體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針法對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期下肢痙攣患者的臨床療效和肌電圖分析

李 威，王 玲，楊 雄，劉 美，向海深,李子淵

(武鋼第二職工醫(yī)院，湖北 武漢 430083)

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體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針法對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期下肢痙攣患者的臨床療效和肌電圖分析

李 威，王 玲，楊 雄，劉 美，向海深,李子淵△

(武鋼第二職工醫(yī)院，湖北 武漢 430083)

目的:觀察體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針法對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期下肢痙攣患者的療效。方法:123例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為A組41例(基礎(chǔ)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練)，B組41例(A組基礎(chǔ)上配合常規(guī)針刺及常規(guī)理療)，C組41例(A組基礎(chǔ)上配合體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針法)，治療前及療程結(jié)束后運(yùn)用臨床痙攣指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分比較3組患者治療前后痙攣下肢的運(yùn)動(dòng)功能，并運(yùn)用表面肌電圖系統(tǒng)記錄治療前后主動(dòng)肌及拮抗肌肌電活動(dòng)差異。結(jié)果:①治療結(jié)束后與治療前比較3組患者主動(dòng)肌(股二頭肌和脛前肌)積分肌電值(integrated electromyography,IEMG)無顯著性差異(P>0.05)；拮抗肌(股直肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)) IEMG明顯降低(P<0.05)，與A、B組治療后比較C組拮抗肌治療后IEMG的改變具有明顯差異(P<0.05);②治療結(jié)束后與治療前比較3組患者患側(cè)肢體膝屈曲、踝背屈協(xié)同收縮率(co-contraction ratio,CO)均明顯降低(P<0.05)，與A、B組比較C組降幅更加明顯(P<0.05);③與治療前相比3組患者臨床痙攣指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分均顯著改善(P<0.01)，且C組優(yōu)于A、B組(P<0.05)。結(jié)論:體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針法能夠有效改善缺血性腦卒中恢復(fù)期患者下肢肌肉電生理活動(dòng)及臨床痙攣癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣。

體外反搏；“醒腦開竅”針法；缺血性腦卒中；下肢痙攣；肌電圖

隨著生活水平的提高，腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，我國人群患病率高達(dá)6.5‰,成為第二位高致死率疾病[1]，對(duì)側(cè)肢體痙攣性癱瘓是腦血管患者最常見后遺癥之一，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體肌張力異常增高、姿勢控制異常、肌活動(dòng)異常[2]，對(duì)患者、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，因此研究和選擇一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法就顯得尤為重要。我科從2014年開始采用體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針治療缺血性腦卒中恢復(fù)期下肢痙攣患者41例并與常規(guī)治療相比較，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本臨床研究對(duì)象來自我科2014年8月至2015年12月收治123例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，所有患者發(fā)病時(shí)間在1周至6個(gè)月之間，均遺留對(duì)側(cè)下肢痙攣性癱瘓，其中基底節(jié)區(qū)腦梗死患者68例, 腦葉梗死 32例, 多發(fā)性腦梗死 23例;男性患者75例，女性患者48例，年齡在40歲～76歲，平均年齡(55.2±5.3)歲，所有患者按在門診就診先后隨機(jī)分為A、B、C 3組,每組41例，3組患者在年齡、性別、發(fā)病部位等方面差異均無顯著性差異(P>0.05)。本臨床研究開展獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均給予患者及家屬完全告知并獲得同意。

表1 3組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者基本情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本臨床研究123例患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

所有患者均經(jīng)過頭顱CT及MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查確認(rèn)，所有患者發(fā)病時(shí)間為1周至6個(gè)月以內(nèi)且為首次發(fā)病，最大年級(jí)<76周歲，神志清，均遺留一側(cè)肢體伸肌痙攣性癱瘓，且Brunnstrom分期大于等于Ⅱ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙不能積極配合治療患者；有活動(dòng)性出血傾向患者；有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(嚴(yán)重心功能不全，惡性腫瘤，骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨折)患者；有嚴(yán)重代謝及免疫系統(tǒng)疾病患者。

2 方法

2.1 治療方法

A組患者入院后行基礎(chǔ)性治療(降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng))及康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練：首先對(duì)每位患者進(jìn)行肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活自理能力等相關(guān)評(píng)定，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理療法及作業(yè)療法。床上功能鍛煉：良好抗痙攣模式肢體體位擺放，定時(shí)翻身訓(xùn)練，側(cè)臥起坐訓(xùn)練，患者自己主動(dòng)或者治療師幫助下被動(dòng)活動(dòng)痙攣側(cè)下肢。離床訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。每天康復(fù)訓(xùn)練1次，每次床上、床下訓(xùn)練各20min，根據(jù)患者情況適當(dāng)延長或縮短訓(xùn)練時(shí)間[4]。

B組在A組基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上運(yùn)用常規(guī)針刺結(jié)合常規(guī)理療。常規(guī)針刺：患者仰臥位，取患側(cè)肢體髀關(guān)、足三里、三陰交、太沖4穴，進(jìn)行常規(guī)消毒，選用0.3mm×40.0mm規(guī)格的不銹鋼毫針(蘇州華佗)，采用垂直進(jìn)針法針刺穴位(髀關(guān)穴、足三里穴、三陰交穴直刺25～35mm，太沖穴直刺10～20mm)，每穴施以手法，得氣后，留針30min，每天1次，每周針刺6次，3周為一療程。常規(guī)理療：選取我院(J48B醫(yī)用型)中頻理療儀(寧波華坤醫(yī)療器械有限公司)：治療模式選擇功能性處方，治療前將各電極片常規(guī)酒精浸潤消毒，后將電極片置于偏癱下肢肌腹對(duì)應(yīng)部位，根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，每日1次，每次30min，每周6次，3周為一療程。

C組在A組基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上運(yùn)用體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針法治療干預(yù)。體外反搏：本臨床研究選用P-ECP/T1型高性能氧飽和度檢測式體外反搏裝置(重慶普施康科技發(fā)展有限公司)，將患者雙下肢及臀部分別綁上氣囊，利用心電圖 R 波為氣囊起搏觸發(fā)信號(hào)，選擇充氣壓力≥0.04MPa為治療強(qiáng)度，心臟舒張期充氣，收縮期迅速放氣，進(jìn)行氣囊二級(jí)序貫式反搏，每日1次，每次1h，1周治療6次，3周為一療程(體外反搏前需行心臟彩超及下肢血管彩超排除嚴(yán)重心臟疾病及下肢血栓)[5]?！靶涯X開竅”針法：選擇0.3mm×40.0mm一次性針灸針(蘇州華佗牌)。針刺選穴:主穴為患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、人中穴及患者患側(cè)下肢三陰交穴,配穴為患肢尺澤、極泉、委中三穴。針刺方法：內(nèi)關(guān)穴直刺15～30mm，人中穴向上斜刺10～15mm，三陰交穴直刺15～50mm，尺澤穴直刺25～40mm，極泉穴避開腋動(dòng)脈，直刺10～15mm，委中穴直刺30～50mm。每天1次，每周針刺6次，3周為一療程。

2.2 肌電圖檢查

采用國產(chǎn)海神NDI-F400型肌電圖儀對(duì)所有患者分別于入院時(shí)和治療結(jié)束后選擇患側(cè)下肢伸肌群及對(duì)應(yīng)拮抗肌群參照肌電圖常規(guī)操作放置電極進(jìn)行肌電圖檢查。測量項(xiàng)目包括：①痙攣下肢膝屈曲及踝背屈最大等長收縮狀態(tài)時(shí)主動(dòng)肌、拮抗劑IEMG。②痙攣下肢膝屈曲、踝背屈兩中狀態(tài)下的肢體協(xié)同收縮率變化情況。協(xié)同收縮率(CO)=拮抗肌IEMG /(主動(dòng)肌IEMG +拮抗肌IEMG)[6]。

2.3 療效評(píng)定

各組患者治療前后分別采用臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)來量化評(píng)價(jià)痙攣程度,肢體運(yùn)動(dòng)功能治療前后差異。CSI主要評(píng)測腱反射、肌張力及陣攣3方面內(nèi)容[7]。FMA評(píng)測內(nèi)容主要包含十大方面(屈、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，伴有協(xié)同、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腱反射活動(dòng)等)[8]。滿分100分，最低0分，得分越高表明患者運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 3組患者治療前后肌電圖檢查結(jié)果比較

表2 3組患者治療前后痙攣下肢膝屈曲肌群最大等長收縮sEMG信號(hào)值比較

由表2可知3組患者下肢膝屈曲股二頭肌治療后與本組治療前比較均無顯著性差異(tA=1.29,tB=1.63,tC=2.01;P>0.05)。股直肌與本組治療前比較均明顯下降(tA=-3.61,tB=-3.27,tC=-3.53;P<0.05)，B組治療后與A組治療后比較(tBA=-2.53;P<0.05),C組治療后與A組治療后比較(tBA=-3.19;P<0.05),C組治療后與B組治療后比較(tCB=-2.36;P<0.05)。協(xié)同收縮率3組治療后與治療前比較(tA=-3.39,tB=-3.03,tC=-2.75;P<0.05)，B組治療后與A組治療后比較(tBA=-3.28;P<0.05),C組治療后與A組治療后比較(tCA=-3.14;P<0.05),C組治療后與B組治療后比較(tCB=-2.83;P<0.05)。以上結(jié)果表明3種治療方法均可有效降低偏癱痙攣下肢拮抗肌IEMG及CO,且體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針效果更為明顯。

由表3可知3組患者脛前肌治療后與本組治療前比較均無顯著性差異(tA=1. 42,tB=1.36,tC=1.56;P>0.05)。腓腸肌與本組治療前比較均明顯下降(tA=-2.46,tB=-3.65,tC=-2.72;P<0.05)，B組治療后與A組治療后比較(tBA=-2.27;P<0.05)，C組治療后與A組治療后比較(tBA=-3.18;P<0.05),C組治療后與B組治療后比較(tCB=-3.27;P<0.05)。協(xié)同收縮率3組治療后與治療前比較(tA=-2.17,tB=-2.48,tC=-3.32;P<0.05)，B組治療后與A組治療后比較(tBA=-3.46;P<0.05),C組治療后與A組治療后比較(tCA=-3.69;P<0.05),C組治療后與B組治療后比較(tCB=-2.81;P<0.05)。以上結(jié)果表明3種治療方法均可有效降低偏癱痙攣下肢拮抗肌IEMG及CO且體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針效果更為明顯。

表3 3組患者治療前后痙攣下肢踝背屈肌群最大等長收縮sEMG信號(hào)值比較

3.2 3組患者治療前后FMA及CSI評(píng)分結(jié)果比較

由表3及表4可知3組患者治療后與治療前比較FMA及CSI評(píng)分均有明顯改善(P<0.05)，且C組與A、B兩組比較改善程度更加明顯(P<0.05)，說明3種治療方法均可有效的改善缺血性腦卒中患者偏癱下肢痙攣情況,提高運(yùn)動(dòng)功能，且常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針效果更加明顯。

表4 3組患者治療前后痙攣下肢FMA評(píng)分結(jié)果比較

表5 3組患者治療前后痙攣下肢治療前后CSI比較

4 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀等致病因素導(dǎo)致中風(fēng)即腦卒中，在致病因素作用下患者出現(xiàn)肝腎虧虛、氣機(jī)失調(diào)、氣血虧虛[8],筋脈失去精血的濡養(yǎng)進(jìn)而出現(xiàn)肢體的痙攣[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后肢體出現(xiàn)痙攣性癱瘓是由于顱內(nèi)病變導(dǎo)致上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞的損傷，機(jī)體失去上級(jí)中樞的抑制作用進(jìn)而出現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)[10]。由于腦卒中近年來發(fā)病趨勢呈現(xiàn)出不斷增長且絕大多數(shù)患者恢復(fù)期存在以肢體偏癱(痙攣性偏癱、弛緩型偏癱)為主要表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙[11],所以如何提高偏癱患者患肢功能狀態(tài)，成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

體外反搏是一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，于上世紀(jì)60年代初始于美國，起初主要局限于心臟疾病的治療,到80年代突破傳統(tǒng)的治療范圍開始運(yùn)用于各種缺血性疾病治療[12]，其主要原理為心臟通過心電R波同步觸發(fā)捆綁在雙下肢及臀部的氣囊，心臟舒張期氣囊充氣加壓于小腿、大腿及臀部,使遠(yuǎn)端血流反流于主動(dòng)脈內(nèi)，使主動(dòng)脈舒張壓往往提高大于80%，而心臟收縮期氣囊規(guī)律排氣，肢體外周血管松弛，減輕心臟后負(fù)荷，增加心臟收縮期心臟排除量[13]，從而使缺血組織灌注得到改善。體外反搏治療技術(shù)在腦卒中疾病治療中取得了較好的臨床效果，其治療機(jī)制主要有:①體外反博可增加腦灌注：心臟舒張期高位水平的舒張壓及舒縮期較高的心排出量，可以保證腦組織處于高灌注水平，從而改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)[14]；②體外反搏可提高血管切應(yīng)力:所謂切應(yīng)力即血流對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生了一種與血流方向一致的力，而這種力可直接促進(jìn)血管生長因子分泌，血管生長因子是建立側(cè)支循環(huán)的重要途徑之一；③體外反搏可增加血管NO生成從而改善缺血性卒中患者的內(nèi)皮功能；④體外反博可促進(jìn)大腦神經(jīng)元產(chǎn)生和生長[15]；⑤體外反搏被動(dòng)的活動(dòng)偏癱側(cè)肢體：捆綁在雙下肢及臀部的氣囊在充氣與排氣過程中，規(guī)律的對(duì)肌肉產(chǎn)生擠壓與放松，從而間接的使下肢與軀干的血流規(guī)律及神經(jīng)沖動(dòng)改變，形成類似于正常人體肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的血流及神經(jīng)沖動(dòng)變化模式，在改善肢體血液循環(huán)同時(shí)誘導(dǎo)神經(jīng)發(fā)育及生長，因此體外反搏治療可以間接起到肢體被動(dòng)活動(dòng)的作用[16]。

“醒腦開竅”針法由石學(xué)敏院士首先提出，其治療疾病的理念為滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到醒腦開竅目的，經(jīng)過長時(shí)間的發(fā)展及完善，被廣泛運(yùn)用于腦卒中等疾病的治療過程中，臨床療效肯定[17]，申鵬飛等[18]運(yùn)用“醒腦開竅”針法治療急性腦梗死患者發(fā)現(xiàn)通過系統(tǒng)針刺治療，患者對(duì)缺氧、缺血耐受力明顯提升，腦缺血患者腦氧供需平衡得到有效維護(hù)。張中元[19]研究顯示“醒腦開竅”針法治療腦卒中可有效改善患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者日常生活能力。

作為一種神經(jīng)電生理技術(shù)表面肌電圖由于能夠量化神經(jīng)和肌肉功能狀態(tài)，醫(yī)者在結(jié)合臨床分析的基礎(chǔ)上能夠精確地判斷患者偏癱肢體神經(jīng)單位疾病的部位和性質(zhì)，對(duì)于腦卒中患者肢體肌肉的異常收縮及患者肢體功能活動(dòng)的定量評(píng)測都有重要的意義，是指導(dǎo)臨床康復(fù)的重要依據(jù)[20]。在表面肌電圖各檢測指標(biāo)中IEMG是長用的分析特征量，其代表規(guī)定時(shí)間內(nèi)所監(jiān)測肌肉群參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總和，所以IEMG與所測肌肉的肌張力可以認(rèn)為成正相關(guān)[21],CO反應(yīng)的是拮抗肌在肌肉活動(dòng)中所占的比例大小，與IEMG檢測指標(biāo)綜合觀察可以較為客觀的反應(yīng)腦卒中患者痙攣偏癱下肢的痙攣狀態(tài)及治療后患者痙攣狀態(tài)的改善程度。

本臨床研究3組患者采用不同的治療干預(yù)措施，同時(shí)動(dòng)態(tài)的運(yùn)用CSI、FMA評(píng)分及表面肌電圖系統(tǒng)，綜合的評(píng)價(jià)偏癱痙攣下肢運(yùn)動(dòng)功能和肌肉肌電活動(dòng)治療前后的差異，由上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知3種治療方案干預(yù)后與本組治療前比較FMA評(píng)分均升高，CSI、拮抗肌IEMG及膝屈曲、踝背屈CO均降低，說明3種治療方法在臨床中均可有效的改善患者下肢的痙攣狀態(tài)從而改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能，而與其他兩組比較體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針干預(yù)組治療后FMA評(píng)分、CSI指數(shù)、拮抗肌IEMG及CO差異更加明顯，由此筆者推斷在基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上運(yùn)用體外反搏結(jié)合“醒腦開竅”針能有效的改善缺血性腦卒中患者下肢痙攣狀態(tài)，必須指出本研究由于樣本量限制，需要加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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Clinically Therapeutic Effect and EMG Analysis on Stroke Patients with Lower-extremitySpasticity by External Counterpulsation Combined with“Xingnao-Kaiqiao”Acupuncture

LI Wei，WANG Ling，YANG Xiong，LIU Mei，XIANG Hai-shen，LI Zi-yuan△

(TheSecondWorkerHospitalofWisco,Wuhan430083,China)

Objective：To observe the clinically therapeutic effect on stroke patients with lower-extremity spasticity by external counterpulsation combined with“Xingnao-Kaiqiao” acupuncture. Methods：123cases with ischemic stroke at the recovery stage were randomly divided into group A,B and C.In each group it had 41patients.The group A was treated by basic therapy combined with rehabilitation training.The group B was treated based on the therapy in group A and additionally received conventional acupuncture and physical therapy. The group C was treated based on the therapy in group A and additionally received external counterpulsation combined with“Xingnao-Kaiqiao” acupuncture. Patients with lower limb motor function were assessed by Clinical Spasticity Index (CSI) and Fugl-Meyer assessment scale (FAS).At the same time agonist and antagonist muscle integrated electromyography(IEMG)scores of the knee buckling and ankle dorsiflexion were recorded by surface EMG before and after treatment.Results：①Compared with that before treatment,the IEMG of agonist muscles (biceps femoris muscle and pretibial muscle) in 3groups had no significant difference(P>0.05),but the IEMG of antagonist muscle (rectus muscle and gastrocnemius muscle) in 3groups a had a significant decline(P<0.05). The IEMG of antagonist muscle of the group C had a significant difference compared with that in groups A and B(P<0.05).②Compared with that before treatment,the co-contraction ratio(CO)of knee buckling and ankle dorsiflexion in 3groups had a significant decline(P<0.05),and the CO of the group C had a significant difference compared with group A and group B(P<0.05). ③Compared with those before treatment the CSI and FAS were significantly improved(P<0.05)and the group C was significantly better than group A and group B(P<0.05).Conclusion：External counterpulsation combined with“Xingnao-Kaiqiao” acupuncture can not only effectively improve the stroke patients with lower-extremity spasticity,but can also promote patients’ recovery.

External counterpulsation;“Xingnao-Kaiqiao”acupuncture;Cerebral ischemic stroke;Lower-extremity spasticity;Electromyography

李威(1987-)，男，住院醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病中西醫(yī)康復(fù)。

△通訊作者：李子淵(1964-),男，主任醫(yī)師，研究方向：心腦血管疾病及腦卒中后康復(fù)。

R246.6

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1005-0779(2016)10-0015-04

2016-05-15