兇險型前置胎盤95例臨床分析

曹利娜

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221006

兇險型前置胎盤95例臨床分析

曹利娜

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221006

目的 探討兇險型前置胎盤患者的高危因素和治療方法。方法 回顧我院2013年1月～2016年5月產(chǎn)科收治的95例兇險型前置胎盤的臨床資料，將其分為植入組與非植入組，對比其子宮切除率等。將其中53例術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)的患者（治療組）與直接手術(shù)的42例患者（對照組）進行比較。 結(jié)果 （1）95例兇險型前置胎盤終止妊娠方式均采取剖宮產(chǎn)手術(shù)方法終止妊娠，并發(fā)胎盤植入26例，其中子宮切除切除16例（子宮切除率61.5%），非植入組69例，其中子宮切除切除5例（子宮切除率僅占7.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊預置臨時封堵術(shù)的治療方法未能明顯降低子宮切除率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） 。結(jié)論 對于多次流產(chǎn)史、多次剖宮產(chǎn)史的兇險型前置胎盤產(chǎn)婦要警惕并發(fā)胎盤植入，并且兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入產(chǎn)婦子宮切除率明顯增高，術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊預置臨時封堵術(shù)的治療方法有待進一步大樣本探討。

兇險型前置胎盤；胎盤植入；子宮切除；雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風險約為50%[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，二胎政策放開，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應上升，我院自2013年以來，收治兇險型前置胎盤例數(shù)有逐年增加趨勢，常并發(fā)胎盤植入，增加子宮切除率，甚至危及母嬰生命安全。本研究通過回顧性分析2013年1月～2016年5月我院收治的95例兇險型前置胎盤孕婦的臨床資料，通過統(tǒng)計其大出血、并發(fā)癥及子宮切除率，提高對兇險型前置胎盤的認識，同時對其治療方案的制定提供一定的參考價值，盡量降低母嬰危害。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析資料方法，在本院產(chǎn)科住院患者中收集資料，時間為2013年1月～2016年5月，共搜集到兇險型前置胎盤患者95例，其中伴發(fā)胎盤植入26例，未伴發(fā)胎盤植入69例。治療上術(shù)前采用采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)的患者53例，未采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)的患者42例。入選標準：所有病例均為瘢痕子宮患者，術(shù)前由B超診斷為前置胎盤，最后均由手術(shù)證實，有無胎盤植入以術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理診斷為準。

1.2觀察指標

將兇險型前置胎盤患者分為植入組和非植入組，回顧分析其術(shù)中出血量、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3治療方法

將兇險型前置胎盤分為治療組和對照組，治療組：術(shù)前積極聯(lián)系介入科，充分溝通采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)的利弊及風險，介入術(shù)后直接至手術(shù)室行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后拔除球囊，6h加壓包扎，12h絕對制動，24h臥床休息；對照組：采用常規(guī)手術(shù)方法進行治療：娩出胎兒后，注射卡前列素氨丁三醇、縮宮素，剝離胎盤后，對于出血量多、部分胎盤植入可采用縫扎止血、B-lynch縫合、局部切除等保守手術(shù)，嚴重者子宮切除[2-3]。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，其中計數(shù)資料以比率（%）表示，組間采用χ2檢驗，計量資料采用表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組出血量、子宮切除率及膀胱損傷等比較

95例兇險型前置胎盤術(shù)中出血量400～7000mL，植入組出血量1000～7000mL，非植入組出血量400～5000mL。植入組出血量≥2000mL的占84.6%（22/26），非植入組出血量≥2000mL的占18.8%（13/69），χ2＝35.11，P＜0.01；植入組子宮切除率61.5%（16/26），非植入組子宮切除率僅占7.2%（5/69），χ2=32.33，P＜0.01。植入組膀胱損傷4例（15.4%），非植入組膀胱損傷1例（1.4%），χ2=7.35，P＜0.01。差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組孕婦手術(shù)情況比較[n（%）]

2.2兩組出血量、子宮切除率等比較

治療組有53例接受介入治療，即術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)，對照組有42例未接受介入治療，治療組與對照組相比，治療組出血量≥2000mL例數(shù)占35.8%（19/53），對照組出血量≥2000mL例數(shù)占38.1%（16/42），χ2=0.05，P=0.822；治療組出血量≥3000mL例數(shù)占26.4%（14/53）；對照組出血量≥3000ml例數(shù)占26.2%（11/42），χ2=0.00，P=0.980；其中出血量≥5000mL共9例，治療組占3.8%（2/53），對照組占16.7%（7/42）。治療組子宮切除率為20.8（11/53），對照組子宮切除率23.8（10/42），χ2=0.13 ，P=0.722；治療組胎盤植入占28.3%（15/53），對照組胎盤植入占26.2%（11/42），χ2=0.53，P=0.819。差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組孕婦手術(shù)情況比較[n（%）]

3　討論

研究表明[1，4-6]，多次妊娠、人工流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史能夠加劇子宮內(nèi)膜損傷，是兇險型前置胎盤的高危因素之一。受精卵的著床部位是影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠結(jié)局的主要因素，剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處內(nèi)膜層生長較差，基層薄弱，絨毛一旦著床于此，底腿模形成不佳，絨毛容易侵入子宮基層甚至漿膜層，形成胎盤植入。近些年來，由于剖宮產(chǎn)率的增加，使得兇險型前置胎盤合并胎盤植入在臨床中的發(fā)生概率有所增加。文獻報道[2]，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生胎盤植入合并前置胎盤的概率為無剖宮產(chǎn)者的5.3 倍，而＞2 次的婦女再次妊娠其發(fā)生的概率則會達到39%，胎盤植入病例中70.2%合并前置胎盤。本統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示近三年來我院兇險型前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率27.4%（26/95）。兇險型前置胎盤終止妊娠的方式首選剖宮產(chǎn)術(shù)[7-9]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其特點：胎盤植入位置常常較低，與膀胱粘連較重時，膀胱與子宮前壁下段分離困難，進而導致止血困難，容易出現(xiàn)無法控制的大出血，增加子宮切除機率及切除難度。本研究表明，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的子宮切除率明顯增加，出血量大，易導致臟器受損及失血性休克，甚至DIC，因此早期診斷是非常重要的，這樣就能預計可能出現(xiàn)的后果，制定規(guī)范、個體化的治療方案。

據(jù)研究表明[10]，預防性應用雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊封堵術(shù)可以減少兇險型前置胎盤伴植入患者的出血量、減少相應并發(fā)癥，并可以縮短手術(shù)時間及住院天數(shù)，是一種可行的、有效的治療措施。統(tǒng)計本院三年來的數(shù)據(jù)表示，術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊臨時封堵術(shù)并沒有明顯降低大出血率和子宮切除率。分析原因：第一，未接受術(shù)前介入的對照組一部分原因為術(shù)前B超提示胎盤主要位于后壁、側(cè)壁等，下緣達宮頸口，或并未完全覆蓋子宮前壁下段瘢痕處等，溝通利弊、費用及風險后拒絕術(shù)前介入，甚至有部分患者不能接受術(shù)前介入可能導致的副作用及費用，直接拒絕介入，導致部分樣本出現(xiàn)選擇性[11-15]。第二，術(shù)中出血量、子宮是否切除與胎盤位置、植入面積、剖宮產(chǎn)次數(shù)等有關[16-20]。因此，我們還需要大樣本、更細致的研究來更好的評價其臨床應用效果，今后將進一步報道。

兇險型前置胎盤的預防首先，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，進而減少兇險型前置胎盤的發(fā)生；其次，產(chǎn)前門診積極宣傳陰道分娩的優(yōu)勢，增強第一胎陰道分娩的信心；第三，剖宮產(chǎn)術(shù)后做好避孕指導，避免意外妊娠，對于瘢痕子宮患者再次妊娠后，不打算繼續(xù)妊娠的需盡早終止妊娠，打算繼續(xù)妊娠的要做好宣傳及產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)，早干預。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：522-526.

[2]鄭美云.剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤和胎盤植入相關因素分析[J].中國臨床醫(yī)學，2003，10：299-230.

[3]Miller DA，Chollet JA，Goodwin MT. Clinical risk factor for placenta previa-placenta accrete[J].Am J Obstet Gynecol，1997，177（1）：210-213.

[4]Gielchinskya Y，Rojansky N，F(xiàn)asouliotis SJ，et al.Placents Accrete-summary of 10 years: a survey of 310 cases[J]. Placenta，2002，23（2/3）：210-214.

[5]Comstock CH，Lover JJ，Bronsteen RA，et al.Sonographic detection of placenta accreta in the second and third tremesters of pregnancy[J].Am J Obestet Gynecol，2004，190（4）：1135-1140.

[6]Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta aecreta：a review[J].Uhrasound Obstet Gynecol，2005，26：89-96.

[7]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentaion：twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol， 2005，192（5）：1458-1461.

[8]Baughman WC，Corteville JE，Shah RR.Placenta accrete: spectrum of US and MR imaging findings[J].Radiographics，2008，28：1905-1916.

[9]Baughman WC，Corteville JE，Shah RR.Placenta accrete: spectrum of US and MR imaging finding[J].Radiographics，2008，28（7）：1905-1919.

[10]趙馨，韓秋峪，王文亮，等.髂內(nèi)動脈預置球囊治療兇險型前置胎盤8 例療效探討[J].徐州醫(yī)學院學報，2014，34（11）：773-774.

[11]Meng X，Xie L，Song W.Comparing the diagnostic valueof ultrasound and magnetic resonance imaging for placentaaccreta：asystematic review and meta-analysis[J]. Ultrasound Med Biol，2013，39（11）：1958-1965.

[12]Levine D，Hulka CA，Ludmir J，et al. Placenta accrete: eval-uation with color Doppler US, power Doppler US，and MR imaging[J].Radiology，1997，205（3）：773-776.

[13]梅又文，羅丹.預置髂內(nèi)動脈球囊在胎盤植入及前置胎盤中的應用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014，26（8）：659-660.

[14]毛輝.雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用價值[J].中外醫(yī)療，2014，34（31）：20-22.

[15]劉金艷，王艷麗，石進，等.兇險性前置胎盤妊娠20 例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（31）：114-116.

[16]王英蘭，王碩石，張海鷹，等.兇險性前置胎盤127 例臨床分析[J].暨南大學學報（自然科學與醫(yī)學版），2015，36（4）：348-352.

[17]林莉，郭曉輝，胡芷洋，等.植入性與非植入性兇險型前置胎盤120 例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（7）：539-540.

[18]王振輝，李晨輝.兇險型前置胎盤27例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：77-79.

[19]劉俊，謝小琴.前置胎盤不同附著位置對剖宮產(chǎn)后再次妊娠母嬰結(jié)局的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（26）：31-32，35.

[20] 劉梅蘭，陳慧，劉玉昆，等.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結(jié)局的探討[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（33）：183-185.

Clinical analysis of 95 cases of pernicious placenta previa

CAO Li'na
Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221006, China

Objective To study the risk factors and treatment of pernicious placenta previa. Methods The clinical data of 95 cases of pernicious placenta previa in our hospital from January 2013 to May 2016 were restrospectively analyzed. They were divided into implanttation group and non-implantation group. The hysterectomy rate and others were compared. Among them, 53 cases of preset patients were treated with temporary occlusion of bilateral internal iliac artery balloon before operation for the (treatment group), and 42 cases were were treated with directed operation. And they were compared. Results (1)95 cases of placenta previa terminated pregnancy were taken cesarean section operation method of termination of pregnancy, 26 cases were complicated with placenta accreta, and the uterus resection resection of 16 cases(hysterectomy was 61.5%), non-implantation group of 69 cases, and the uterus resection resection in 5 cases(hysterectomy rate is only 7.2%). The difference was significant(P＜0.05).(2)Preoperative balloon in within the bilateral iliac arteries can not reduce the uterus resection rate, and the difference was not significant (P＞ 0.05). Conclusion For many times abortion history, the history of cesarean section maternal placenta previa, it is necessary to be alert to concurrent placenta implantation. And pernicious placenta previa combined with placenta increta uterus resection rate increased obviously. The method of preoperative treatment of temporary closure of bilateral internal iliac artery balloon operation needs further large sample to be discussed.

Pernicious placenta previa; Placenta implantation; Hysterectomy; Bilateral iliac arteries in preset balloon temporary plugging technique.

R714.2

B

2095-0616（2016）18-76-03

（2016-07-18）