頭肌纖維走向平行，刀體與皮面垂直刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、股四頭肌腱，直達(dá)骨面，稍微提起針刀，切割2～3下，感覺針刀下松動后出刀。②髕底上緣兩側(cè)點(diǎn)：刀口線與肌纖維方向平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線沿髕骨邊緣切割髕底上緣兩側(cè)韌帶各3～4下，感覺針刀下有松動感后出刀。③內(nèi)膝眼、外膝眼點(diǎn)：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，直至關(guān)節(jié)囊，稍微提起針刀，切割2～3下，即可出刀。④髕韌帶中點(diǎn)：刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘肫つw、皮下組織、髕韌帶,達(dá)髕韌帶下與脂肪墊之間，刀口線方向不變，將刀體向內(nèi)或向外傾斜，刀鋒達(dá)髕韌帶邊緣，使髕韌帶與脂肪墊組織之間充分松解。⑤髕尖下點(diǎn)：刀口線與髕韌帶纖維走向平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚、皮下組織，然后將刀柄向足端稍傾斜，刀鋒指向髕尖，進(jìn)針至髕骨下極內(nèi)側(cè)面骨面,調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，與髕內(nèi)側(cè)面平行，緊貼髕骨內(nèi)側(cè)面骨面，切割3～5刀，感覺松動后出刀。⑥髕骨內(nèi)(外)側(cè)支持帶：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚、皮下組織，進(jìn)針至髕骨內(nèi)(外)側(cè)支持帶，切割3～5刀，感覺松動后出刀。⑦腘部股骨內(nèi)(外)側(cè)髁點(diǎn)、腘部脛骨內(nèi)(外)側(cè)髁點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附麗點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶附麗點(diǎn)均為刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直,快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行切開2～3下，感覺松動后出刀。

注意按壓針刀治療點(diǎn)，防止出血，外敷苯扎氯胺貼，盡量充分屈伸關(guān)節(jié)2～3次。

2.1.3 療程 每7天治療1次，連續(xù)治療4次。治療期間，停止其它治療方法。

2.2 針灸組

2.2.1 取穴 主穴(內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂)；次穴(梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中)，根據(jù)辨證選取配穴。

2.2.2 操作 患者仰臥位或俯臥位，75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒皮膚，快速進(jìn)針，根據(jù)辨證使用補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30min，內(nèi)膝眼、犢鼻行溫針灸，灸3壯。穴位針刺方向、深度均以經(jīng)穴部位國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，針具選用天協(xié)牌不銹鋼一次性消毒針灸針[蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270680號]，規(guī)格0.30mm×40mm。

2.2.3 療程 每天1次，每周治療5次，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀測指標(biāo)

根據(jù)WOMAC問卷[7]、VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分，分別在治療前、治療節(jié)點(diǎn)、治療結(jié)束3月后對患者膝關(guān)節(jié)病情較重的一側(cè)進(jìn)行評分。

3.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用WOMAC問卷積分比(療效指數(shù))=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%(尼莫地平法)判定療效。臨床療效依據(jù)療效指數(shù)分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后WOMAC問卷積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2，兩組治療前后比較均有顯著性差異(P<0.01)，提示兩種療法均能很好的緩解臨床癥狀;針刀治療1次、2次、4次后，針刀組均優(yōu)于針灸組(P<0.05)，提示本療法能更好地緩解臨床癥狀。

兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后100米步行痛、關(guān)節(jié)觸痛、膝關(guān)節(jié)功能積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別見表3、表4、表5，兩組治療前后比較均有顯著性差異(P<0.01)，提示兩種療法均能很好的改善100米步行痛、關(guān)節(jié)觸痛、膝關(guān)節(jié)功能;針刀治療后，針刀組均優(yōu)于針灸組(P<0.05)，提示針刀療法在緩解100米步行痛、關(guān)節(jié)觸痛，改善膝關(guān)節(jié)功能更理想。

兩組間臨床療效比較見表6。治療后經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異有顯著性，針刀組臨床療效優(yōu)于針灸組;治療結(jié)束3月后經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異有顯著性，針刀組遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)于針灸組。

表2 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后WOMAC問卷積分比較

表3 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后100米步行痛評分積分比較

表4 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后關(guān)節(jié)觸痛評分積分比較

表5 兩組患者觀察點(diǎn)及治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分積分比較

表6 兩組患者治療后、治療結(jié)束3個月后臨床療效比較 (例)

4 討論

膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由股骨、脛骨、髕骨共同構(gòu)成關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要靠膝關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶以及跨過膝關(guān)節(jié)的下肢肌肉來維持。膝關(guān)節(jié)主要承受全身的重量，關(guān)節(jié)負(fù)重較大，極易給關(guān)節(jié)帶來較大力量的沖擊。人體運(yùn)動姿勢多樣，膝關(guān)節(jié)常要適應(yīng)各種運(yùn)動模式，勢必導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、甚至骨骼的損傷，日久出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”等范疇。

本病病程較久，多見于中、老年人,與肝腎虧損、氣血不足有關(guān)。肝主筋、藏血，肝不足，則筋失所養(yǎng)，筋失柔韌；腎主骨、生髓，腎不足，骨髓空虛，骨枯不堅(jiān)。膝為筋之府，膝部是足三陽、足三陰筋經(jīng)結(jié)聚的地方，筋失柔韌，則致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，筋越易受損，而見膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、酸痛難忍等癥；骨髓空虛，不耐勞力，長期負(fù)重、承受復(fù)雜運(yùn)動，則致骨骼塌陷、變形、增生、關(guān)節(jié)變形?？傊文I衰退、氣血不足是本,關(guān)節(jié)負(fù)重、損傷、感受外邪是標(biāo)，而病機(jī)為膝關(guān)節(jié)的筋骨關(guān)系失衡，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)僵硬。

西醫(yī)學(xué)至今尚未完全明了其發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為本病所處的階段不同，分期各異，臨床表現(xiàn)多樣，治療方法雖多，療效卻不滿意。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀，辨證分析，有不同證型[8-9]，選取穴位差異大，針刺方法也不統(tǒng)一，尚沒有確切療效的治療方法。

筆者認(rèn)為本癥多屬本虛標(biāo)實(shí)[10]。辨病、辨證互相參考，指導(dǎo)針灸治療本病，療效有了一定的提高，但對膝關(guān)節(jié)功能的改善不太理想，緩解疼痛較慢，療程較長。為了改善膝關(guān)節(jié)功能，盡快緩解疼痛，縮短療程，從筋骨理論出發(fā)，認(rèn)真分析了膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、運(yùn)動方式及其發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為本病的病理機(jī)制主要與筋骨的力量失衡有關(guān)，故而采用針刀療法松解膝關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)點(diǎn)，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力量的平衡[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，2種治療方法均有理想療效，但針刀療法在獲得療效的時效上較好。依據(jù)臨床體格檢查，評估膝關(guān)節(jié)功能，確定的針刀治療點(diǎn)，能有效的緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的屈伸活動功能；在膝關(guān)節(jié)局部取穴針灸治療，能夠促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通局部經(jīng)絡(luò)，配合辨證選穴可以有效的對因治療。研究結(jié)果顯示，針刀緩解疼痛見效快，對膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動功能的改善較理想，2種療法的療效均隨治療時間延長逐步提高。

由此可見，針刀用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能較快緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能；針灸也能改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高生活能力，但起效稍慢。2種療法各有優(yōu)點(diǎn)，能否合理的組合，值得深入研究。筆者認(rèn)為除了針刀、針灸等治療外，尚需長期堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶的強(qiáng)度，提高股四頭肌抗疲勞能力，更要注意膝關(guān)節(jié)周圍力量的平衡，才可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減緩關(guān)節(jié)退變，避免關(guān)節(jié)僵直，值得今后深入研究。

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Clinical Efficacy Evaluation on the Treatment of Knee Osteoarthritis by Acupotomy

SUN Kui,BAO Xue-mei,SONG Yang-chun,WU San-bing,ZHANG Fen,HU Gu-feng

(SecondAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Hefei230061，China)

Objective：To evaluate the clinical effect of acupotomy in the treatment of knee osteoarthritis，and to provide the clinical basis for the treatment.Methods：80cases of knee osteoarthritis were randomly allocated into two groups,and 7cases were depigmentated. 36cases in the acupotomy group were treated by acupotomy，and 37cases in the acupuncture group were treated by acupuncture and moxibustion．The appraisal scores of WOMAC index, VAS and joint function were evaluated before and after treatment.Results：Two groups had a significant difference in the appraisal scores of WOMAC index, VAS and joint function before and after treatment(P<0.01). After the treatment the acupotomy group had a better therapeutic effect than the acupuncture group(P<0.05).Three months after the treatment the acupotomy group had a better therapeutic effect than the acupuncture group in terms of the appraisal scores of joint function (P<0.05). After treatment, and three months after treatment, the acupotomy group was superior to the acupuncture group(P<0.05).Conclusion：Acupotomy can effectively improve clinical symptoms and signs， pain and joint motor function of patients with knee osteoarthritis,and the comprehensive efficacy is better than that of the acupuncture alone.

Acupotomy therapy；Knee osteoarthritis；Acupuncture and moxibustion；Clinical efficacy evaluation

安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床科研項(xiàng)目,編號：2014lc01016。

孫奎(1969-)，男，主任醫(yī)師,主要從事骨傷相關(guān)疾病針刀、手法臨床應(yīng)用及機(jī)理研究。

R246.2

A

1005-0779(2016)10-0044-04

2016-05-01