針刺聯(lián)合牽伸康復訓練治療梗塞后肌痙攣的療效及fMRI研究

涂永梅，劉光奇，馬燕紅，毛甫剛，胡再吉，胡卡明

(1.彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930;2.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610000)

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針刺聯(lián)合牽伸康復訓練治療梗塞后肌痙攣的療效及fMRI研究

涂永梅1，劉光奇1，馬燕紅1，毛甫剛1，胡再吉1，胡卡明2△

(1.彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930;2.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610000)

目的:利用血氧水平依賴性功能磁共振成像(BOLD-fMRI)技術觀察針刺聯(lián)合牽伸康復訓練治療腦梗塞后肌痙攣患者在治療前和治療后的腦區(qū)激活變化情況，并比較聯(lián)合治療與單純的牽伸康復訓練兩種任務狀態(tài)下患者的肌張力恢復差異。方法:選取30例梗塞后肌痙攣患者，所有患者均為右利手，按隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，試驗組16例，對照組14例。試驗組采用針刺配合牽伸康復治療，對照組采用單一的牽伸康復治療。于治療前和治療4周后采用BOLD-fMRI技術對患者的中樞激活腦區(qū)進行掃描，并于治療4周后應用改良Ashworth評價患者的肌張力恢復情況。結果:治療4周后，試驗組的痙攣療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。試驗組治療后與治療前的腦區(qū)激活體素和激活強度變化具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:針刺配合牽伸康復較單一的牽伸康復具有更好的降低肌張力作用，并且可引起患者相應腦功能激活產(chǎn)生變化，而這些特異性激活區(qū)可能與患者的肌張力恢復有關。

針刺；牽伸康復；腦梗塞；肌痙攣；腦功能

梗塞后肌痙攣是腦梗塞臨床常見并發(fā)癥之一，亦是影響患者運動功能康復的主要因素 ，針灸及抗痙攣牽伸康復是治療梗塞后肌痙攣的有效措施 ，基于利用血氧水平依賴性功能磁共振成像(BOLD-fMRI)無輻射、高分辨率的特點，為研究針刺及康復運動在腦區(qū)的響應特點提供了可視性的檢測手段，因此，本研究以梗塞后肌痙攣患者為研究載體，運用血氧水平依賴性磁共振成像(BOLD-fMRI)技術對梗塞后肌痙攣患者的中樞腦區(qū)激活變化進行觀察，探討針刺配合牽伸康復對其肌張力恢復的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月至2016年1月在我院就診的梗塞后肌痙攣患者30例，所有患者均為右利手，按照試驗設計分組，為保證納入的病例都有相等的機會分到各組，采用完全隨機分配的方法，從隨機編碼表的第6行第6列起，由左向右抄錄60個數(shù)字，偶數(shù)為試驗組，奇數(shù)為對照組，因兩組例數(shù)不等，試驗組16例，對照組14例，隨機編碼表按病例入選的順序排列。兩組患者性別、年齡、病程長短、痙攣程度分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1、表2、表3。

表1 兩組年齡、性別比較

兩組間患者的年齡、性別等人口學一般情況分別經(jīng)卡方檢驗、t檢驗比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表2 兩組病程比較(月，

兩組間的病程長短經(jīng)秩和檢驗，Z=-1.414，P=0.157(P>0.05)，兩組病程無明顯差異，具可比性。

表3 兩組患者治療前痙攣強度比較

兩組治療前的痙攣強度經(jīng)秩和檢驗比較，Z=-0.816，P=0.414(P>0.05)，兩組痙攣強度分級無明顯差異，具有可比性。

納入標準：①符合2010版中國急性缺血性腦卒中診治指南[1]；②中華醫(yī)學會制定的《臨床診療指南:物理醫(yī)學與康復分冊》[2]中痙攣診斷要點； ③經(jīng)MRI或CT檢查明確為首次發(fā)??；④發(fā)病在1個月以上，6個月以內(nèi)，處于恢復期，病情較穩(wěn)定者；⑤年齡在40～75歲之間，至少為小學教育文化程度者；⑥患者意識清楚，體內(nèi)無金屬固定物或金屬碎片，未安裝心臟起搏器者，能較好配合fMRI檢查、電針刺激及康復治療者；⑦患者及家屬已簽署知情同意書者。

排除標準：①肢體痙攣是因腦外傷、脊髓外傷或腦腫瘤術后造成者，肢體痙攣屬于改良Ashworth痙攣量表分級0級或4級者；②患者意識不清，或患幽閉恐懼癥等不能配合fMRI檢查及相關治療的患者。、

脫落及剔除標準：①受試者在4周的針刺及康復治療過程中依從性差，可能會影響本次試驗的準確性者；②受試者在試驗前或治療期間出現(xiàn)與治療無關的新發(fā)病癥，危險系數(shù)大，不宜繼續(xù)參加試驗者；③受試者因各種原因自行退出，未按時完成前后兩次核磁共振掃描者；失訪、死亡及相關的臨床資料不全，不能準確判斷其有效性及安全性的病例；④在整個試驗過程中，受試者出現(xiàn)嚴重不良事件(如氣胸或再次中風)，不宜繼續(xù)參加試驗者；⑤脫落受試者數(shù)應在納入受試者總數(shù)的比例20%以下，并詳細記錄受試者脫落的原因;⑥受試者在試驗前7天內(nèi)或治療期間服用或接受過可能對本次試驗結果存在較大影響的藥物(如巴氯芬、妙納等降低張力藥物)或相關治療者；⑦掃描圖像偽影嚴重，經(jīng)后期處理仍無法排除，可能會對試驗結果產(chǎn)生影響者。

1.2 儀器及成像參數(shù)

應用由美國GE公司生產(chǎn)的Discovery MR7503.0T 磁共振掃描儀。采用三維擾相梯度回波序列對結構像橫斷位進行掃描，根據(jù)前聯(lián)合與后聯(lián)合連線的垂直線進行加權定位，包括從顱頂?shù)斤B底全腦范圍，掃描參數(shù)為:重復時間(Repetition Time，TR)/回波時間(Echo Time，TE)=2700ms/3.39ms，視野(Field of Vision，F(xiàn)OV)=256mm×256mm，矩陣(Matrix)=256×256，翻轉角(Flip Angle)7°，平面內(nèi)分辨率(in plane resolution)1mm×1mm，層厚1mm，全腦功能成像采用梯度回波單次激發(fā)平面回波成像，TR/TE=2000ms/30ms，矩陣=64×64，F(xiàn)OV=240mm×240mm，翻轉角90°，層厚(slice thickness)5mm。掃描包括全腦以及小腦和腦干。試驗過程中，患者保持平靜狀態(tài)，戴耳塞仰臥并進行顱腦固定。

1.3 治療方法

試驗組采用針刺配合牽伸康復訓練治療，對照組單純牽伸康復治療。

1.3.1 針刺療法 針刺取穴：百會、風府、大椎、第7頸夾脊(患側)、臂臑、曲池、外關、合谷、足三里、陽陵泉、申脈、照海、解溪和太沖。所有腧穴均按照2006年《腧穴定位國家標準》 (GB2006-12346)選取定位，按常規(guī)針刺操作進針，針刺得氣后，根據(jù)患者個體情況，行捻轉補法、瀉法或平補平瀉法(捻轉幅度在90°～180°，頻率為60～90次/min)，留針30min，留針過程中，10min行針1次，每次15～20s，其中，頭部腧穴采用電針刺激治療，波形選取斷續(xù)波，頻率為2Hz/100Hz，脈沖寬度0.2～0.8ms，刺激強度以患者耐受為度。每日1次，5日1個療程，每一療程結束后休息2天，連續(xù)4個療程。

1.3.2 牽伸康復訓練 抗痙攣牽伸康復訓練具體操作步驟如下：①牽伸的肌肉處于舒適容易被拉長的位置；②康復操作醫(yī)師根據(jù)牽伸部位選取適當?shù)奈恢?；③對牽伸的肌肉進行低強度長時間持續(xù)性地牽拉，牽伸力量方向與肌肉痙攣方向相反，每次牽伸持續(xù)20s,休息30s后重復3～4次，每次20min，每日1次，5日1個療程，每一療程結束后休息2天，連續(xù)4個療程。

1.4 痙攣療效評定

采用改良Ashworth對兩組治療4周后的肢體痙攣程度進行評定，若Ashworth痙攣評級下降2級以上為顯效；Ashworth痙攣評級下降1級為有效；Ashworth痙攣評級無變化則為無效。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。組內(nèi)分析采用配對t檢驗，組間分析采用獨立樣本t檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后痙攣療效的評定情況

表4 兩組患者治療后痙攣療效比較

由表4可見，試驗組與對照組于治療后的肢體痙攣程度療效評定資料經(jīng)秩和檢驗，Z=-2.815，P=0.005<0.05，說明兩組療效具有差異。

2.2 試驗組治療后與治療前激活腦區(qū)的fMRI差異

試驗組治療4周后與治療前腦區(qū)的激活差異主要表現(xiàn)在頂下小葉、頂葉皮層、中央前回、初級運動皮層、輔助運動區(qū)、中央后回(P≤0.005，α≤0.01)。詳見表5、封三彩圖1。

表5 試驗組在治療4周后與治療前的主要腦區(qū)激活差異情況

3 討論

梗塞后肌痙攣是因上運動神經(jīng)元受損后，下運動神經(jīng)元失去上運動神經(jīng)元的抑制，使脊髓前角的γ運動神經(jīng)元和α運動神經(jīng)元相互制約關系失衡，呈現(xiàn)出牽張反射活躍過度的病理狀態(tài)[3]。大量研究發(fā)現(xiàn)針刺具有良好的抗肌肉痙攣作用。牽伸技術屬于運動康復療法，在緩解肌痙攣能力方面優(yōu)于其他運動康復療法，并以操作簡單、經(jīng)濟安全、療效確切為特點，在臨床上得到廣泛運用，畢勝等[4]選用強制性牽伸技術治療梗塞后肌痙攣取得良好療效。此外，2003年澳大利亞學者Carr和Shepherd編著的“腦卒中康復-優(yōu)化運動技巧的訓練與練習指南”、2006年由加拿大Ottawa研究小組提出的“基于循證臨床實踐的腦卒中康復指南”均提出牽伸康復技術是治療卒中后肌痙攣的有效措施[5]。通過針刺及牽伸康復訓練后，能使腦組織血液循環(huán)加快，抑制腦神經(jīng)細胞的凋亡，促進大腦皮質(zhì)的代償，實現(xiàn)腦區(qū)的功能重組。

BOLD-fMRI是一種無創(chuàng)傷、無輻射、具有良好空間分辨率的腦功能成像技術[6],能使大腦活動與外界的任務刺激以及感覺過程相聯(lián)系[7]，為研究大腦的功能變化提供了強有力的可視性檢測手段。本試驗運用BOLD-fMRI研究梗塞后肌痙攣患者針刺與牽伸康復訓練的療效，探討不同治療方式對梗塞后肌痙攣患者的療效差異。

本研究中，試驗組經(jīng)針刺配合牽伸康復治療后與治療前的腦區(qū)激活差異主要表現(xiàn)在頂下小葉、頂葉皮層、中央前回、初級運動皮層、輔助運動區(qū)、中央后回。頂下小葉與身體空間感覺、空間定位有關，Muir RB等[8]研究發(fā)現(xiàn)視覺、聽覺、觸覺可同時誘發(fā)機體的感知過程，而頂葉可從感知中提取對動作計劃和動作指導有益的信息功能。頂葉與機體的空間知覺、注意力和感覺信息的轉換緊密相連[9]，頂下小葉的病變常常導致機體空間感的缺陷，如空間忽視綜合癥。中央前回、后回分別管理對側頭面肢體的運動與感覺。初級運動皮層主要參與肢體隨意運動的執(zhí)行過程，初級運動皮層(M1)具有無顆粒型異型皮質(zhì)的組織學特征，該區(qū)第Ⅴ層內(nèi)含有典型的Beta巨椎體細胞，其發(fā)出的粗纖維參與組成皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束[10]，因此M1被認為是隨意運動的起點，且該區(qū)接受背側丘腦的纖維后參與組成錐體束，將運動沖動經(jīng)過各運動通路傳導至對側腦干運動核和脊髓前角，產(chǎn)生軀干、四肢和頭面部骨骼肌的隨意運動。輔助運動區(qū)參與運動準備及執(zhí)行過程，皮質(zhì)運動區(qū)的電刺激研究表明，輔助運動區(qū)(SMA)是控制對側肢體動作編碼的主要腦功能區(qū)[11]，其中SMA的前部參與肢體運動的準備階段，體部則主要參與肢體運動的執(zhí)行過程。上述腦區(qū)的激活說明經(jīng)過針刺配合牽伸康復治療后，腦梗塞患者的感覺、運動功能實現(xiàn)了重組。表明針刺配合牽伸康復可改善梗塞后肌痙攣患者的肌張力增高狀態(tài)。

本研究中，試驗組與對照組經(jīng)過不同的治療方法后，試驗組的痙攣療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。神經(jīng)影像學比較與臨床療效結果趨勢一致，提示針刺配合牽伸康復較單一的牽伸康復訓練療效更佳。

綜上所述，本研究采用針刺配合牽伸康復訓練治療梗塞后肌痙攣患者，觀察其臨床療效及腦功能區(qū)fMRI變化，取得了較滿意效果，從臨床療效和影像學改變上證實了針刺配合牽伸康復訓練的優(yōu)勢，值得臨床上進一步應用。

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涂永梅(1989-)，女，住院醫(yī)師，主要從事針灸推拿臨床工作。

△通訊作者：胡卡明(1954-)，男，教授，研究方向：針刺防治腦血管意外研究。

R246.6

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1005-0779(2016)10-0032-03

2016-03-31