冷沉淀在肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血患者的應(yīng)用療效

米佳平，張東敏，陳淑麗，李秀伶

（1.河北省秦皇島市青龍滿族自治縣食品藥品監(jiān)督管理局，河北秦皇島066599；2.河北秦皇島青龍滿族自治縣人民醫(yī)院，河北秦皇島066599）

冷沉淀在肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血患者的應(yīng)用療效

米佳平1，張東敏2，陳淑麗2，李秀伶2

（1.河北省秦皇島市青龍滿族自治縣食品藥品監(jiān)督管理局，河北秦皇島066599；2.河北秦皇島青龍滿族自治縣人民醫(yī)院，河北秦皇島066599）

目的 探討冷沉淀等成分血在肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血患者的作用。方法 分析我院應(yīng)用冷沉淀等成分血成功搶救肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血患者的病例。結(jié)果 患者出血停止，康復(fù)出院。結(jié)論 在肝硬化合并消化道出血患者中輸入冷沉淀凝血因子可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的水平，縮短凝血時間，糾正凝血異常，值得臨床推廣。

成分血； 冷沉淀； 肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血； 病例分析

成分輸血（component blood transfusion）是將人血液中各種成分進行分離、加工、濃縮，通過靜脈輸入體內(nèi)的治療方法，具有一血多用，節(jié)約資源、針對性強、療效好、副作用少和便于保存及運輸?shù)奶攸c。冷沉淀（cryoprecipitate）成分是在控制條件下融化新鮮冰凍血漿而采集的凝血因子，它主要包含F(xiàn)VIII、vWF、FXIII、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白等沉淀物，是臨床常用的成分血液制品之一［1］。。肝硬化是慢性肝臟疾病的最終后果，是美國死亡排名前十的原因。肝纖維化常導(dǎo)致局部高壓和/或肝功異常，甚至導(dǎo)致很多并發(fā)癥，食管靜脈曲張出血是其常見的并發(fā)癥之一，起病急，病情兇險，而及時有效的止血治療至關(guān)重要［2-3］。本文使用冷沉淀等血液成分等手段，成功治療了1例肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血患者，現(xiàn)報道如下。

病例資料

患者，男，49歲。因腹脹不斷加重、上腹不適、惡心、間斷嘔血持續(xù)2小時，于2014年1月28日5時10分來青龍滿族自治縣醫(yī)院就診。來院途中，患者嘔血3次，暗紅色，有血塊，量約1000mL，嗜睡，頭昏，途中注射奧美拉唑及止血藥物。患者主訴8小時前無明顯誘因間斷中等量黑便3次，口渴，乏力，有慢性乙型肝炎肝硬化病史。入院后，嘔血2次，量約800mL。

查體：T：35.0℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：63/37mmHg，精神萎靡，嗜睡，表情淡漠，重度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜黃染。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：10.8×109/L（參考值：4～10×109/L），RBC：2.27×1012/L（參考值：3.50～5.00×1012/L血型：A型RH（D）陽性。尿：OB（3+）。糞便：黑色，OB（3+）。

初步診斷：肝炎肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，低白蛋白血癥，凝血功能異常（因子缺乏），貧血。

入院后根據(jù)病情變化先后予補液、止血、抗休克治療，同時同型輸注冷沉淀8單位、去白懸浮紅細胞2單位和人血白蛋白20g。次日，患者一般癥狀好轉(zhuǎn)，凝血功能異常、低白蛋白血癥減輕，貧血加重。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：7.82×109/L，RBC：1.42×1012/L，Hb：48g/L，HCT：0.166，PLT：48×109/ L。凝血：PT：23.8s，APTT：58.3s，F(xiàn)ib：0.83g/L，TT：16.7s。生化：ALB：20.2g/L。繼續(xù)輸注同型冷沉淀8單位和去白懸浮紅細胞2單位，2014年1月30日，實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：7.85×109/L，RBC：1.61×1012/L，Hb：57g/L，HCT：0.176，PLT：41×109/ L。凝血：PT：18.6s，APTT：48.3s，F(xiàn)ib：1.78g/L，TT：17.7s。生化：ALB：20.2g/L。患者凝血功能和貧血明顯改善，但貧血仍較重，于2014年1月30日輸注2單位同型去白懸浮紅細胞。2014年1月31日，復(fù)查血常規(guī)：WBC：7.91×109/L，RBC：2.12×1012/L，Hb：71g/L，HCT：0.205，PLT：42×109/L。凝血：PT：14.7s，APTT：43.3s，F(xiàn)ib：2.03g/L，TT：15.7s。生化：ALB：22.3g/L，給予10g人血白蛋白輸注，并繼續(xù)給予保肝、止血、補液等治療，患者病情穩(wěn)定，各項指標(biāo)均趨于正常。2014年2月8日，患者血常規(guī)：WBC：5.63×109/L，RBC：3.01×1012/L，Hb：88g/L，HCT：0.285，PLT：69×109/L。凝血：PT：12.8s，APTT：38.0s，F(xiàn)ib：2.43g/L，TT：14.7s。生化：ALB：25.8g/L?；颊邿o再出血表現(xiàn)，逐步恢復(fù)飲食，病情好轉(zhuǎn)，于2014年2月9日出院。

討 論

肝臟是機體內(nèi)合成和滅活凝血因子、抗凝因子、纖溶酶原及其抑制物的重要場所。當(dāng)肝功能受到嚴(yán)重損害時，一方面肝臟合成功能障礙，多種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能降低；另一方面肝臟滅活功能障礙，導(dǎo)致纖溶亢進，在患者出血時止血出現(xiàn)障礙［4］。本病例有乙型肝炎肝硬化病史，發(fā)病時無明顯誘因出現(xiàn)間斷黑便、嘔血，實驗室檢查顯示患者存在貧血、低白蛋白血癥和凝血功能異常，輸注同型去白懸浮紅細胞總量6單位和人血白蛋白30g后，貧血和低白蛋白血癥得到糾正。由于 PT和 APTT等時間延長，筆者對APTT進行了糾正試驗，發(fā)現(xiàn)即刻和2h37℃孵育后APTT均得到糾正，說明患者存在凝血因子缺乏。經(jīng)輸注同型冷沉淀凝血因子共18單位，患者PT和APTT均從入院時的25.7s和77.5s縮短到14.7s和43.3s，F(xiàn)IB亦從0.69g/L上升到2.03g/L，凝血功能恢復(fù)正常。

PT是反映外源性凝血途徑的指標(biāo)，主要反映血漿內(nèi)II、V、VII、X等凝血因子的活性，APTT主要反映的是機體內(nèi)源性凝血途徑的功能，涉及到的凝血因子包括XII、XI、IX、VIII、X、V、II等凝血因子的活性，兩條途徑均需要纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白從而形成凝塊，實現(xiàn)二期止血［5］。本例實驗室結(jié)果提示肝硬化患者肝臟合成凝血因子的缺乏，食管胃底靜脈曲張出血造成了凝血因子的丟失，共同引起患者內(nèi)源性和外源性凝血途徑受損，同時血漿中FIB的含量降低也造成了體內(nèi)凝血機制不能形成有效的足夠量的交聯(lián)纖維蛋白以阻止出血，輸注冷沉淀后，迅速補充患者丟失的VIIII、XIII、vWF、FIB和Fn等成分，迅速改善了患者凝血功能，最終達到止血的目的。文獻報道，冷沉淀治療因子缺乏已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，世界各國也制訂了指導(dǎo)手冊，但是臨床用量卻需要根據(jù)病情調(diào)整［6］。本例患者在治療過程中根據(jù)PT和APTT的水平，逐步調(diào)節(jié)輸注冷沉淀用量，使患者凝血功能恢復(fù)正常，最終使患者病情得以控制。

總之，本例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血具有凝止血障礙、貧血和低白蛋白血癥等合并癥，使用包括冷凝集等在內(nèi)的同型血液成分輸注，根據(jù)凝血等指標(biāo)水平調(diào)節(jié)其輸注時間和用量，可以充分發(fā)揮成分輸血的優(yōu)勢，明顯改善患者癥狀，控制病情，是一種有效的治療該類疾病的方法，值得借鑒。

［1］Zhu C，Gao Y，Li Z，et al.A system review and meta-analysis of clinical appropriateness of blood transfusion in China.Medicine（Baltmore），2015，94（50）：e2164.

［2］Nusrat S，Khan M S，F(xiàn)azili J，etal.Cirrhosis and its complications：evidence based treatment.World J Gastroenterol，2014，20（18）：5442-5460.

［3］李秀伶，米佳平，張東敏，等.肝硬化患者輸注冷沉淀凝血因子的效果.臨床血液學(xué)雜志，2015，28（6）：512-514.

［4］Batirova A S，Bakanov M I，Surkov A N.Themodern concepts of hemostasis system under chronic diseases of liver：the publications reviews.Klin Lab Diagn，2015，60（8）：40-44.

［5］Hoffman M，PawlinskiR.Hemostasis：old system，new players，new directions.Thromb Res，2014，133 Suppl 1：S1-2.

［6］Nascimento B，Goodnough L T，Levy JH.Cryoprecipitate therapy. Br JAnaesth，2014，113（6）：922-934.

（潘子昂編輯）

Clinical Efficacy of Cryoprecipitate in Patients with Cirrhosis and Esophageal Varices Hemorrhage

M IJia-ping，ZHANG Dong-m in，CHEN Shu-li，LIXiu-ling
（Bureau of Food and Drug Administration，Qinglong Manchu Autonomous County，Hebei Qinhuangdao 066599 China）

Objective To investigate the role of cryoprecipitate in patientswith liver cirrhosis complicated with esophageal varices bleeding.M ethods To analyze the application of cryoprecipitate in patients with liver cirrhosiswith esophageal varices bleeding.Results The patient stopped bleeding and discharged from hospital. Conclusion In patients of liver cirrhosiswith hemorrhage of digestive tract，clotting factors in cryoprecipitate can improve the level of circulating coagulation factors and shorten the clotting time and correct the coagulopathy.It is worth of the clinical promotion.

Component blood； Cold precipitation； Liver cirrhosis with esophageal varices bleeding；Case analysis

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.06.025

2016-02-23；

2016-03-15

冷沉淀凝血因子在治療肝硬化及肝硬化合并消化道出血患者中的應(yīng)用研究，河北秦皇島市科技局立項（201502A094）