泰國《全民健康保障法》及其對(duì)我國醫(yī)療保障立法的啟示

滿洪杰

(山東大學(xué) 法學(xué)院，山東濟(jì)南 250100)

?

【比較借鑒】

泰國《全民健康保障法》及其對(duì)我國醫(yī)療保障立法的啟示

滿洪杰

(山東大學(xué) 法學(xué)院，山東濟(jì)南 250100)

摘要：泰國《全民健康保障法》為我國的醫(yī)療保障改革提供了可參考的樣本。該法立足于泰國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀，為所有國民提供了普遍的免費(fèi)醫(yī)療保障。該法所建立的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃以一般稅收作為資金來源，通過醫(yī)療資金管理者和醫(yī)療服務(wù)提供者的分離，以及按人頭付費(fèi)的方式，控制醫(yī)療成本。該法滿足了全民的健康需求，提高了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，促進(jìn)了健康權(quán)利保障的平等性，保障了國民避免因病致貧的權(quán)利。我國的醫(yī)療保障改革應(yīng)以公共稅收作為全民醫(yī)保的主要經(jīng)費(fèi)來源，以無差別的全民醫(yī)保保障醫(yī)療權(quán)利的平等性，同時(shí)必須特別關(guān)注弱勢群體的需求。

關(guān)鍵詞：泰國；《全民健康保障法》；醫(yī)改；健康權(quán)利；立法

建立符合我國實(shí)際需求醫(yī)療保障體制是我國當(dāng)前的一大社會(huì)熱點(diǎn)問題，也是保障公民健康權(quán)利的基本途徑。加快建立健全全民醫(yī)保體系已被我國政府列為醫(yī)療體制改革的首要任務(wù)。*《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發(fā)〔2012〕20號(hào))，2012年4月14日。中央人民政府網(wǎng)站:http://www.gov.cn/zwgk/2012-04/18/content_2115928.htm，2014年8月8日訪問。借鑒其他國家的有益經(jīng)驗(yàn)可以使我們的改革事半功倍。我們的近鄰泰國通過制定《全民健康保障法》建立了全民健保計(jì)劃(Universal Coverage Scheme,以下簡稱“ UCS”)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全體國民醫(yī)療需求的全面覆蓋，極大地促進(jìn)了公民健康權(quán)利保護(hù)水平。泰國和我國都屬于中等收入的發(fā)展中國家，在人均GDP、人類發(fā)展水平等各項(xiàng)指數(shù)上大體相當(dāng)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中也存在較大程度的地區(qū)差別、城鄉(xiāng)差別。因此，泰國相關(guān)立法對(duì)于我國的改革更加具有參考價(jià)值和借鑒意義。

一、泰國《全民健康保障法》的立法背景和進(jìn)程

(一)泰國憲法對(duì)于健康權(quán)的保護(hù)和全民醫(yī)療保障的推行

20世紀(jì)70年代起健康權(quán)在泰國被視為公民的基本權(quán)利，并寫進(jìn)了憲法。1973年憲法中規(guī)定國家應(yīng)當(dāng)為貧困人口免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)。1977年憲法規(guī)定健康是泰國公民的基本權(quán)利，應(yīng)保證人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。*Thaworn Sakunphanit, Universal Health Care Coverage Through Pluralistic Approaches: Experience from Thailand, International Labour Organization ILO Subregional Office for East Asia, 2008, p 20.1997年憲法第52條規(guī)定：“每個(gè)人均應(yīng)享有獲得標(biāo)準(zhǔn)公共健康服務(wù)的平等權(quán)利，貧困者有權(quán)從國家依法設(shè)立的公共醫(yī)療中心獲得免費(fèi)治療。國家提供的公共健康服務(wù)必須是普遍的和有效的。國家應(yīng)免費(fèi)為公眾提供傳染性疾病的預(yù)防和消除服務(wù)?！?2007年憲法第51條延續(xù)該規(guī)定，并成為2001年醫(yī)療保障體制改革的憲法依據(jù)。公民健康權(quán)利在憲法中的規(guī)定，強(qiáng)化了對(duì)于健康作為公民基本人權(quán)的認(rèn)識(shí)，為泰國大力推進(jìn)全民健康保障改革，不斷提高健康權(quán)保護(hù)范圍和程度確立了憲法基礎(chǔ)和依據(jù)。

(二)泰國原有的醫(yī)療保障體系

《全民健保法》之前，泰國已有多個(gè)針對(duì)不同人群的醫(yī)療保障制度。

—1978年建立的“公務(wù)人員醫(yī)療保障方案(Civil Servant Medical Benefit Scheme，CSMBS)”,覆蓋所有政府雇員、退休人員及其親屬，約占總?cè)丝诘?.5%，其資金來源為稅收。

—“社會(huì)保障方案(Social Security Scheme，SSS)”，覆蓋范圍為私營企業(yè)的雇員，覆蓋人口占總?cè)丝诘?.2%。其資金來源于雇主、雇員繳納的保險(xiǎn)金和國家稅收。*Viroj Tangcharoensathien, et al, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lessons Do We learn International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Thailand, 2007, p3.

—1975年建立的低收入保障方案(Low Income Scheme，LIS)為貧困和弱勢群體提供醫(yī)療保障，并且擴(kuò)展至12歲以下兒童和60歲以上老年人。在2001年， 低收入保障方案覆蓋人口占總?cè)丝诘?2.4%。但是，研究表明，在該保障方案的執(zhí)行過程中，有相當(dāng)高比例的保障卡獲得者并非低收入者。只有17%的貧困人口獲得低收入保障卡，而持卡人中只有35%屬于貧困人口。*Ibid, p2.

—1983起實(shí)施的自愿健康卡制度(voluntary health card)制度，其覆蓋人口從1991年的1.4%上升到2001年的20.8%。1996年至2001年，泰國政府為參加該保險(xiǎn)計(jì)劃的人提供50%的保險(xiǎn)費(fèi)。

—約2.1%的人口通過私人健康保險(xiǎn)獲得醫(yī)療保障。

至《全民健康保障法》制定前，約有71%的泰國人口有上述形式之一的醫(yī)療保障，其余29%的人口則沒有任何形式的醫(yī)療保障。這些人口主要從屬于“非正式經(jīng)濟(jì)”，即既非政府雇員又沒有為一定規(guī)模的私營企業(yè)所雇傭的農(nóng)民、小型經(jīng)營者及其家庭成員，其經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位一般較低。

(三)原有醫(yī)療保障體系對(duì)于健康權(quán)利保護(hù)的不足

泰國原有醫(yī)療保障體系在覆蓋人口上的不全面，以及不同保障體系間的差異，造成了民眾健康權(quán)利保障上的不平等，特別是低收入者、非正式經(jīng)濟(jì)成員等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低者的健康權(quán)利受到極大的限制。根據(jù)2000年調(diào)查機(jī)構(gòu)ABAC-KSC International Poll進(jìn)行的調(diào)查，受調(diào)查者中有43.8%的人曾有過醫(yī)療費(fèi)用過高或者無法負(fù)擔(dān)的情形，62.5%的人曾為支付醫(yī)療費(fèi)用而借貸，16.6%的人曾申請免除費(fèi)用。*Ibid, p 9.家庭支出是泰國國民醫(yī)療費(fèi)用的主要來源，占社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用總支出的比例在1994年為44%，1996年和1998年分別為41%和33%。*Pongpanich Sea, National Health Account 1996-1998, Nonthaburi: Health Systems Research Institute, 2001. Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 10.1997年，學(xué)者Pannarunothai和Mills研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)上劣勢階層民眾，醫(yī)療費(fèi)用支出占總家庭支出的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于優(yōu)勢階層。*Pannarunothai S, Mills, A, The Poor Pay More: Health-Related Inequanlity in Thailand, Socail Science & Medicine 1997, 44(12): 1781-1790. See Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok: Nationl Health Security Office, 2004, p 9.同時(shí)，是否為醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，直接影響到患者享受醫(yī)療服務(wù)的程度。根據(jù)Tangcharoensathien教授等人的研究，泰國不同醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群之間，每年到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)率有很大的差別。1996年沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人年均就醫(yī)率為0.04次，而CSMBS和SSS覆蓋的人群年就醫(yī)率分別為0.08和0.05，購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)的人群就醫(yī)率最高，達(dá)到0.15，是沒有醫(yī)療保險(xiǎn)者的4倍。*Viroj Tangcharoensathien, et al, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lessons Do We learn International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Thailand, 2007, p10-11.

(四)《全民健康保障法》的立法進(jìn)程

為了改變?nèi)种蝗丝谌狈︶t(yī)療保障的局面，2001年泰國大選中泰愛泰黨將全民醫(yī)保作為主要的競選訴求和承諾，并提出了“30泰銖治療所有疾病(30 Baht treat all disease)”*指每名參保人每次就醫(yī)，包括門診和住院，僅需支付30泰銖(約合6元人民幣)的掛號(hào)費(fèi)。的感性競選口號(hào)，從而廣受選民特別是農(nóng)村地區(qū)選民的歡迎。2002年11月，《全民健康保障法》(National Health Security Act)獲得泰國議會(huì)參眾兩院通過，以“降低國家和家庭的健康支出，為民眾提供可及的與平等品質(zhì)的健康服務(wù)?！?Policy Declaration to the Parliament by the Thaksin Shinawartra Government on 26 Feburay 2001, see Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 5.

二、《全民健康保障法》的主要內(nèi)容

(一)《全民健康保障法》的政策目標(biāo)和特征

《全民健康保障法》的目標(biāo)是建立普遍覆蓋全民的單一醫(yī)療保障體系。但是為了減少制度成本，UCS選擇了保持既存的制度，其覆蓋人口為CSMBS和SSS保障人群之外的其他全體泰國人，包括原來被Low Income Scheme和Volunteer Health Card所包含的人口，從而形成了UC、CSMBS和SSS三足鼎立的局面。

UCS立足于“按照泰國公民的需求為他們提供平等地獲得有質(zhì)量保證的醫(yī)療照顧的權(quán)利，而不考慮其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。”*Ministry of Pubic health 2002, see Siriwan Pitayarangsarit, The Introduction of the Universal Coverage of Health Care Policy in Thailand: Policy Responses, Bangkok, Thailand: National Health Security Office, 2004, p80.由此，UCS三大政策目標(biāo)為：全民覆蓋(universal coverage)、保障和照顧的單一標(biāo)準(zhǔn)(single standard in terms of benefits and care)和可持續(xù)性(a sustainable system)，包括經(jīng)費(fèi)、制度和政策上的可持續(xù)性。*Ibid, p 80.

為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，2002年《全國健康保障法》具有以下8個(gè)方面的特征：

第一，以一般稅收為基本經(jīng)費(fèi)來源，輔以每次診療患者需支付的30泰銖，為所有未獲CSMBS和SSS覆蓋的泰國公民提供醫(yī)療保障；第二，促進(jìn)初級(jí)醫(yī)療的運(yùn)用，具體措施包括以初級(jí)醫(yī)療單位作為UCS的主要簽約單位、監(jiān)管人和資金持有人，以及不斷提高初級(jí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第三，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋范圍和支付方式促進(jìn)現(xiàn)有不同醫(yī)療保險(xiǎn)方案的融合；第四，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)采購者與提供者的分離，在此框架下進(jìn)行經(jīng)費(fèi)分配；第五，以省為單位進(jìn)行經(jīng)費(fèi)管理和衛(wèi)生體系運(yùn)營；第六，以醫(yī)院評(píng)估體系保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第七，實(shí)施固定金額的費(fèi)用支付模式以提高UCS的可持續(xù)性，包括按人頭付費(fèi)和在總額控制之下個(gè)案權(quán)重的費(fèi)用支付。第八，與私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作。*Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 36.

(二)經(jīng)費(fèi)來源與保障

以稅收作為資金來源是UCS的基本出發(fā)點(diǎn)。UCS的設(shè)計(jì)者認(rèn)為，泰國多數(shù)人口，特別是UCS覆蓋的人群，是“非正式經(jīng)濟(jì)”的勞動(dòng)者，如農(nóng)民、以家庭為單位從事小型商業(yè)或者手工業(yè)者、自我雇傭者等，其收入是不固定和難以統(tǒng)計(jì)的。如果UCS采用向覆蓋人群征收保費(fèi)的形式取得資金來源，不僅操作難度大，而且會(huì)引發(fā)選擇性加入的問題，即有迫切醫(yī)療需要的年齡組和人群愿意參與保險(xiǎn)，而沒有迫切醫(yī)療需要者則不愿意繳納費(fèi)用而參與保險(xiǎn)。長此以往將使保險(xiǎn)制度難以為繼。另一方面，以一般稅收為資金來源更能體現(xiàn)稅收“取之于民，用之于民”，以及社會(huì)財(cái)富再次分配的目的與效果。自UCS實(shí)施以來，泰國的政府醫(yī)療支出緩慢增長，從2002年的1163億泰銖增長到2008年的2477億泰銖，占GDP的比例從2.1%左右增長至2.7%。然而由于UCS帶來的居民個(gè)人醫(yī)療支出的顯著減少(從2002年占GDP的1%下降到2008年占GDP的0.7%)，加之泰國經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比例一直維持在3%—4%之間。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 39.

(三)覆蓋人口

UCS與CSMBS、SSS的覆蓋人群均有所不同。CSMBS的受益者有52%屬于最富有的第一級(jí)(收入最高的20%)，只有7%和4%的受益者屬于第四級(jí)和第五級(jí)。SSS的受益者中，49%屬于第一級(jí)，屬于第四級(jí)和第五級(jí)的分別為14%和5%。而UCS的受益人群中，屬于第一級(jí)的僅占10%，屬于第四級(jí)和第五級(jí)的則分別占到25%。*NSO Health and Welfare Survey 2004, p 15.也就是說，UCS所覆蓋的人口，主要是CSMBS和SSS所不能覆蓋的最貧困人口。但是，UCS并不是僅為貧困階層設(shè)計(jì)的“救濟(jì)型”醫(yī)療保障，而是不分階層、不分地域、不分貧富的全民醫(yī)療保障。在UCS的制度設(shè)計(jì)過程中，有學(xué)者認(rèn)為富裕階層應(yīng)當(dāng)并且可以為自己支付醫(yī)療費(fèi)用，因而UCS應(yīng)當(dāng)明確地把覆蓋對(duì)象指向貧困人口。但是，低收入保障方案(LIS)的教訓(xùn)表明，僅以低收入者作為保障對(duì)象的制度，在實(shí)踐中卻往往造成非低收入者獲得保障，而低收入者被排除在外的情況。*Pannarunothai, Midical Welfare Scheme: Financing and Targeting the Poor, in Pramualratana and Wibulpolprasert eds., Health Insurance System in Thailand, Nothaburi: Health System Research Institute, 2002.更為重要的是，UCS的目的在于保障憲法所規(guī)定的“每一個(gè)人平等獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利”，限定其覆蓋范圍，只會(huì)造成與其目標(biāo)相反的效果。因此，UCS并未被設(shè)計(jì)為一種貧困導(dǎo)向性的制度，而成為一種面向全民的普遍醫(yī)療保障。受益者在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受免費(fèi)治療。2002年UCS建立時(shí)，患者每次就診應(yīng)繳納30泰銖的費(fèi)用，*此即“30泰銖治療所有疾病(30 Baht Treat All Disease)”口號(hào)的來源——筆者注。2006年這項(xiàng)費(fèi)用也被廢除。

(四)覆蓋范圍

在UCS之前，各種醫(yī)療保障體系在覆蓋范圍和保障水平上存在著巨大的差異和不平等，CSMBS和SSS明顯優(yōu)于LIS?！度窠”７ā妨D消滅這種不平等，將UCS的受益范圍與SSS一致起來，包括門診治療、住院治療、急診、牙科以及其他高費(fèi)用治療中的診斷費(fèi)用、特殊檢查費(fèi)用、藥費(fèi)、治療費(fèi)用等。其中，藥物被限定在國家基本藥物目錄之內(nèi)。同時(shí)，UCS還覆蓋了以初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的預(yù)防和保健服務(wù)。由于CSMBS和SSS都未包括預(yù)防和保健服務(wù)，因此UCS的上述服務(wù)還覆蓋了CSMBS和SSS的覆蓋人口，真正成為全民的預(yù)防服務(wù)。2011年，在UCS總共12700億泰銖(約合42億美元)的經(jīng)費(fèi)中，10.4%的經(jīng)費(fèi)用于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防服務(wù)。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 43.只有少數(shù)的醫(yī)療服務(wù)未涵蓋在UCS內(nèi)，如美容手術(shù)和康復(fù)性治療等。

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的治療手段和藥物，對(duì)已有治療手段和藥物的成本控制也不斷更新。為了能夠準(zhǔn)確及時(shí)地將適當(dāng)?shù)闹委熓侄?、藥物納入到UCS的覆蓋范圍之中，UCS設(shè)置有“保障范圍委員會(huì)(Package Benefit Subcommittee)，決定哪些醫(yī)療方法、器械、藥物可以被納入到UCS的覆蓋范圍中。該委員會(huì)參照其他國家對(duì)于新型醫(yī)療方法、器械、藥物評(píng)估的方法，制定了由各利益相關(guān)方公開透明進(jìn)行評(píng)估的指導(dǎo)原則。政府代表、醫(yī)務(wù)人員代表、生物醫(yī)學(xué)研究人員代表、醫(yī)藥和醫(yī)療器械企業(yè)代表、非政府團(tuán)體代表和患者利益代表等各方通過公開討論，以費(fèi)用/收益比例(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)和預(yù)算影響評(píng)估體系(budget impact assessment)，來確定哪里治療和藥物可以納入到UCS覆蓋范圍之內(nèi)。在這個(gè)過程中，相應(yīng)的倫理和社會(huì)問題也是考慮的重要因素。因?yàn)獒t(yī)療經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療資源的分配問題，本質(zhì)上就是具有倫理爭論性。哪些治療方法可以被覆蓋在UCS范圍內(nèi)，會(huì)對(duì)相關(guān)患者的權(quán)利、生活質(zhì)量乃至生命造成重大影響，更會(huì)引起極大的倫理爭議。例如末期腎病患者的透析治療，可以在一定程度內(nèi)延續(xù)其生命。但是，這種治療由于無法避免其疾病的發(fā)展和死亡，且其每人每年費(fèi)用是泰國人均國民總收入的4倍，如果被納入到UCS中，將給UCS帶來無法承受的負(fù)擔(dān)。在權(quán)衡利弊之后，UCS為了更多的普遍健康需求，將其排除在外。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 43.

對(duì)于UCS覆蓋范圍之外的醫(yī)療需求，泰國也建立了一系列專項(xiàng)基金或者項(xiàng)目，以保障公民獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。如慢性精神病由國家精神健康項(xiàng)目覆蓋，對(duì)于在診所之外開展的預(yù)防和保健項(xiàng)目，則由2001年成立的準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)泰國健康促進(jìn)基金(Thai Health Promotion Foundation，ThaiHealth)負(fù)責(zé)。該基金會(huì)的資金來源于向酒類和煙草制造商、進(jìn)口商征收2%的“罪惡稅”，其每年經(jīng)費(fèi)總額多達(dá)30億泰銖(約合1億美元)。*Ibid, p 43.

(五)管理機(jī)構(gòu)

在管理機(jī)構(gòu)上，UCS最大的特點(diǎn)在于采取了采購者/供應(yīng)者分離(purchaser/provider split) 機(jī)制。《全國健保法》建立了UCS的決策機(jī)構(gòu)“全國健康保障委員會(huì)(National Health Security Board, NHSB)”，以及其日常管理機(jī)構(gòu)全國醫(yī)療保障辦公室(National Health Security Office, NHSO)。NHSB由各利益相關(guān)方的30名委員組成，包括政府機(jī)構(gòu)、地方政府、非政府組織、醫(yī)務(wù)人員、私營醫(yī)院的代表，以及保險(xiǎn)、醫(yī)療、公共健康、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、替代醫(yī)學(xué)、財(cái)政和法律方面的專家，由衛(wèi)生大臣擔(dān)任委員會(huì)主席。NHSB及其下屬11分委員會(huì)負(fù)責(zé)制定UCS的政策，確定UCS覆蓋范圍，決定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配經(jīng)費(fèi)的規(guī)則。NHSB負(fù)責(zé)每年向內(nèi)閣提出UCS的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并向內(nèi)閣和國會(huì)匯報(bào)經(jīng)費(fèi)使用情況。NHSO是 UCS日常運(yùn)行機(jī)構(gòu)和UCS經(jīng)費(fèi)的分配者，其目標(biāo)在于運(yùn)用其購買者的身份和經(jīng)費(fèi)杠桿，滿足UCS保障人民健康需要的目標(biāo)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更有效的醫(yī)療服務(wù)。

在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者方面，泰國的醫(yī)療服務(wù)體系以公立醫(yī)院為主，私立醫(yī)院為輔。公立醫(yī)院屬于國家衛(wèi)生部(MoPH)管轄，分布于全國各地區(qū)，特別是在偏遠(yuǎn)地區(qū)一般只有公立醫(yī)院。私立醫(yī)院則主要位于首都曼谷。NHSO要求所有公立醫(yī)院，以及自愿加入U(xiǎn)CS的私立醫(yī)院，必須為每10000至15000名UCS簽約患者設(shè)立1個(gè)“簽約初級(jí)服務(wù)單位(contracting unit for primary care，CUP)”。在典型的農(nóng)村地區(qū)，每個(gè)地區(qū)醫(yī)院服務(wù)于50000名左右的簽約患者，并設(shè)有最多5個(gè)CUP。NHSO根據(jù)UCS受益者的住址，自動(dòng)將其分配給臨近的CUP，由該CUP為簽約患者提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，以及必要時(shí)安排向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。NHSO根據(jù)CUP簽約患者的數(shù)量和提供服務(wù)的情況向其分配經(jīng)費(fèi)。這樣，UCS中的醫(yī)療服務(wù)購買者(NHSO)就與醫(yī)療服務(wù)的提供者(公立醫(yī)院及其所有者衛(wèi)生部、私立醫(yī)院)分離開來。此種設(shè)計(jì)的目的，在于避免醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身的利益提高服務(wù)價(jià)格，或者向患者提供不必要的高價(jià)服務(wù)，從而在整體上控制醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)。

(六)醫(yī)療費(fèi)用分配模式

建立全民醫(yī)療保障的一個(gè)重大挑戰(zhàn)在于如何合理的控制支出和分配費(fèi)用，以保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性。這一點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國民收入不高的發(fā)展中國家來說更至關(guān)重要。UCS采用按人頭付費(fèi)(capitation payment)為基礎(chǔ)的固定年度封頂經(jīng)費(fèi)的分配，即人頭付費(fèi)+住院費(fèi)用調(diào)整的模式。人頭付費(fèi)，是UCS核算出每一個(gè)UCS受益者人均每年的醫(yī)療費(fèi)用，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定數(shù)額的費(fèi)用。該固定費(fèi)用涵蓋了患者全年預(yù)防、門診(包括從初級(jí)治療到三級(jí)治療)、住院等費(fèi)用。無論患者在該年度是否接受醫(yī)療服務(wù)，以及接受醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)、成本，該費(fèi)用將保持不變。該人均費(fèi)用乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約患者數(shù)量，就是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從UCS獲得的基本經(jīng)費(fèi)。該經(jīng)費(fèi)用以支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括人工成本、運(yùn)行成本在內(nèi)的全部費(fèi)用。在UCS實(shí)施的第一個(gè)10年中，隨著UCS覆蓋人群的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)使用量的增加，以及人員、材料費(fèi)用的增長，UCS的費(fèi)用穩(wěn)定增長，從2002年的每人1202.4泰銖(約合35.4美元)增長到2011年的2693.5泰銖(約合78.8美元)。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 39.UCS在向簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付該費(fèi)用時(shí)，同時(shí)會(huì)考慮該簽約機(jī)構(gòu)5歲以下和60歲以上簽約患者的比例，對(duì)經(jīng)費(fèi)加以適當(dāng)調(diào)整，因?yàn)檫@些人群對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率較高。同時(shí)，UCS還會(huì)考慮到邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院簽約患者數(shù)量較少等特殊情況，適當(dāng)增加經(jīng)費(fèi)，以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)所需。

人均費(fèi)用已包含了住院費(fèi)用。但由于住院費(fèi)用一般較高，單純的人均費(fèi)用無法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)需求，因此在人均費(fèi)用之外，對(duì)于住院費(fèi)用予以額外補(bǔ)充。具體方法為總額支付(global budget)加診斷相關(guān)組(diagnoses related groups，DRG)權(quán)重?？傤~支付，是指UCS把全泰國分為13個(gè)區(qū)域，每年向每個(gè)區(qū)域撥付總額固定的住院補(bǔ)充費(fèi)用。在同一區(qū)域中的醫(yī)院，根據(jù)住院人數(shù)以及住院患者疾病的不同類型加以權(quán)重，從本區(qū)域總額中獲得費(fèi)用分配。

UCS所采用的經(jīng)費(fèi)分配方法極具特色。人均費(fèi)用方法，不考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供服務(wù)的人次和服務(wù)的內(nèi)容，也不考慮藥費(fèi)、檢查、治療費(fèi)用的多寡。住院費(fèi)用的分配，雖然考慮不同病情所需費(fèi)用的差異，但受到各區(qū)域整體費(fèi)用總額上限的制約。這就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有通過提高治療費(fèi)用，或者誘使患者進(jìn)行不必要的高價(jià)檢查和治療以獲得額外利益的動(dòng)機(jī)和可能性，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。相反，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了主動(dòng)控制和降低醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)，有助于全面控制醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，需要警惕的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制費(fèi)用的需要而降低為患者提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。對(duì)此，泰國采用了嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估體系、對(duì)患者滿意度的跟蹤調(diào)查體系、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計(jì)體系來對(duì)此加強(qiáng)監(jiān)管。*Ibid, p 46.

三、《全民健康保障法》對(duì)泰國公民健康權(quán)利的保護(hù)和促進(jìn)

《全民健保法》極大地促進(jìn)了泰國公民的健康權(quán)利保障。泰國國家統(tǒng)計(jì)局自2003年起對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用情況等指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，結(jié)果顯示該法實(shí)現(xiàn)了其預(yù)期目標(biāo)。

(一)滿足了全民的健康需求

根據(jù)泰國對(duì)于《全民健保法》實(shí)施以來10年的效果的研究，該法在很多方面取得了巨大成功。一個(gè)最為明顯的指標(biāo)是UCS覆蓋人群和醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)UCS的滿意度。UCS覆蓋民眾的滿意度，從2003年的83%提高到2010年90%。調(diào)查還顯示，UCS在可選擇性之外的其他各項(xiàng)指標(biāo)中，滿意度均高于SSS和CSMBS。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 65.由于UCS改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療資源分配體系，特別是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的經(jīng)費(fèi)明顯減少，以及UCS帶來的患者人數(shù)的顯著增加，在初始階段醫(yī)療服務(wù)提供者的滿意度不高，2003年僅為39%。此后，UCS注重了醫(yī)療資源分配的合理性，特別是對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員給予了特殊補(bǔ)貼，同時(shí)UCS也帶來民眾對(duì)醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可程度的提高，醫(yī)療服務(wù)提供者的滿意度也在不斷提高，到2010年已達(dá)到78.8%。*Ibid, p 65-66.

(二)提高了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性

《全民健保法》的實(shí)施，提高了泰國國民享受必要醫(yī)療服務(wù)的程度，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的公平性，減少了因疾病造成的貧困。從2003年到2010年，UCS覆蓋人口每年門診次數(shù)從2.45次上升到3.22次，住院次數(shù)從0.094次上升到0.116次。*Ibid, p 11.由于UCS采用了就近分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方法，民眾可以更方便地獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)集中程度不斷降低。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，UCS實(shí)施以來泰國除私立醫(yī)院外的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療集中度都在下降。*Ibid, p 76.由于UCS覆蓋人群多數(shù)是在非私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的，這一點(diǎn)充分顯示了UCS在降低醫(yī)療服務(wù)集中度，促進(jìn)和滿足患者就近接受治療方面的成就。同時(shí)，就近治療也保障了偏遠(yuǎn)和不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得足夠的患者和經(jīng)費(fèi)，促進(jìn)其醫(yī)療水平，從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

2010年，泰國國家統(tǒng)計(jì)辦公室對(duì)全國醫(yī)療服務(wù)需求情況進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)民眾醫(yī)療需求未獲滿足的比例非常低。在全國范圍內(nèi)，未獲滿足需求率為1.44%/0.40%(門診/住院，下同)，其中UCS覆蓋人口的未獲滿足率分別為1.61%/0.45%。在未獲滿足需求的原因中，沒有時(shí)間接受治療(24.3%/17.2%)、不確定是否有治療效果(16.3%/5.6%)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)(13.6%/17.4%)為主要原因，無力支付醫(yī)療費(fèi)用(1.3%/16.7%)已遠(yuǎn)非主要原因。*Ibid, p 77.以此對(duì)照2010年OECD(經(jīng)合組織)對(duì)發(fā)達(dá)國家因無力支付醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的不能滿足醫(yī)療需要情況進(jìn)行的調(diào)查，泰國的上述比例高于英國、瑞士、荷蘭、瑞典，與新西蘭、法國、加拿大、挪威相當(dāng)，明顯低于奧地利、德國和美國。特別是美國因費(fèi)用問題而不能滿足醫(yī)療需求的比例，在高于平均收入的人口中占20%，在低于平均收入的人口占39%。*OECD網(wǎng)站： http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011-en/06/01/index.html;jsessionid=524i2dklkhnpf.delta?contentType=&itemId=/content/chapter/health_glance-2011-52-en&containerItemId=/content/serial/19991312&accessItemIds=/content/book/health_glance-2011-en&mimeType=text/html，2015年8月10日訪問。而這些OECD國家的人均GDP均達(dá)到泰國的數(shù)倍，醫(yī)療費(fèi)用所占GDP的比重也高于泰國。據(jù)世界銀行統(tǒng)計(jì)，2007-2011年泰國每年人均健康支出為179美元(中國為221美元)，而同期美國的人均健康支出則為8362美元。*世界銀行網(wǎng)站：http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP，2015年8月10日訪問。2009年美國醫(yī)療支出占國民生產(chǎn)總值比率更高達(dá)17.4%。*[美]蒂莫西·S·尤斯特：《法律視野下的“美國醫(yī)改”》，王欣濛譯，載《清華法律評(píng)論》2011年第1期。這說明，UCS以相對(duì)極少的支出，極大地提高了泰國人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可獲得性(accessibility)和平等性。

(三)促進(jìn)了健康權(quán)利保障的平等性

與大多數(shù)發(fā)展中國家一樣，泰國國內(nèi)也存在較大的城鄉(xiāng)差別、地域差別和階層差別。以首都曼谷為代表的城市，與全國其他各地農(nóng)村，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較為落后的東北部、北部和南部農(nóng)村，在收入水平、醫(yī)療資源集中度、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和水平等各方面，均存在巨大差異。社會(huì)各階層之間的財(cái)富分配也存在著較大的差距?！度窠”７ā吠ㄟ^不分差別地向全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，使全體國民平等獲得了健康權(quán)利保障。原來因經(jīng)濟(jì)上的貧困而無法享受醫(yī)療服務(wù)的人群，獲得了均質(zhì)化預(yù)防、診斷和治療的機(jī)會(huì)。醫(yī)療資源在不同階層之間實(shí)現(xiàn)了較為公平的分配，避免了向特定階層、特定人群的過度傾斜。另一方面，《全民健保法》所采取的發(fā)展初級(jí)治療、按人頭付費(fèi)嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用、對(duì)邊遠(yuǎn)落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)扶持等措施，引導(dǎo)了醫(yī)療資源在全國城鄉(xiāng)、地域之間更加合理和平等的進(jìn)行分配。

(四)保障了國民避免因病致貧的權(quán)利

全民醫(yī)保不僅可以促進(jìn)人民的健康，維護(hù)公民的健康權(quán)利，更可以通過降低單個(gè)家庭或者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出而保護(hù)其免于貧困的權(quán)利。泰國自實(shí)施《全民健保法》以來，政府支出在社會(huì)總醫(yī)療支出中的比例明顯提高，國民個(gè)人支付比例明顯降低，極大地降低了貧困人口數(shù)量和因病返貧的幾率，特別是大大減少了災(zāi)難性醫(yī)療支出(Catastrophic Health Expenditure)，即自我承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)支出超過家庭總消費(fèi)性支出的10%的情形。在UCS所覆蓋的最貧困20%人口中，災(zāi)害性醫(yī)療支出發(fā)生率由1996年的6.8%降低到2008年的2.8%。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: A Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2010), Nothaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p78-79.自UCS實(shí)施前后，因醫(yī)療支出返貧率(家庭收入降低到貧困線之下)由1996年和2000年的1.97%及2.21%，降低到2004年和2009年的1.21%和0.49%。*Ibid, p 79.根據(jù)統(tǒng)計(jì)和測算，2004—2009年，泰國貧困家庭比若無UCS時(shí)減少了約291790戶。*Ibid, p 81.這一效果在越貧困的地區(qū)越明顯。在泰國最為貧困的東北部地區(qū)，貧困率從1996年的3.4%下降到2002年—2004年的2.3%—2.4%，到2006年—2009年更進(jìn)一步下降到0.8%—1.3%。*Ibid, p 81.

四、對(duì)我國醫(yī)療保障體制改革和立法的啟示

(一)應(yīng)以公共稅收作為全民醫(yī)保的主要經(jīng)費(fèi)來源

當(dāng)前在我國醫(yī)療體制改革中的首要問題，是實(shí)行全民健康保障還是全民健康保險(xiǎn)的問題。當(dāng)前世界各國的全民醫(yī)保，主要包括國家(政府)醫(yī)保模式、社會(huì)保險(xiǎn)模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式和混合保險(xiǎn)模式。國家(政府)醫(yī)保模式是由政府以公共稅收作為為全民提供醫(yī)療保障的主要經(jīng)費(fèi)來源，“醫(yī)保以福利方式向全民提供，通過高稅收方式籌資”。*李紅梅等：《免費(fèi)醫(yī)療國家原來只是少數(shù)》，載《人民日報(bào)(海外版)》2012年3月26日。在這種模式下，民眾就醫(yī)免費(fèi)程度最高，且除了納稅之外，無需為醫(yī)療再繳納任何保險(xiǎn)費(fèi)用或者自行付費(fèi)。這應(yīng)當(dāng)是覆蓋程度和深度最大的全民醫(yī)保，典型國家包括英國和北歐各國。社會(huì)保險(xiǎn)模式是由政府、雇主、雇員共同繳納費(fèi)用建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，承擔(dān)民眾醫(yī)療費(fèi)用的模式，典型國家為德國、日本。商業(yè)保險(xiǎn)模式是由民眾個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)作為提供醫(yī)保費(fèi)用的主要手段，典型代表是美國。幾種模式相比較，在保障人民的健康權(quán)利的角度，國家(政府)醫(yī)保模式具有較大的優(yōu)越性，特別是在保障醫(yī)療服務(wù)的可獲得性方面更是如此。如在上述OECD對(duì)于因費(fèi)用無法滿足的醫(yī)療需求調(diào)查中，實(shí)行國家(政府)醫(yī)保模式的英國，因費(fèi)用問題無法滿足醫(yī)療需求的比率最低，僅為4%，其他比例較低的國家如荷蘭、瑞士、瑞典等也采用國家(政府)醫(yī)保模式。采用社會(huì)保險(xiǎn)模式的德國，其比例則為17%/27%(高于平均收入者/低于平均收入者)，而采用完全商業(yè)保險(xiǎn)模式的美國則在所有發(fā)達(dá)國家中表現(xiàn)是最差的。一般認(rèn)為，國家(政府)醫(yī)保只能在高收入、高稅收的福利國家實(shí)現(xiàn)，“居民稅負(fù)很高”*李紅梅等：《免費(fèi)醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)嗎》，載《人民日報(bào)》2012年3月27日。。但是泰國UCS的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，在良好的制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行下，中低收入國家中，在不額外增加民眾稅收負(fù)擔(dān)的情況下，以公共稅收作為主要資金來源的、政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保是可以實(shí)現(xiàn)的，且是可持續(xù)的，關(guān)鍵在于政府應(yīng)當(dāng)敢于承擔(dān)其保障人民健康權(quán)利的義務(wù)。另外，德國式的社會(huì)保險(xiǎn)模式，固然有其可以減少政府負(fù)擔(dān)、制度靈活的優(yōu)點(diǎn)，但由于需要由雇主、雇員和政府三方分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，其前提是人口的高度城市化、工業(yè)化。在泰國和中國這樣城市化水平不高，仍然存在大量“非正規(guī)經(jīng)濟(jì)”從業(yè)者的國家，全面普遍地推行社會(huì)保險(xiǎn)難度較高。這也是為什么我國在農(nóng)村僅能采用政府補(bǔ)貼和農(nóng)民自主繳費(fèi)的新農(nóng)合的原因。同時(shí)，國家(政府)醫(yī)保模式也有利于避免保費(fèi)征集成本。當(dāng)前，我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是社會(huì)保險(xiǎn)模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新農(nóng)合采用的是政府補(bǔ)貼下的自我保險(xiǎn)模式，而政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療則是以一般稅收作為經(jīng)費(fèi)來源的。這不僅造成了管理上的難度，更引起了醫(yī)療資源分配的不公。今后，隨著我國政府加大對(duì)全民醫(yī)保的投入，應(yīng)當(dāng)逐漸過渡到以政府主導(dǎo)，以公共稅收為主要經(jīng)費(fèi)來源的醫(yī)保模式下。需要注意的是，國家(政府)醫(yī)保模式并不意味著個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)為零。在國家(政府)醫(yī)保模式下，對(duì)于超出醫(yī)保范圍的醫(yī)療需求，仍然需要個(gè)人支付費(fèi)用。全民醫(yī)?？梢圆环植顒e地為全體民眾提供滿足絕大多數(shù)的需求，當(dāng)一國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出占全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕大多數(shù)(如泰國占75%，英國占83.9%)*世界銀行網(wǎng)站：http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP，2015年8月10日訪問。，即可以認(rèn)為其實(shí)現(xiàn)了全民免費(fèi)醫(yī)療。

以政府為主導(dǎo)，以公共稅收作為醫(yī)保的基本思路，就必須堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。自上世紀(jì)80年代我國醫(yī)療體制改革以來，醫(yī)療改革到底應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性質(zhì)還是應(yīng)當(dāng)走市場化的道路一直是爭論的焦點(diǎn)。2005年以來，這個(gè)爭論結(jié)果逐漸明朗，我國醫(yī)改的政策制定者多次強(qiáng)調(diào)了“堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念”*2012年3月14日《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)[2012]11號(hào))，中央人民政府網(wǎng)站：http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，2014年8月10日訪問。，要求“強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的公益性”，強(qiáng)調(diào)了國家在保障人民健康權(quán)利、滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生需求上不可推卸的義務(wù)。這一點(diǎn)，為我國將來建立以公共稅收為基礎(chǔ)的全民醫(yī)保體系打下了良好的理論基礎(chǔ)。

實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保，一個(gè)首要的問題就是費(fèi)用控制，特別是防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自利目的采取無必要的高費(fèi)用診斷、治療和藥物，以及患者濫用醫(yī)療保障獲得不當(dāng)利益，造成“一人參保，全家吃藥”的問題。泰國的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，對(duì)此可以通過購買者/服務(wù)提供者分離體制，以及人頭付費(fèi)等經(jīng)費(fèi)分配方式，以經(jīng)費(fèi)杠桿促使由醫(yī)療服務(wù)提供者自覺的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。同時(shí)，普遍的、均質(zhì)化的全民醫(yī)療保障的全面展開，也將使患者濫用醫(yī)保變得沒有必要。同時(shí)應(yīng)輔之以嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少費(fèi)用支出而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，2015年3月國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2015〕34號(hào))提出“必須因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式?！蓖瑫r(shí)，探索“建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制?！边@些改革措施，均具有導(dǎo)向性意義。*2015年4月26日《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國辦發(fā)[2015]34號(hào))，中央人民政府網(wǎng)站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm，2015年11月2日訪問。

(二)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體制的一體化

由于對(duì)CSMBS和SSS的改革將觸動(dòng)諸多既得利益者的利益，泰國《全民健保法》放棄了取代CSMBS和SSS的打算，從而形成了3種醫(yī)保制度三足鼎立的局面。10年來的實(shí)踐表明，這種差異化的醫(yī)保模式，不利于公民的健康權(quán)利得到平等的保障。與UCS和SSS不同，覆蓋公務(wù)員及其父母、配偶、子女的CSMBS在支付方式上未采取人頭付費(fèi)的方式，而是采用費(fèi)用報(bào)銷的方式。這造成了醫(yī)療服務(wù)提供者愿意為CSMBS患者提供更高價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和藥物。研究表明，CSMBS患者與UCS患者相比較，在價(jià)格較高的專利藥上的支出明顯要高，剖腹產(chǎn)比率更高，而住院時(shí)間更長。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 48.2010年，三種醫(yī)保的人均支出，UCS為71美元，SSS為79美元，而CSMBS為367美元。*Ibid, p 49.為此，泰國已經(jīng)將促進(jìn)三個(gè)醫(yī)保之間的融合，消除其不平等作為今后10年醫(yī)療保障改革的重要目標(biāo)。*Ibid, p 94.

我國當(dāng)前醫(yī)療保障體制呈現(xiàn)出制度差別、城鄉(xiāng)差別和地域差別的特點(diǎn)。制度差別體現(xiàn)在不同職業(yè)的人群的醫(yī)療保障體制相去甚遠(yuǎn)。作為前醫(yī)療體制改革時(shí)代計(jì)劃經(jīng)濟(jì)殘留的公費(fèi)醫(yī)療制度仍然存在。公費(fèi)醫(yī)療，是以“單位”作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用的支付主體，承擔(dān)社會(huì)保障職能，單位職工及其子女醫(yī)療費(fèi)用由單位報(bào)銷。隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的終結(jié)，多數(shù)企業(yè)成為了市場主體，其社會(huì)職能日益喪失，原有的公費(fèi)醫(yī)療體制也因企業(yè)負(fù)擔(dān)過重，影響了企業(yè)的發(fā)展和競爭力。為此，1998年12月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，將企業(yè)職工納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。然而，以國家稅收作為經(jīng)費(fèi)來源的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位卻依然保留了公費(fèi)醫(yī)療的制度。由于公費(fèi)醫(yī)療采用“先看病，后報(bào)銷”的支付方式，較難做好經(jīng)費(fèi)控制。特別是與我國“官本位”、“特權(quán)思想”相聯(lián)系，在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的使用上又具有高度的集中性和不平等性。而公費(fèi)醫(yī)療的資金來源，則是一般稅收。這種情況，一方面造成了財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，另一方面也造成了公費(fèi)醫(yī)療保障對(duì)象與一般社會(huì)公眾在健康權(quán)利保障上的不平等。例如，公開數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為4179.87元，平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為26.2%，而2010年北京市公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際支出26.2億元，比2009年增長6.27%，以北京市享受公費(fèi)醫(yī)療的22萬人數(shù)來計(jì)算，人均醫(yī)療費(fèi)用超1.1萬元。*《24個(gè)省份告別“公費(fèi)醫(yī)療”》，載《創(chuàng)造》2012年第2期。公費(fèi)醫(yī)療覆蓋人群與其他人群之間在醫(yī)保保障水平的差距顯而易見。公費(fèi)醫(yī)療之外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障又被區(qū)分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民根據(jù)是否與用人單位之間有正式的勞動(dòng)合同為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了區(qū)別對(duì)待。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要有用人單位和職工繳納保費(fèi)，而城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)則以家庭繳費(fèi)為主，國家補(bǔ)助為輔。由于籌資水平相對(duì)較低，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的保障水平也低于城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)。而現(xiàn)實(shí)中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參加者主要是“非正式經(jīng)濟(jì)”從業(yè)者，如個(gè)體經(jīng)營者、家庭經(jīng)營者、自我雇傭者，以及無業(yè)、失業(yè)人員，在經(jīng)濟(jì)上往往缺乏固定收入，在年齡上則主要是未成年人、老年人等醫(yī)療資源需求較大的人群。這種差別性的待遇，使這些弱勢群體的健康權(quán)利非但沒有獲得特別的保障，反而可能處于更為不利的地位。

城鄉(xiāng)差別是當(dāng)前我國醫(yī)療保障體制的最大問題。與我國城鄉(xiāng)差異性體制相一致的是，無論是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，還是在實(shí)行醫(yī)改之后的今天，我國在城鄉(xiāng)醫(yī)療體制上一直實(shí)施了雙軌制。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，由此推出了在農(nóng)村實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。與作為社會(huì)保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，新農(nóng)合被定義為由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個(gè)屬性，使新農(nóng)合無論在籌資方式、覆蓋范圍、保障程度等方面與其他保險(xiǎn)都有很大差距，加劇了城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障上的差距。特別是城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是與戶籍治療密切聯(lián)系的，這意味著生活在城市中的為數(shù)眾多的不具有城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)村人口無法享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障，也無法在原居住地享受新農(nóng)合的保障。而這些人群，往往是城市中的低收入人群。

地域差別，是指我國的醫(yī)療保障體制改革在地區(qū)之間存在極大的差異性。由于我國醫(yī)療保障體制改革是從部分地方試點(diǎn)后逐漸的推開的，雖然在改革方向上具有同一性，但在具體制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行上卻因地而異，千差萬別。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)主要是省市自治區(qū)為運(yùn)行單位，各地之間制度在籌資方式、保障水平等方面具有較大差異，且相互之間缺乏互通性。而新農(nóng)合更是以縣級(jí)區(qū)域?yàn)閱挝唬鱾€(gè)系統(tǒng)之間的差異性更大。這些各地不同的醫(yī)保體系加大了醫(yī)療保障水平差別，有悖于公民健康醫(yī)療平等性的要求。

對(duì)于上述不符合健康權(quán)利平等性原則的問題，當(dāng)前的改革已逐漸觸及。例如，對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療問題，截止到2015年3月，全國除3個(gè)省的省直機(jī)關(guān)和中央在京機(jī)關(guān)事業(yè)單位之外，其他機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員均參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。*《人社部：絕大部分地方實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療改革為醫(yī)保制度》，中國新聞網(wǎng)：http://www.chinanews.com/gn/2015/03-10/7116230.shtml，2015年10月20日訪問。在城鄉(xiāng)差別方面，國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，“要加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！?015年兩會(huì)期間，國家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人提出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的并軌要在年內(nèi)完成。而截至2015年10月，已有上海、山東等8省市實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。*《城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方案下月完成 八省市實(shí)現(xiàn)并軌》，新華網(wǎng)：http://www.zj.xinhuanet.com/ylyw/2015-10/27/c_1116948020.htm，2015年11月3日訪問。

我國在前一段的醫(yī)療體制改革中，將主要的管理權(quán)限交由地方政府負(fù)責(zé)，地方財(cái)政也是醫(yī)療保障的主要經(jīng)費(fèi)來源。由于我國各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的巨大差異，造成了各地方在醫(yī)療保障水平上的差距。下一步，中央政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起保障全國人民平等享有醫(yī)療保障權(quán)的，將醫(yī)療保障主要作為中央事務(wù)來對(duì)待，以實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保障新體制。

(三)全民醫(yī)保要關(guān)注弱勢群體的需求

全民醫(yī)保是為全體國民提供不受其經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位影響的普遍醫(yī)療保障。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位上處于優(yōu)勢的人群，無論有無全民醫(yī)保，都有機(jī)會(huì)滿足自己的醫(yī)療需求。真正無法滿足需求的，正是那些在經(jīng)濟(jì)社會(huì)上處于不利地位的弱勢群體。弱勢群體由于經(jīng)濟(jì)上的不利條件，醫(yī)療需求最易無法獲得滿足，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用在家庭支出的比例最高，因醫(yī)療費(fèi)用支出而造成貧困的情況也最為嚴(yán)重。因此，要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，必須以保障弱勢群體的基本健康需求為出發(fā)點(diǎn)。在制度設(shè)計(jì)上，應(yīng)充分考慮到貧困人口的經(jīng)濟(jì)狀況和需求。例如，在經(jīng)費(fèi)籌集上，任何需要個(gè)人繳納的保費(fèi)，或者存在費(fèi)用分擔(dān)問題(起付線、共付)，都比如會(huì)有一部分低收入者因無力負(fù)擔(dān)進(jìn)而引發(fā)不公平問題。*參見顧海、王維：《江蘇省城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的籌資公平性研究——基于1500份調(diào)查問卷的實(shí)證分析》，載《江蘇行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2009年第6期。我國學(xué)者通過實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國醫(yī)保體系存在著共付率過高的問題，而“共付率過高使得居民醫(yī)保制度對(duì)低收入人群籌資保護(hù)的作用極為有限，即使他們被城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度所覆蓋，仍然由于缺乏自付部分醫(yī)療費(fèi)用的能力，而未能真正從醫(yī)保中受益。通常，富人的支付能力高于窮人，共付率過高，會(huì)造成高收入人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率高于低收入人群，以至于醫(yī)?；鹆飨蛳鄬?duì)收入較高的參保居民，即‘窮人補(bǔ)貼了富人’，而真正需要幫助的貧困人口反而得不到支持，極大地影響了醫(yī)保受益的公平性，也使得籌資補(bǔ)償作用顯得微不足道。”*顧海、王維：《江蘇省城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的籌資公平性研究——基于1500份調(diào)查問卷的實(shí)證分析》，載《江蘇行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2009年第6期。而新農(nóng)合制度，則以大病保障為主，其共付率一向較高。經(jīng)過多年來各地政府的加強(qiáng)投入，醫(yī)療保障比例有了較大提高，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》將2015年的工作目標(biāo)設(shè)定為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用支付比例達(dá)到50%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右。”*2015年4月26日《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國辦發(fā)[2015]34號(hào))，中央人民政府網(wǎng)站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm，2015年11月2日訪問。這意味著，參保人群仍需要承擔(dān)25%-50%的共付率，仍屬較高比例。同時(shí)，新農(nóng)合保障范圍也僅包括患者自身疾病，而不包括事故和意外造成的外傷性損害。另外，新農(nóng)合要求患者自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷。這就意外著，仍需患者自行預(yù)支大量的醫(yī)療費(fèi)用。這樣的保障水平和支付方式，都可能成為貧困患者獲得適當(dāng)治療的障礙，是一種為富有者錦上添花而不能為貧困者雪中送炭的制度。

對(duì)此，我們在醫(yī)改中所采取的對(duì)策是對(duì)特別困難的群體提供額外的救助。國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出要“加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線。資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉(xiāng)低收入家庭參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合?！瓱o負(fù)擔(dān)能力的病人發(fā)生急救醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助基金、政府補(bǔ)助等渠道解決?！?2012年3月14日《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)[2012]11號(hào))，中央人民政府網(wǎng)站：http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，2012年8月10日訪問。然而，泰國在《全民健保法》之前實(shí)施的LIS等專以貧困人口為保障目標(biāo)的醫(yī)保制度，卻沒有起到應(yīng)有的作用。這是因?yàn)橹贫葓?zhí)行會(huì)出現(xiàn)各種與設(shè)計(jì)目標(biāo)不一致的偏離，如確定誰為貧困人口中出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。2001年泰國只有17%的貧困人口獲得低收入保障卡，而持卡人中只有35%屬于貧困人口。這種風(fēng)險(xiǎn)，使LIS不能真正起到保障貧困人口健康權(quán)利的作用。在缺乏確定性制度保障的情況下，貧困人口對(duì)于醫(yī)療支出可否獲得保障缺乏信心，不敢接受醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響其醫(yī)療資源的可獲得性。因此，一個(gè)利貧(pro poor)的醫(yī)保體系不能僅從保障貧困人口出發(fā)，而應(yīng)當(dāng)立足于無差別的為全民提供保障。只有這樣，才能使經(jīng)濟(jì)社會(huì)不利地位的弱勢群體，真正獲得健康保障。

另一方面，當(dāng)前我國的醫(yī)療保障，往往立足于對(duì)于大病的保障，相反，對(duì)于一般性疾病的治療，以及疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健卻沒有給予足夠的關(guān)注。這會(huì)影響到民眾，特別是經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位不利者接受預(yù)防和衛(wèi)生保健服務(wù)，以及對(duì)于一般疾病接受治療的意愿,造成了當(dāng)前“重治療，輕預(yù)防”的情況。一般民眾特別是較為貧困的民眾，缺乏預(yù)防服務(wù)和健康教育，無法做到“防患于未然”；對(duì)于一般疾病由于保障水平較低，民眾可能基于節(jié)省費(fèi)用的考慮而未能及時(shí)就醫(yī)，往往小病拖成大病。這種做法，不僅有利于人民健康，更增加了社會(huì)整體的健康成本。因此，醫(yī)療保障不應(yīng)當(dāng)僅立足于治療特別是大病治療，而應(yīng)普遍的涵蓋預(yù)防和一般疾病治療。在疾病預(yù)防上，可以參考泰國的經(jīng)驗(yàn)，通過建立專項(xiàng)資金和項(xiàng)目，以及經(jīng)費(fèi)來源的多元化，例如征收“罪惡稅”等。

[責(zé)任編輯：王德福]

收稿日期：2016-03-10

基金項(xiàng)目：本文為2012年山東省社科規(guī)劃項(xiàng)目《新醫(yī)改背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療法制化研究——以山東省為對(duì)象》(12DFXJ02)的中期成果；本文主要資料來源于作者在泰國開展的相關(guān)調(diào)研。感謝泰國中央知識(shí)產(chǎn)權(quán)法院法官Suttiprasit女士對(duì)于作者調(diào)研和資料收集提供的大力幫助。

作者簡介：滿洪杰(1974-)，男，山東濟(jì)南人，法學(xué)博士，山東大學(xué)法學(xué)院副教授，主要研究方向：民商法學(xué)、人權(quán)法學(xué)。

中圖分類號(hào)：D901

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8003(2016)04-0140-11

Subject:The National Health Security Act of Thailand and Its Experience to the Health Security Legislation of China

Author & unit:MAN Hongjie

(Shandong University Law School, Jinan Shandong 250100,China)

Abstract：The National Health Security Act of Thailand provides a comparable model for the health security legislation of China. The Act roots on the social and economical reality of Thailand, provides a universal coverage free of charge to her nationals. The Universal Coverage Scheme established by the Act takes general taxes as its financial resource. By the means of the split of the purchaser and providers and capitation payment, health cost in the scheme is well controlled. Health needs of the public, the accessibility of health service, as well the equality in the protection of the right to health is successfully satisfied by the Act. It also avoids the poverty caused by illness. The health security reform in China shall take the general taxes as the main financial resource, protects the right to health of all citizens with non-difference universal coverage, and pays special attention to the interests of vulnerable groups.

Key words：the national health security act; health reform; right to health; legislation