帕金森病患者經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲所見與臨床評價

喬亞男， 薛 爽， 顧衛(wèi)紅， 金 淼， 王 康， 魏 坤

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帕金森病患者經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲所見與臨床評價

喬亞男， 薛 爽， 顧衛(wèi)紅， 金 淼， 王 康， 魏 坤

目的 探討經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲中發(fā)現(xiàn)的中腦黑質(zhì)高回聲與帕金森病(PD)的關(guān)系。方法 連續(xù)入選2010～2013年中日友好醫(yī)院門診和住院診斷的123例PD患者及78例健康對照者，行經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲檢查，測量黑質(zhì)區(qū)域強度Ⅲ級的信號面積、第三腦室寬度及基底節(jié)區(qū)有無異常信號。并對123例PD患者進行統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)評分、Hoehn & Yahr分級。最后分析黑質(zhì)高回聲面積與UPDRS評分、Hoehn & Yahr分級的相關(guān)性。結(jié)果 最后入組89例PD患者及60例健康對照者。89例PD患者中，81例患者黑質(zhì)高回聲面積≥0.2 cm2；60例健康志愿者中，5例黑質(zhì)高回聲面積≥0.2 cm2。PD患者組的黑質(zhì)高回聲面積與健康對照組有明顯差異。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)高回聲面積的大小與患者發(fā)病年齡及病程長短無關(guān)系；較大側(cè)黑質(zhì)高回聲與UPDRS評分的總分、第Ⅲ部分及Hoehn & Yahr分級有明顯相關(guān)性。黑質(zhì)高回聲面積在臨床癥狀(UPDRS Ⅲ)較重的對側(cè)較大。結(jié)論 我國PD患者中腦黑質(zhì)高回聲是PD的一個特征性標記，其面積大小與PD患者運動癥狀的嚴重程度呈正相關(guān)，臨床上可將經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲作為PD患者診斷的工具之一。

PD； 經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲； 黑質(zhì)

自從在帕金森氏病(PD)患者的中腦黑質(zhì)發(fā)現(xiàn)異常擴大的高回聲區(qū)域后，經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲(TCS)就逐漸成為了一個診斷PD比較可靠的工具。經(jīng)研究，約90%的PD患者[1～5]及9%的健康正常人群[6]中可發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)回聲異常增高，而CT或MRI卻不能顯示相應(yīng)的結(jié)構(gòu)變化，因此，黑質(zhì)(SN)高回聲是診斷PD的一個特征性標記，尤其是在疾病的早期。然而，SN高回聲究竟僅僅是PD患者的一個特征性的標記，還是與疾病的嚴重程度相關(guān)目前還存在爭議[3，4]。而且，關(guān)于PD患者的SN高回聲研究大多集中在歐洲、美洲和亞洲的韓國、臺灣、日本等地[7～9]。對中國人群的TCS研究較少[10]。本研究旨在對我國PD患者的中腦黑質(zhì)進行TCS檢查，明確經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲對國人PD診斷的特異性，并探索SN高回聲與PD其他特征的關(guān)系，尤其是SN高回聲面積及PD嚴重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料及統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)評分、Hoehn & Yahr分級 連續(xù)入選2010～2013年中日友好醫(yī)院門診和住院所診斷的123例PD患者，以上患者的診斷均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)英國帕金森病協(xié)會腦庫臨床診斷標準提出的帕金森病診斷標準作出診斷。并對診斷為PD的患者進行UPDRS評分及Hoehn & Yahr分級，上述評分均在患者停用帕金森治療藥物12 h之后進行。所有入組患者排除有腦血管病、中毒、顱腦外傷史者。同時招募78例性別、年齡相匹配的從未診斷過PD或其他類型運動障礙類疾病的健康志愿者進行TCS檢查。

1.2 經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲 使用LOGIQ9(USA)彩色多普勒超聲診斷儀，低頻相控陣1～3 MHz 3S探頭，探測深度14～16 cm，動態(tài)范圍57～60 dB。由1名超聲檢查者進行TCS檢查，患者仰臥位，經(jīng)耳前顳窗軸位掃描，在軸位上可發(fā)現(xiàn)被高回聲信號的基底池所包圍的低或無回聲信號的蝴蝶狀的中腦結(jié)構(gòu)(見圖1a)。從軸位的中腦平面開始，將探頭向上旋轉(zhuǎn)10～20°可見高回聲的松果體鈣化(第三腦室層面一個重要的標志)、及第三腦室、側(cè)腦室前角、丘腦、殼核、尾狀核等。雙側(cè)均無顳窗者排除入組，有單側(cè)或雙側(cè)顳窗者將檢查圖像保存。由另外一名有超聲檢查資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科大夫進行測量并分析：(1)測量第三腦室寬度(見圖1b)。(2)檢查基底節(jié)區(qū)(如豆?fàn)詈?、尾狀?有無異常信號(見圖1c)。(3)檢查中腦黑質(zhì)：對黑質(zhì)區(qū)域強度≥Ⅲ級的信號測量面積[11]，面積≥0.20 cm2視為SN高回聲，面積位于0.20～0.25 cm2者為中度SN高回聲，面積≥0.25 cm2視為異常SN高回聲[2，4](見圖1d、圖1e)。

圖1 a:經(jīng)左側(cè)耳前顳窗軸位掃描軸位上可發(fā)現(xiàn)被高回聲信號的基底池所包圍的低或無回聲信號的蝴蝶狀的中腦結(jié)構(gòu)(白線勾勒所示)；b:量第3腦室寬度，寬度為0.30 cm；c:觀察第3腦室兩旁的基底節(jié)是否有異常高回聲信號，圖中所示基底節(jié)無異常高回聲信號；d:發(fā)現(xiàn)右側(cè)中腦黑質(zhì)部分異常高回聲信號，信號強度≥Ⅲ級。e:為d圖放大5倍后進行SN高回聲面積的測量，面積為0.25cm2

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 18的統(tǒng)計學(xué)軟件，應(yīng)用t檢驗分析PD組和對照組是否有差異，應(yīng)用Pearson 相關(guān)性分析，分析中腦高回聲面積大小與患者年齡、UPDRS評分的總分、UPDRS評分第Ⅲ部分及Hoehn&Yahr分級的相關(guān)性。依據(jù)既往的相關(guān)研究[2，4，12，13]，我們以SN回聲面積≥0.2 cm2作為SN高回聲。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料和SN高回聲面積 見表1。由于25例PD患者和15例健康對照者雙側(cè)顳窗均透聲不良及9例PD患者和3例健康對照者的SN高回聲級別小于III級，我們最終入組89例PD患者及60例健康對照者。PD組和對照組的平均年齡為61.1±17.2歲和60.3±16.8歲，兩組年齡無顯著性差異，P值=0.587。PD組的平均發(fā)病年齡和病程為57.2±14.9歲和9.21±6.34 y。其中有4例患者為早發(fā)型PD，發(fā)病年齡≤45歲。

表1 臨床特征和SN高回聲面積的相關(guān)數(shù)據(jù)

PD：帕金森病；SN+ ：SN高回聲；SN+ B：雙側(cè)SN高回聲的患者；SN+ L：較大側(cè)SN高回聲面積；SN+I：癥狀較重肢體同側(cè)的SN高回聲面積；SN+C：癥狀較重肢體對側(cè)的SN高回聲面積；*：PD組SN高回聲與對照組有明顯差異，P=0.025

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)8例患者的SN高回聲面積<0.2 cm2(8.9%)，81例患者SN高回聲面積≥0.2 cm2(91.1%)，65例患者的SN高回聲面積≥0.25 cm2(73.2%)為SN異常高回聲，16例患者的SN高回聲面積位于0.2～0.25 cm2(17.9%)；雙側(cè)SN高回聲者37例(41.6%)，單側(cè)SN高回聲者44例(49.5%)；89例患者其較大側(cè)SN高回聲面積平均為0.35±0.25 cm2，癥狀較重側(cè)肢體的同側(cè)SN高回聲面積平均為 0.22±0.13 cm2，對側(cè)SN高回聲面積平均為 0.33±0.16 cm2。60例對照組中，其中5例SN高回聲面積≥0.2cm2(8.3%)，1例其SN高回聲面積>0.25 cm2(1.6%)。雙側(cè)SN高回聲者2例，單側(cè)SN高回聲者3例。較大側(cè)SN高回聲面積平均為0.18±0.11 cm2。經(jīng)t檢驗分析，以SN回聲面積PD≥0.2 cm2為高回聲標準，PD組SN高回聲面積與健康對照組有明顯差異，P=0.025。

此外，PD組患者中有5例發(fā)現(xiàn)有單側(cè)或雙側(cè)基底節(jié)高回聲，對照組中有2例，兩者無顯著性差異，P=0.776。PD組患者III腦室寬度為 3.2±1.8 mm，對照組為 2.9±1.7 mm，兩者之間無顯著性差異，P值=0.128。

2.2 臨床評價(UPDRS和Hoehn & Yahr分級)和PD組SN高回聲 89例患者的UPDRS評分的總分平均為 61±49分，UPDRS評分的Ⅰ部分平均為7±5分，Ⅱ部分平均為18±9，Ⅲ部分平均為40±27。Hoehn & Yahr分級：1級有30例，2級有44例，3級有9例，4級有6例(見表2)。

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)SN高回聲的大小與患者的發(fā)病年齡和病程長短無關(guān)系(P=0.528和0.135)；較大側(cè)SN高回聲與UPDRS評分的總分、UPDRS評分第Ⅲ部分及Hoehn&Yahr分級有明顯相關(guān)性(P=0.012、P=0.005、P=0.009)。SN高回聲在臨床癥狀(UPDRSⅢ)較重的對側(cè)較大，而在臨床癥狀較重的同側(cè)較小(P=0.001)(見表3)。

表2 PD組患者UPDRS評分及Hoehn & Yahr分級

PD：帕金森?。籙PDRSt：UPDRS總分；UPDRSⅠ、Ⅱ、Ⅲ：UPDRS的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ部分評分；H-Y：Hoehn & Yahr分級

表3 SN高回聲面積和PD臨床評價之間的Pearson相關(guān)分析數(shù)據(jù)

PD：帕金森??；SN+ ：SN高回聲；SN+ B：雙側(cè)SN高回聲的患者；SN+ L：較大側(cè)SN高回聲；SN+I： 癥狀同側(cè)的SN高回聲；SN+C：癥狀對側(cè)的SN高回聲；*：兩組之間有明顯差異

3 討 論

1995 年，Becker 等[1]首先描述了PD患者TCS上的SN高回聲表現(xiàn)。隨著超聲及影像學(xué)技術(shù)的不斷進展，越來越多的研究證實SN高回聲可作為診斷PD的一項重要工具。2013年歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟及運動障礙疾病協(xié)會(EFNS-MDS)推薦TCS為鑒別原發(fā)性PD和PD綜合征、早期診斷PD及篩查PD高?；颊叩腁級證據(jù)[14]。Luo等在中國人群中發(fā)現(xiàn)SN高回聲面積≥0.20 cm2和S/M比值(黑質(zhì)面積/中腦面積)≥0.07可以作為診斷PD的兩個特異性很高的參數(shù)[10]. 本研究中89例PD患者中有91.1%發(fā)現(xiàn)SN回聲面積≥0.20 cm2，60例健康對照組中8.3%的SN回聲面積≥0.2cm2，與既往的研究結(jié)果一致，即81%～100%的PD患者和<9%健康人群可發(fā)現(xiàn)SN高回聲[1～6，10]。以SN回聲面積≥0.2 cm2為SN高回聲標準時，PD患者組的SN高回聲面積與健康對照組有明顯差異(P=0.025)。因此，本研究也可進一步確認SN高回聲在我國的PD患者中同樣是一個特征性的標記。

UPDRS評分，尤其是第Ⅲ部分運動檢查的評判主要取決于臨床醫(yī)生的查體，客觀可靠性較高，因此被認為是判定PD患者癥狀輕重的一個可靠量表。本研究將PD患者的SN高回聲面積與UPDRS-III評分作Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)SN高回聲面積較大的一側(cè)與UPDRS～Ⅲ評分成正相關(guān)關(guān)系，P=0.005，即SN高回聲面積越大，UPDRS-Ⅲ評分越高，表明SN高回聲的面積大小與PD患者癥狀嚴重程度呈正相關(guān)。但是SN高回聲面積是否會隨著PD患者癥狀的逐漸加重而增大還有待于進一步隨訪檢查。既往的多個5～10 y的隨訪研究[15，16]發(fā)現(xiàn)，隨著PD患者病情的進展UPDRS-Ⅲ評分進行性增高，但SN高回聲的面積大小保持不變。這個發(fā)現(xiàn)否定了之前有研究[17]認為的TCS上擴大的SN高回聲是黑質(zhì)結(jié)構(gòu)區(qū)域細胞進行性凋亡或毒性物質(zhì)持續(xù)蓄積所致，而支持重金屬在黑質(zhì)部分的蓄積僅僅是導(dǎo)致PD患者SN高回聲的部分原因。需要進一步的研究來發(fā)現(xiàn)SN高回聲的分子及神經(jīng)生化機制。但上述研究結(jié)果仍存在爭議，有部分PET研究[18，19]及TCS研究[7]認為SN高回聲面積與PD患者病情的進展或病程長短是呈正相關(guān)的：(1)認為SN高回聲面積的大小與突觸前紋狀體多巴胺能再攝取運載體活性的下降呈負相關(guān)；(2)發(fā)現(xiàn)16例PD患者的FU-18標記的PET上的緩慢進展同時伴隨著SN高回聲面積的擴大；(3)發(fā)現(xiàn)43例PD患者的病程越長，TCS上SN高回聲面積越大。鑒于多項研究存在以上爭議，且本組研究也得出了與之前研究相反地結(jié)論。因此，目前認為利用TCS還不能完全判定SN高回聲面積的進展是否與PD患者運動遲緩癥狀加重的臨床過程相符合，應(yīng)進一步完善隨訪工作、擴大樣本量及與其他研究手段相結(jié)合。

臺灣地區(qū)的一項研究[8]認為通過TCS測量SN高回聲的面積大小可以區(qū)分早發(fā)型PD和晚發(fā)型PD，他們認為晚發(fā)型PD較早發(fā)型PD更易出現(xiàn)SN高回聲的擴大，且S/M比值更易>0.07，考慮原因為早發(fā)型PD的黑質(zhì)細胞變性與鐵離子沉積關(guān)系不大。但本研究未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病年齡與SN高回聲面積大小的相關(guān)性(P=0.528)，考慮可能早發(fā)型PD病例數(shù)較少有關(guān)，應(yīng)進一步收集早發(fā)型PD病例數(shù)。

本研究也發(fā)現(xiàn)SN高回聲面積在臨床癥狀較重(UPDRS-Ⅲ評分較高)的對側(cè)較大，而在臨床癥狀較重的同側(cè)較小，P=0.001。這與既往的研究一致[12，20]，進一步表明黑質(zhì)細胞的變性導(dǎo)致對側(cè)肢體的運動遲緩。

綜上所述，中國PD患者中腦SN高回聲同樣是PD的一個特征性標記，；SN高回聲的面積大小與PD患者運動癥狀的嚴重程度呈正相關(guān)，但是否會隨著病情的進一步加重而變化還有待以后的隨訪研究；此外，在臨床癥狀較重的對側(cè)中腦其SN高回聲面積明顯擴大。臨床上可將用經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲測量SN高回聲面積作為診斷帕金森病的工具之一。

本研究還存在如下不足：(1)尚未完成患者的隨訪。(2)需要進一步擴大樣本量。(3)還需要與帕金森綜合征、帕金森疊加及其他運動障礙疾病做對照研究。

[1]Becker G，Seufert J，Bogdahn U，et al. Degeneration of substantia nigra in chronic Parkinson’s disease visualized by transcranial color-coded real-time sonography[J]. Neurology，1995，45：182-184.

[2]Walter U，Wittstock M，Benecke R，et al. Substantia nigra echogenicity is normal in non-extrapyramidal cerebral disorders but increased in Parkinson’s disease[J]. J Neural Transm，2002，109：191-196.

[3]Berg D，Behnke S，Seppi K，et al. Enlarged hyperechogenic substantia nigra as a risk marker for Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2013，28：216-219.

[4]Walter U，Behnke S，Eyding J，et al. Transcranial brain parenchyma sonography in movement disorders：state of the art[J]. Ultrasound Med Biol，2007，33：15-25.

[5]Walter U，Skoloudik D. Transcranial sonography(TCS) of brain parenchyma in movement disorders：quality standards，diagnostic applications and novel technologies[J]. Ultraschall Med，2014，35：322-331.

[6]Berg D，Becker G，Zeiler B，et al. Vulnerability of the nigrostriatal system as detected by transcranial ultrasound[J]. Neurology，2001，53：1026-1031.

[7]Kim JY，Kim ST，Jeon SH，et al. Midbrain transcranial sonography in Korean Patients with Parkinson’s Disease[J]. Mov Disord，2007，22：1922-1926.

[8]Huang YW，Jeng JS，Tsai CF，et al. Transcranial imaging of substanitia nigra hyperechogenicity in a Taiwanese cohort of Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2007，22：550-555.

[9]Okawa M，Miwa H，Kajimoto Y，et al. Transcranial sonography of the substantia nigrain Japanese patients with Parkinson’s disease or atypical parkinsonism：clinical potential and limitations[J]. Intern Med，2007，46：1527-1531.

[10]Luo WF，Zhang YC，Sheng YJ，et al. Transcranial sonography on Parkinson’s disease and essential tremor in a Chinese population[J]. Neurol Sci，2012，33：1005-1009.

[11]Skoloudik D，F(xiàn)andrna T，Bartova P，et al. Reproducibility of sonographic measurement of the substantia nigra[J]. Ultrasound Med Biol，2007，33：1347-1352.

[12]Berg D，Siefker C，Becker G. Echogenicity of the substantia nigra in Parkinson’s disease and its relation to clinical findings[J]. J Neurol，2001，248：684-689.

[13]Walter U，Niehaus L，Probst T，et al. Brain parenchyma sonography discriminates Parkinson’s disease and atypical parkinsonian syndromes[J]. Neurology，2003，60：74-77.

[14]Berardelli A，Wenning GK，Antonini A，et al. EFNS/MDS-ES/ENS[corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson’s disease[J]. Eur J Neurol，2013，20：16-34.

[15]Berg D，Merz B，Rerners K，et al. Five-year follow-up study of hyperechogenicity of the substantia nigra in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2005，20：383-385.

[16]Behnke S，Runkel A，Kassar HA，et al. Long-term course of substania nigra hyperechogenicity in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2013，28：455-459.

[17]Niehaus L，Boelmans K. Diagnosis of Parkinson’s disease-transcranial sonography in relation to MRI[J]. Int Rev Neurobiol，2010，90：63-79.

[18]Weise D，Lorenz R，Schliesser M，et al. Substantia nigra echogenicity：a structural correlate of functional impairment of the dopaminergic striatal projection in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2009，24：1669-1675.

[19]Schweitzer KJ，Hilker R，Walter U，et al. SN+ as a marker of predisposition and slower progression in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2006，21：94-98.

[20]Walter U，Dressler D，Wolters A，et al. Transcranial brain sonography findings in clinical subgroups of idiopathic Parkinson’s disease[J]. Mov Disord，2007，22：48-54.

Findings and clinical evaluation in patients of Parkinson’s disease by Transcranial sonography

QIAO Yanan，XUE Shuang，Gu Weihong，et al.

(Department of Neurology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing，100029，China)

Objective To investigate the correlation between SN+ and Parkinson’s disease by transcranial sonography. Method All 123 patients with Parkinson’s disease who were admitted to Departement of Neurology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing，during 2010-2013 and 78 normal controls were studied. All of them were given transcranial sonography test，the assessment of Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(UPDRS) and Hoehn & Yahr grading. Results Finally，89 PD patients and 60 healthy controls were included in the study. In all 89 PD patients，81 cases were found the sizes of substantia nigra hyperechogenicity ≥0.2cm2，while 5 cases were found ≥0.2 cm2in all 60 normal controls. The size of substantia nigra hyperechogenicity had significant difference between PD patients and normal controls. By Pearson correlation analysis，we found the size of substantia nigra hyperechogenicity had no correlation with the onset age and the duration of PD，but the size of hyperechogenicity on the larger side had visible correlations with the total score of UPDRS，the score of Part Ⅲ of UPDRS and Hoehn & Yahr grading. The size of hyperechogenicity was much bigger in the contralateral side in which side patients had much higher scores of part III of UPDRS. Conclusions Substantia Nigra hyperechogenicity is also an important mark of PD patients in China，whose size was related with the severity of clinical symptoms of PD patients. We can use transcranial sonography as a tool to help making the diagnosis of PD in clinical work.

Parkinson’s disease； Transcranial sonography； Substantia Nigra

1003-2754(2016)03-0226-04

2015-11-20；

2015-12-13

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助課題(No. 2009-3020)

(中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029)

薛 爽，E-mail：xueshuang8420@126.com

R742.5

A