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    頑固性糖尿病壓力性足潰瘍患者的個(gè)性化減壓護(hù)理效果觀察

    2016-12-18 05:53:07羅祥蓉謝翠華李際敏李景香李文霞
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2016年7期
    關(guān)鍵詞:頑固性換藥糖尿病足

    羅祥蓉,謝翠華,蔣 婭,李際敏,李景香,黃 鶯,曹 瑛,高 方,李文霞

    (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科,廣東 廣州 510515)

    【臨床護(hù)理研究】

    ※內(nèi)科護(hù)理

    頑固性糖尿病壓力性足潰瘍患者的個(gè)性化減壓護(hù)理效果觀察

    羅祥蓉,謝翠華,蔣 婭,李際敏,李景香,黃 鶯,曹 瑛,高 方,李文霞

    (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科,廣東 廣州 510515)

    目的觀察個(gè)性化減壓措施及護(hù)理對(duì)頑固性糖尿病壓力性足潰瘍的治療效果。方法選擇2014年3月—2015年5月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的11例頑固性糖尿病壓力性足潰瘍患者,進(jìn)行個(gè)性化、分階段減壓護(hù)理后,追蹤觀察創(chuàng)面愈合效果。頑固性潰瘍?yōu)椋簞?chuàng)面存在時(shí)間≥6個(gè)月,創(chuàng)面愈合面積仍小于50%或無(wú)愈合傾向,或半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次。結(jié)果11例患者均完全愈合,有效率100%,患者愈合3個(gè)月后足底壓力較愈合當(dāng)天下降(P<0.05),患者對(duì)減壓護(hù)理滿意度高。結(jié)論個(gè)性化減壓護(hù)理可促進(jìn)頑固性糖尿病壓力性足潰瘍的愈合,階段性調(diào)整是關(guān)鍵。

    糖尿病足;壓力性潰瘍;頑固性;個(gè)性化減壓

    糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要原因,是糖尿病患者非外傷性截肢的首位原因。發(fā)生在足底、足跟等部位的潰瘍,多與足底壓力異常有關(guān),因患者足底壓力大小及分布發(fā)生改變,導(dǎo)致潰瘍愈合后容易復(fù)發(fā),尤其是足部畸形、合并足底胼胝者,極易形成頑固性壓力性潰瘍,即潰瘍長(zhǎng)時(shí)間遷延不愈或者愈合后短時(shí)間內(nèi)多次復(fù)發(fā),定義為:創(chuàng)面存在時(shí)間≥6個(gè)月,創(chuàng)面愈合面積仍<50%或無(wú)愈合傾向。目前臨床多采用減壓治療來(lái)促進(jìn)此類(lèi)創(chuàng)面愈合[1-2],但現(xiàn)有減壓治療器具存在針對(duì)性欠佳、價(jià)格昂貴、購(gòu)買(mǎi)渠道不暢等缺點(diǎn)。2014年3月—2015年5月,我科采用自創(chuàng)個(gè)性化、階段性調(diào)整的減壓護(hù)理模式,治愈了11例頑固性足底壓力潰瘍患者,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2014年3月—2015年5月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的頑固性糖尿病足壓力性潰瘍患者共11例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病例符合2型糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)足潰瘍存在時(shí)間≥6個(gè)月,創(chuàng)面愈合面積仍<50%或無(wú)愈合傾向,或半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次;(3)潰瘍 Wagner分級(jí) 1~2級(jí);(4)雙下肢踝肱指數(shù)≥0.7;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病足合并骨髓炎患者;(2)嚴(yán)重低蛋白血癥未糾正患者。 其中,男性8例,女性3例,年齡(42.56±2.03)歲,糖尿病病程(7.05±3.26)年,足底壓力性潰瘍時(shí)間平均2年,病史最長(zhǎng)5年,最短0.5年,合并感染7例。潰瘍部位:足底潰瘍9例,足跟潰瘍2例。

    1.2 個(gè)性化減壓護(hù)理

    1.2.1 Wagner 1級(jí)潰瘍:共10例,9例位于足底,1例位于足跟:創(chuàng)面深度僅限于皮下,無(wú)合并感染:予生理鹽水清潔創(chuàng)面,手術(shù)清創(chuàng),一次性全部清除創(chuàng)面表面的胼胝,局部以水膠體保護(hù)創(chuàng)面,根據(jù)防止創(chuàng)面受壓原則,外層給予自制軟聚硅酮泡沫減壓墊保護(hù),該減壓墊能夠靈活根據(jù)患者創(chuàng)面部位及大小進(jìn)行裁剪,但因?yàn)椴牧蠟檐浘酃柰菽?,透氣性相?duì)較差,因此前期滲液較多時(shí)換藥頻率為1次2 d,后期潰瘍逐漸愈合,為避免過(guò)度換藥影響肉芽生長(zhǎng),更改換藥頻率為1次/7~10 d,每次換藥后均使用個(gè)性化減壓。10例潰瘍均完全愈合,最長(zhǎng)6.3個(gè)月,最短者用時(shí)僅0.7個(gè)月(3周),潰瘍愈合后,為減少潰瘍的再次發(fā)生,患者先行足底壓力檢測(cè),根據(jù)檢查結(jié)果后續(xù)指導(dǎo)患者持續(xù)穿著減壓鞋、鞋墊。

    1.2.2 Wagner 2級(jí)潰瘍:1例,潰瘍位于足跟,傷口潛行約7.0 cm,患者入院后炎癥指標(biāo)升高,給予降糖、全身抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí),創(chuàng)面局部給予生理鹽水及3%雙氧水清潔,手術(shù)清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)相結(jié)合,清除創(chuàng)面表面與正常組織完全分離的胼胝及壞死組織,尚清除不了的壞死組織給予水凝膠與凝膠銀混合劑進(jìn)行創(chuàng)面自溶性清創(chuàng),外層使用泡沫敷料或紗布包扎,根據(jù)創(chuàng)面滲液情況予處理1次/1~2 d,由于足跟為承重部位,患者必須行走時(shí)使用支具輔助患足,懸空足跟,避免直接接觸地面行走,保護(hù)患處。由于創(chuàng)面潛行較深,清創(chuàng)處理持續(xù)了4周的時(shí)間,此時(shí)可以觀察到創(chuàng)面有不同程度的肉芽生長(zhǎng),因此在換藥時(shí)注意保護(hù)新生肉芽的正常生長(zhǎng),嚴(yán)格避免患處受壓,以免新生肉芽再次受壓壞死從而影響創(chuàng)面愈合進(jìn)程。至壞死組織完全清除后,進(jìn)入創(chuàng)面肉芽全面生長(zhǎng)期,此期創(chuàng)面清潔液只給予生理鹽水,水凝膠保濕,泡沫敷料及紗布固定后,最后根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)形狀外層用含軟聚硅酮泡沫覆蓋,配合穿著患者自制的減壓鞋墊及護(hù)足鞋,此期嚴(yán)格限制行走,換藥頻率每周2次,指導(dǎo)進(jìn)行床上或坐位的患肢運(yùn)動(dòng)。到上皮化的時(shí)候,創(chuàng)面予生理鹽水清潔,水膠體覆蓋創(chuàng)面,換藥頻率每周1次,在拐杖、減壓墊或減壓鞋、減壓支具輔助下進(jìn)行床邊適應(yīng)性站立,3次/d,每次5~10min,觀察創(chuàng)面有無(wú)異常,每間隔3 d增加10min,待站立時(shí)間達(dá)30 min創(chuàng)面無(wú)異常時(shí),同樣的方法進(jìn)行短距離行走訓(xùn)練,待創(chuàng)面完全愈合后則可盡快回歸正常生活。

    1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)創(chuàng)面愈合時(shí)間;(2)足底壓強(qiáng);愈合當(dāng)天,愈合后1個(gè)月、3個(gè)月,采用比利時(shí)愛(ài)思康(RS-SCAN)公司生產(chǎn)的Footscan 1m板足底壓力分布及步態(tài)分析系統(tǒng)(包括Footscan Box,測(cè)力平板及連接電腦軟件),評(píng)估患者足底壓力變化。(3)患者滿意度;研究者采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查,患者親自完成問(wèn)卷填寫(xiě),計(jì)分標(biāo)準(zhǔn):得分100分為完全滿意,90~99分為基本滿意,<90分為不滿意。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,愈合當(dāng)天及1個(gè)月后、3個(gè)月后左右足壓強(qiáng)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間 采用個(gè)性化、階段性調(diào)整的減壓護(hù)理模式治療11例頑固性足底壓力潰瘍患者,創(chuàng)面均完全愈合。愈合時(shí)間0.7~6.3個(gè)月。

    2.2 足底壓強(qiáng) 11例患者在研究者確認(rèn)潰瘍愈合當(dāng)天、愈合后1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行footscan足底壓力檢測(cè),組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1),與愈合當(dāng)天比較,愈合3個(gè)月后雙足足底總壓強(qiáng)下降,說(shuō)明減壓有效,持續(xù)減壓能夠改變患者的足底壓力。見(jiàn)表1。

    表1 患者潰瘍愈合后足底壓強(qiáng)變化情況(±S,N/cm2)

    表1 患者潰瘍愈合后足底壓強(qiáng)變化情況(±S,N/cm2)

    時(shí)間 n 左足壓強(qiáng) 右足壓強(qiáng)愈合當(dāng)天 11 93.12±15.33 89.66±10.39愈合后 1 個(gè)月 11 90.58±14.54 90.14±9.88愈合后 3 個(gè)月 11 88.38±10.17 82.76±11.89 F 7.56 6.25 P<0.001 <0.001

    2.3 患者滿意度 11例患者10例均完全滿意,1例患者基本滿意,患者主要希望改善的為環(huán)境問(wèn)題,非傷口處理方面的原因。

    3 討論

    糖尿病足具有發(fā)病率及截肢率高、治療費(fèi)用昂貴、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療困難、預(yù)后差、潰瘍愈合后容易再次復(fù)發(fā)等特點(diǎn),已成為全球性的公共健康問(wèn)題。約15%的糖尿病患者在病程中會(huì)發(fā)生至少1次足潰瘍[3],IWGDF綜合國(guó)外多個(gè)國(guó)家的流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]∶國(guó)外糖尿患者下肢非創(chuàng)傷性截肢總數(shù)的85%是由足潰瘍引起,美國(guó)每年的住院費(fèi)用超過(guò)3.5億美元,截肢患者更是遞增;發(fā)達(dá)國(guó)家足潰瘍患者住院的平均天數(shù)比未合并潰瘍患者至少要延長(zhǎng)50%;糖尿病患者截肢的危險(xiǎn)比非糖尿病患者高15~25倍[4-5],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量且增加了進(jìn)一步截肢的危險(xiǎn)性,影響糖尿病足潰瘍愈合的因素有很多,除了血管病變、神經(jīng)病變、低蛋白血癥外還有足底壓力異常,研究顯示,與正常人相比,糖尿病患者足底壓力分布已經(jīng)發(fā)生改變[6]。

    3.1 加強(qiáng)患者及家屬宣教能夠提高患者治療及配合依從性 由于對(duì)使用減壓工具以及拐杖輪椅等器具對(duì)創(chuàng)面愈合的重要性不了解,以及因器具使用對(duì)原有行走方式和習(xí)慣的改變等因素,剛開(kāi)始患者依從性較差,在給予反復(fù)宣教,讓他們充分認(rèn)識(shí)到潰瘍產(chǎn)生的原因、使用減壓用具的目的和意義,患者及家屬逐步接受并遵從醫(yī)囑,在看到遵從醫(yī)囑嚴(yán)格減壓后創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)后就會(huì)完全接受減壓治療。本研究針對(duì)壓力性潰瘍創(chuàng)面減壓治療是決定愈合的關(guān)鍵因素,11例病例中,潰瘍時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)5年之久,最短也有半年,本研究中,患者在下肢血管血供較好,同時(shí)局部使用了促生長(zhǎng)藥物仍然未達(dá)到有效結(jié)局,研究者認(rèn)為,造成潰瘍?nèi)菀走w延不愈及反復(fù)的原因無(wú)一例外都是患處壓力問(wèn)題沒(méi)得到根本性的解決。部分患者在創(chuàng)面治療過(guò)程中顯示有減壓治療的記錄,分析其仍不愈合的原因主要有2個(gè)方面:一是與潰瘍存在部位有關(guān),這11例病例中9例潰瘍位于足底第5趾處,2例潰瘍位于足跟處,這兩個(gè)位置都是身體的主要負(fù)重部位,同時(shí),潰瘍形狀不規(guī)則,目前尚無(wú)現(xiàn)成的針對(duì)性減壓用具可供患者選擇;另一方面患者、家屬對(duì)減壓認(rèn)識(shí)不夠,獲得的支持不夠,可能與醫(yī)務(wù)人員宣教不夠、導(dǎo)致患者不夠重視有關(guān),使得患者及家屬知識(shí)缺乏,不了解減壓治療對(duì)潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)的重要性,所以患者依從性差。針對(duì)這2方面的原因,首先是對(duì)患者進(jìn)行減壓治療相關(guān)知識(shí)的反復(fù)多次宣教,使患者本人及其家屬都完全認(rèn)識(shí)減壓治療對(duì)他們潰瘍愈合及防止復(fù)發(fā)的重要性,以取得長(zhǎng)時(shí)間使用的配合與支持。研究顯示,患者的穿鞋習(xí)慣是影響足底壓力的重要因素[7],我們也發(fā)現(xiàn),患者及家屬的健康宣教是提高依從性的有效措施,是治療配合的基礎(chǔ)。目前,11例患者中1例使用免荷支具,1例穿減壓鞋,其余9例使用減壓鞋墊,均感滿意。

    3.2 分階段、個(gè)性化減壓護(hù)理能促進(jìn)潰瘍愈合 進(jìn)行全身降糖、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,有利于創(chuàng)面愈合的內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)患處部位不同、是否合并感染等特點(diǎn)給予自制的減壓墊,根據(jù)潰瘍的不同時(shí)期,分階段給予個(gè)性化的減壓治療,配合創(chuàng)面的清創(chuàng)和功能性敷料的運(yùn)用,以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,后期配合使用減壓保曖鞋襪、減壓鞋、減壓鞋墊、支具等工具。第1階段清創(chuàng)期:減壓治療是以減少潰瘍創(chuàng)面直接受壓為主,同時(shí)此期患者多合并下肢水腫,建議臥床休息,抬高患肢并制動(dòng),需要下床時(shí)給予輪椅或拐杖輔助,盡量避免直接受壓。第2階段肉芽生長(zhǎng)期:這期減壓主要是保護(hù)新生肉芽正常的生長(zhǎng),以免壓力的原因?qū)е滦律庋繅乃缽亩绊憚?chuàng)面愈合進(jìn)程,所以此期必須嚴(yán)格減壓治療措施。根據(jù)潰瘍所在部位的不同,換藥后給予自制減壓墊減壓,在沒(méi)有輪椅、拐杖、免荷支具等輔助器械時(shí)禁止讓患足直接接觸地面行走。第3階段上皮化期:指導(dǎo)進(jìn)行床上或坐位的患肢運(yùn)動(dòng),為后期行走及功能鍛煉做準(zhǔn)備,在拐杖和自制減壓墊輔助下進(jìn)行床邊適應(yīng)性站立,每天3次,每次5~10min,換藥時(shí)需注意觀察創(chuàng)面有無(wú)異常,如無(wú)特殊,每間隔3 d可增加10 min,待站立時(shí)間達(dá)半小時(shí)而創(chuàng)面仍無(wú)異常時(shí),同樣的方法行短距離行走訓(xùn)練,待創(chuàng)面完全愈合后患者便能回歸正常生活。第4階段防止復(fù)發(fā):根據(jù)患者創(chuàng)面所在位置足底或足跟的特點(diǎn),為患者建議和選擇適宜的減壓用具。通過(guò)分階段給予個(gè)性化的減壓治療,在患者及家屬的支持配合下,所有潰瘍均完全愈合。分階段、個(gè)性化的減壓是治療和預(yù)防壓力性潰瘍的有效手段。

    3.3 重視潰瘍愈合后持續(xù)減壓,有效預(yù)防復(fù)發(fā) 本組11例患者中,有1例配戴免荷支具,1例穿前足底減壓鞋,2例穿足跟減壓鞋,7例使用減壓鞋墊,分別在使用減壓用具前,潰瘍愈合后1個(gè)月、3個(gè)月給予足底壓力檢測(cè),受壓部位壓力均得到很好的分散轉(zhuǎn)移,很好地預(yù)防了潰湯的再次發(fā)生,無(wú)1例潰瘍復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn),對(duì)于壓力性潰瘍的減壓治療不應(yīng)只停留在潰瘍愈合的創(chuàng)面治療階段,而應(yīng)該是貫穿于患者潰瘍發(fā)生時(shí)的創(chuàng)面治療期,潰瘍愈合后防止復(fù)發(fā)的全過(guò)程。

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    R473.5

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.057

    2015-08-29

    廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B022000070);南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長(zhǎng)基金(2015H001)

    羅祥蓉(1975-),女,四川南充人,本科學(xué)歷,主管護(hù)師,中-德國(guó)際傷口治療師。

    曹 瑛(1972-),女,河南焦作人,碩士,副主住醫(yī)師,副教授。

    江 霞]

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