國家免疫規(guī)劃疫苗接種現(xiàn)狀分析

丁勝月，李潔瓊，申昆玲

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，呼吸科，北京100045；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；北京市兒科研究所呼吸感染疾病研究室；國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；教育部兒科重大疾病研究重點實驗室；兒童呼吸道感染性疾病研究北京市重點實驗室，北京100045）

國家免疫規(guī)劃疫苗接種現(xiàn)狀分析

丁勝月1，李潔瓊2，申昆玲1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，呼吸科，北京100045；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；北京市兒科研究所呼吸感染疾病研究室；國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；教育部兒科重大疾病研究重點實驗室；兒童呼吸道感染性疾病研究北京市重點實驗室，北京100045）

國家免疫規(guī)劃是預(yù)防疾病、拯救生命、預(yù)防病痛、實現(xiàn)全球健康目標(biāo)并減低健康看護(hù)成本的一項有效策略。本文通過對國家免疫規(guī)劃疫苗接種率和相應(yīng)傳染病發(fā)病率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前我國疫苗存在研究數(shù)據(jù)樣本量過小、接種率各地區(qū)不均衡、部分接種數(shù)據(jù)缺乏以及結(jié)核病、乙肝疫苗以及部分地區(qū)性疫苗面臨免疫保護(hù)作用不佳等問題。因此，加強(qiáng)一類疫苗接種率的全國性調(diào)查研究、平衡各地區(qū)疫苗接種率差異以及促進(jìn)部分疫苗進(jìn)一步研發(fā)將是未來我國疫苗研究的重中之重。

疫苗； 接種率； 發(fā)病率； 不足

疫苗接種是控制人類疾病最有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施之一，對于減少傳染病發(fā)病率和死亡率具有重要作用。我國從1978年開始實施兒童國家免疫規(guī)劃（National Immunization Program，NIP）計劃免疫，于2007年擴(kuò)大NIP范圍，有效控制了多種傳染病的流行?，F(xiàn)通過分析我國一類疫苗接種率和發(fā)病率變化趨勢，分析接種率和發(fā)病率的相關(guān)性，為深入探討NIP存在的不足提供依據(jù)。

1 NIP發(fā)展進(jìn)程

為了響應(yīng)WHO擴(kuò)大免疫規(guī)劃（expanded programme on immunization，EPI），我國逐漸增加了免疫規(guī)劃內(nèi)疫苗的種類和數(shù)量。NIP進(jìn)程主要分為3個階段（見表1）：NIP第一階段（1975～1992年），國務(wù)院首先將卡介苗、百白破、麻疹和脊髓灰質(zhì)炎疫苗納入NIP；NIP第二階段（1992～2007年），NIP疫苗新增至6種，除上述4種疫苗外，乙肝疫苗、白破疫苗也被納入NIP；NIP第三階段（2007年至今），隨著擴(kuò)大NIP的實施，免疫規(guī)劃內(nèi)疫苗數(shù)增加到了15種，除上述提到的6種疫苗外，甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗也于2007年被納入NIP，同時國務(wù)院特別提出，根據(jù)傳染病流行趨勢，在流行地區(qū)對高危人群開展流行性出血熱疫苗、炭疽疫苗和鉤端螺旋體疫苗接種工作［1］。

表1 一類疫苗NIP發(fā)展過程

2 NIP實施后我國一類疫苗接種現(xiàn)狀分析

2.1 全國一類疫苗接種情況分析

中國疾病控制中心于2012年首次對全國范圍內(nèi)1～2歲兒童一類疫苗接種率進(jìn)行了抽樣調(diào)查，此次調(diào)查面向全國32個縣、160個鄉(xiāng)、480個村的4681名兒童［2］。發(fā)現(xiàn)第一、二階段納入NIP的疫苗如百白破疫苗、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗和乙肝疫苗的免疫接種率均＞99%，接種率較高；而第三階段納入NIP的疫苗如流腦疫苗、乙腦疫苗和甲肝疫苗接種率略低，第三階段納入NIP的白破疫苗和麻腮風(fēng)疫苗目前數(shù)據(jù)缺乏（見表2），且2012年的調(diào)查數(shù)據(jù)仍存在調(diào)查人數(shù)較少、納入疫苗不充分等問題，因此更為全面的大樣本量一類疫苗接種率研究亟需進(jìn)一步開展。

表2 全國兒童NIP疫苗接種率

2.2 各地區(qū)一類疫苗接種情況分析

除全國數(shù)據(jù)外，不同地區(qū)也對當(dāng)?shù)爻Ｒ娨活愐呙缃臃N情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)北京、海南、遼寧、天津、湖北、河南、廣東以及青海等地的NIP第一和二階段納入一類疫苗接種率維持在較高水平［3-6］，而第三階段納入NIP的部分一類疫苗其接種率存在地區(qū)不均衡的問題。如廣東的流腦疫苗接種率僅有64.48%，湖北、廣東地區(qū)的甲肝接種率尚不達(dá)60%［7-10］，而海南、遼寧、天津?qū)ι腥狈赘我呙纭⒁夷X疫苗（海南除外）、流腦疫苗的相應(yīng)數(shù)據(jù)（見表3）。導(dǎo)致部分地區(qū)第三階段納入NIP一類疫苗接種率不高的原因，可能與各地一類疫苗啟動時間不一、新增疫苗產(chǎn)量較低、中西部地區(qū)疫苗供應(yīng)體系不完善［11-12］、第三階段新增疫苗宣傳不到位［13］、政府投入不足以及工作量大增等［14］有關(guān)。

表3 各省兒童NIP疫苗接種率

2.3 白破疫苗、麻腮風(fēng)疫苗以及地區(qū)性疫苗接種數(shù)據(jù)缺失

白破疫苗、麻腮風(fēng)疫苗以及地區(qū)性疫苗接種數(shù)據(jù)缺失也是目前一類疫苗存在的重要問題之一。上述疫苗接種數(shù)據(jù)缺失的可能原因包括：①白破疫苗接種時間為6周歲，而其他疫苗初次接種時間多在2周歲以內(nèi)，目前疫苗接種率研究對象多為2歲以下兒童，這可能是白破疫苗接種率數(shù)據(jù)缺乏的主要原因；②地區(qū)性疫苗為流行地區(qū)接種的疫苗，因此可能引起的關(guān)注度較低，導(dǎo)致疫苗接種率數(shù)據(jù)缺乏；③數(shù)據(jù)缺乏的疫苗主要為NIP第三階段疫苗，納入時間較短，關(guān)注度相對較低也可能是導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺乏的可能原因之一。疫苗接種率數(shù)據(jù)的缺失將直接影響各地區(qū)發(fā)揮監(jiān)督及指導(dǎo)職能，因此，即時對缺乏數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查補(bǔ)充非常重要。

3 NIP不同階段各傳染病發(fā)病情況分析

3.1 NIP發(fā)展第一階段，多數(shù)傳染病發(fā)病率明顯下降，而結(jié)核發(fā)現(xiàn)率卻呈上升趨勢

NIP發(fā)展第一階段（70年代中期到1992年），1975年，國務(wù)院首先將脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破、麻疹和卡介苗列為NIP范圍。隨著疫苗的全國推廣，脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳和白喉以及破傷風(fēng)的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年向下降的趨勢。國家衛(wèi)生年檢統(tǒng)計顯示，2000年，我國首次宣布全國范圍內(nèi)消滅了脊髓灰質(zhì)炎［15］；隨后，麻疹的發(fā)病率也出現(xiàn)大幅度下降（從1975年的277人/10萬下降到2013年的8人/10萬）；百白破疫苗是百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，隨著疫苗的大范圍接種，百日咳發(fā)病率明顯下降（從1975年的196人/10萬下降至2013年的2人/10萬）；白喉從1996年開始，至今已保持了17年零發(fā)病的記錄（圖1 A）；同樣的，破傷風(fēng)從1997年納入國家衛(wèi)生年鑒傳染病統(tǒng)計范疇以來（圖1 B），發(fā)病率下降趨勢明顯（從1997年的21. 56/10萬人下降至2013年的0.05/10萬人）［12］，可見，脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗以及百白破疫苗的接種有效控制了脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉和破傷風(fēng)在我國范圍的流行。

從1921年至今，卡介苗是世界上惟一獲準(zhǔn)用于預(yù)防結(jié)核病的疫苗，其在新生兒期接種效果最佳，可有效地預(yù)防兒童結(jié)核病。自1990年以來，衛(wèi)生部進(jìn)行了五次全國結(jié)核病流調(diào)［16-18］，流調(diào)數(shù)據(jù)顯示我國15歲及以上人群以及不同年齡、性別的涂陽肺結(jié)核患病率均呈下降趨勢［19］。涂陽肺結(jié)核病是指痰涂片檢查呈陽性的肺結(jié)核病，盡管流調(diào)數(shù)據(jù)顯示涂陽肺結(jié)核發(fā)病率有所下降，但全國肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率卻呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。國家衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計結(jié)果顯示（圖1B），我國肺結(jié)核的發(fā)生率從2002年開始出現(xiàn)大幅度上升趨勢，到2005年達(dá)到高峰，發(fā)現(xiàn)率高達(dá)100/10萬人，成為嚴(yán)重威脅我國兒童健康的重要傳染病。由此可見，卡介苗目前正面臨著預(yù)防作用不確定、復(fù)種不能提高保護(hù)力等問題，新型結(jié)核疫苗的研發(fā)勢在必行［20］。

3.2 NIP發(fā)展第二階段，乙肝的全國流行率統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)上升趨勢

NIP發(fā)展第二階段（1992年-2007年），乙型肝炎疫苗被納入NIP。乙型病毒性肝炎是嚴(yán)重危害我國兒童健康的重要傳染病之一，國務(wù)院和衛(wèi)生部將其列為重大傳染病加以控制。實施乙肝疫苗預(yù)防接種以來，隨著乙肝檢測系統(tǒng)敏感性的提高，盡管中國人群乙肝病毒感染率呈下降趨勢，但乙肝的全各國流行統(tǒng)計結(jié)果卻出現(xiàn)上升。

2013年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示（圖2），隨著疫苗的接種，乙肝發(fā)病率不但無明顯下降反而逐年上升，從1992的27.2/10萬人上升至2013年的71.4/ 10萬人［12］，并于2007～2009年出現(xiàn)峰值。針對此現(xiàn)象，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為數(shù)據(jù)可能存在虛高的現(xiàn)象。乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，病毒性肝炎分型率提高，上報意識提高，網(wǎng)絡(luò)直報敏感性增強(qiáng)均可能是導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)虛高的原因。盡管如此，乙肝依然是威脅我國居民健康的重要原因，因此迫切需要更為有效的疫苗及控制手段來有效控制乙肝發(fā)病率的不斷上升［21］。

3.3 NIP發(fā)展第三階段，多數(shù)傳染病發(fā)病率明顯降低，而地區(qū)性流行病發(fā)病率卻呈上升趨勢

NIP發(fā)展第三階段（2007年至今），國務(wù)院將甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗以及麻腮風(fēng)疫苗也被納入NIP，同時要求在流行地區(qū)應(yīng)對高危人群開展流行性出血熱疫苗、炭疽疫苗和鉤端螺旋體疫苗接種工作。近年來，隨著疫苗接種工作的逐步推廣，相應(yīng)傳染病也得到了一定程度的控制。圖3A顯示了2002～2013年甲肝以及流行性出血熱發(fā)病情況。甲肝和流行性出血熱均屬于我國發(fā)病率較高的傳染病，從2007年甲肝疫苗納入規(guī)劃免疫開始，甲肝發(fā)病率在下降趨勢明顯，到2013年，甲肝發(fā)病率已從2002年的8.29人/10萬下降到1.67人/10萬［22］；而與甲肝流行趨勢不同，流行性出血熱下降趨勢并不明顯，并在近幾年有小幅度上升趨勢。

與此同時，圖3B顯示了流腦、乙腦、炭疽以及鉤端螺旋體發(fā)病情況。結(jié)果顯示，從2007年規(guī)劃免疫第三階段實施以來，乙腦和流腦的發(fā)病率均出現(xiàn)大幅度下降，分別從2002年的0.65人/10萬和0.19人/10萬下降至2013年0.16人/10萬和0.02人/10萬；而地區(qū)流行性疾病如鉤端螺旋體和炭疽發(fā)病率下降緩慢且出現(xiàn)小幅度上升。目前疫苗接種率是指導(dǎo)全國疫苗使用的依據(jù)，而流行性出血熱、鉤端螺旋體和炭疽疫苗等接種數(shù)據(jù)缺乏，最終導(dǎo)致指導(dǎo)方案不足可能是引起這三種疾病發(fā)病率下降緩慢且小幅度上升的主要原因［23］。

4 結(jié)語

自NIP實施以來，我國的一類疫苗免疫規(guī)劃工作已取得卓越成績，有效控制了我國常見傳染病的流行，但最新接種率和發(fā)病率數(shù)據(jù)顯示，一類疫苗研究存在部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏、樣本量過低以及接種率不均衡等問題，且肺結(jié)核和乙肝發(fā)病率居高不下也提示新型疫苗的研發(fā)勢在必行。綜上所述，加強(qiáng)相關(guān)疫苗的接種率調(diào)查，提高部分地區(qū)接種率，加大肺結(jié)核及乙肝疫苗研發(fā)力度和政府投入，將是未來我國疫苗研究的重中之重。

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（李 凌編輯）

Vaccination Coverage and Existing Problem s of National Immunization Program

DING Sheng-yue，LIJie-qiong，SHEN Kun-ling
（1.The department of pneumology，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China；2.Key Laboratory of Major Diseases in Children M inistry of Education，National Key Discipline of Pediatrics of Capital Medical University，Beijing Key Laboratory of Pediatric Respiratory Infection Diseases，Beijing Pediatric Research Institute，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China）

National Immunization Program（NIP）is a national treasure that prevents suffering，saves lives，contributes to global health goals，and almost certainly lowers health care costs in the process.The study intended to analyze the coverage rates of vaccine in INP and the incidence of diseases，some existing problems such as inadequate researching date.This study revealed that there existed coverage rate imbalance，insufficient research data and immune protection indeterminacy.We concluded that strengthening the national vaccination survey and balancing the vaccination coverage would be the focus of future research.

Vaccine； Coverage rate； Incidence； Insufficient

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.06.033

2016-01-06；

2016-06-01

丁勝月、李潔瓊為共同第一作者。丁勝月（1991—），女，碩士研究生，從事呼吸系統(tǒng)疾病及疫苗研究。李潔瓊（1985—），女，助理研究員，博士，從事結(jié)核疫苗研究。

申昆玲。E-mail：kunlingshen1717@163.com