初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)引流與非引流療效的比較

劉 娟，趙小芹，郭曉昀，趙秋艷

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨一科，陜西 西安 710004）

初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)引流與非引流療效的比較

劉 娟，趙小芹，郭曉昀，趙秋艷

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨一科，陜西 西安 710004）

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)引流的療效是否優(yōu)于非引流患者。方法將本科室收治的69例因骨性關(guān)節(jié)炎需全膝關(guān)節(jié)置換的患者，根據(jù)置換后是否放置引流將患者分為非引流組（34例）和引流組（35例）。比較2組患者術(shù)后1 d、6 d失血量；術(shù)前及術(shù)后2 d、4 d、6 d患肢周徑；術(shù)前及術(shù)后6 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后傷口愈合時(shí)間。結(jié)果術(shù)后1 d、6 d血液丟失量2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在非引流組中有1例患者（3.3%）需要輸血，在引流組有4例患者需要輸血（13.3%）。2組膝關(guān)節(jié)周徑在術(shù)前及術(shù)后2 d無(wú)顯著差異（P＞0.05）；在術(shù)后4 d及術(shù)后6 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)前和術(shù)后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后傷口愈合非引流組（2.47±0.83）d明顯早于引流組（3.51±0.91）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)引流不會(huì)增加逆向感染的風(fēng)險(xiǎn)但也沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，不引流能加快傷口的愈合，因此筆者推薦在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不予引流。

全膝關(guān)節(jié)置換；引流；關(guān)節(jié)內(nèi)

對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的膝關(guān)節(jié)疾病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種安全、有效緩解疼痛、重建功能的常規(guī)手術(shù)方法。盡管目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)引流的優(yōu)點(diǎn)備受爭(zhēng)議[1-2]，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)引流仍被廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)引流能夠引起術(shù)后血腫、影響傷口愈合等[3-4]，也有很多醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后引流可導(dǎo)致感染發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)[5-6]以及大量的血量丟失[7]。為此，本研究回顧性分析69例因骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，觀察術(shù)后傷口引流對(duì)傷口愈合、術(shù)后失血量及術(shù)后早期功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本科室2011年12月—2014年12月收治的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行全膝關(guān)節(jié)置換的患者 69例，男 21例，女 48例，年齡 56～84（65.1±9.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；保守治療無(wú)效；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙的病史；最近服用抗凝藥物者。69例患者根據(jù)術(shù)后引流放置與否分為非引流組 （34例）和引流組（35例）。非引流組男13例，女21例；年齡（64.51±7.93）歲；體質(zhì)量（64.94±13.02）kg；身高（157.17±31.42）cm；1976 年美國(guó)特種外科醫(yī)院（the hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（57.24±20.47）分。引流組男 15 例，女 20 例；年齡（65.72±9.51）歲；體質(zhì)量 （66.15±17.23）kg；身高（160.37±27.38）cm；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（58.58±26.49）分。全部患者均對(duì)試驗(yàn)及治療知情同意并簽字。所有患者均完成研究，研究過(guò)程中無(wú)退出或被排除病例。術(shù)后無(wú)傷口不愈合、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者因術(shù)后血腫而再次手術(shù)。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、身高及術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能狀況基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理 2組均常規(guī)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，評(píng)估患者心肺功能、肝腎功能、凝血功能，明確無(wú)手術(shù)禁忌證。所有患者均由同組相同的3個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生完成手術(shù)。均采用相同的手術(shù)方式，應(yīng)用止血帶，采用前正中切口，應(yīng)用骨水泥固定假體。術(shù)中傷口明顯的出血點(diǎn)應(yīng)用電刀電凝止血，引流組將引流管埋入關(guān)節(jié)內(nèi)，非引流組不引流，傷口縫合后進(jìn)行包扎。引流組采用Lock 600K12傷口高負(fù)壓引流系統(tǒng)（德國(guó)B.Braun公司），該密閉系統(tǒng)通過(guò)引流瓶?jī)?nèi)預(yù)帶的負(fù)壓維持持續(xù)吸引，其最大可產(chǎn)生115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的吸引力。引流量超過(guò)引流瓶容積2/3時(shí)更換引流瓶，每天引流量＜50 mL時(shí)祛除負(fù)壓引流系統(tǒng)。如患者血紅蛋白＜80 g/L，則給予輸血。術(shù)后患者臥床制動(dòng)24 h，使用助步器下地部分負(fù)重，1周后改為使用患側(cè)拐杖。術(shù)后2組患者在術(shù)后24 h內(nèi)均持續(xù)應(yīng)用下肢靜脈泵防止血栓形成，并且均應(yīng)用低分子肝素鈣（葛蘭素史克公司，3 mL/支），1次/d，每次 0.3 mL皮下注射，持續(xù)至少 4周或者直到無(wú)協(xié)助下能夠負(fù)重行走為止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 （1）血液總丟失量評(píng)估：檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1 d、6 d的紅細(xì)胞壓積、結(jié)合身高和體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算。失血量的計(jì)算應(yīng)用Nadler等[8]的方程：術(shù)前患者血容量（patient blood volume,PVB）=K1×H3+K2×W+K3， 其中 H 是身高 （m），W 是體質(zhì)量（kg）;常數(shù)項(xiàng)男性:K1=0.3669,K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。根據(jù) Gross方程[9]：失血量=PVB×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后），Hct術(shù)前、Hct術(shù)后分別表示術(shù)前術(shù)后的血細(xì)胞比容。（2）膝關(guān)節(jié)周徑：術(shù)前及術(shù)后2 d、4 d、6 d測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑，分別在髕骨的上、下極及髕骨中心點(diǎn)測(cè)量膝關(guān)節(jié)的周徑，取其平均值，作為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的參數(shù)[10]。為了數(shù)據(jù)保持一致性，所有參數(shù)的測(cè)量均由同一作者完成。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （range of motion，ROM）的測(cè)定：在術(shù)前及術(shù)后6 d檢測(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度），以股骨外髁為原點(diǎn)，用專用長(zhǎng)腳量角器測(cè)量[10]。（4）傷口愈合情況：術(shù)后換藥觀察傷口情況，記錄傷口輔料干燥，無(wú)滲出，無(wú)殘余分泌物，這作為傷口愈合良好的標(biāo)準(zhǔn)，記錄此時(shí)的天數(shù)作為參數(shù)[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者失血量的比較 非引流組與引流組在術(shù)后1 d、6 d血液丟失量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。但在非引流組中有1例患者（3.3%）需要輸血，在引流組有4例患者需要輸血（13.3%）（血色素低于80 g/mL時(shí)輸血）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者失血量的比較（±S，mL）

表1 2組患者失血量的比較（±S，mL）

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2.2 2組患者膝周徑的比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示2組患者膝關(guān)節(jié)周徑組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.1146,P=0.0032），引流組低于非引流組。不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.3586,P=0.0165）。治療方法同時(shí)間之間無(wú)交互作用 （F=7.5476，P=0.6592），提示不同組隨著時(shí)間的增加，膝關(guān)節(jié)周徑的變化趨勢(shì)相同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示在術(shù)后4 d、6 d 2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，引流組低于非引流組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)周徑的比較（±S，cm）

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)周徑的比較（±S，cm）

注：*表示主效應(yīng)，#表示交互效應(yīng)

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2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 對(duì)2組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在術(shù)前和術(shù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 膝關(guān)節(jié)置換前后2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±S，度）

表3 膝關(guān)節(jié)置換前后2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±S，度）

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2.4 2組患者愈合效果的比較 在術(shù)后傷口愈合時(shí)間，非引流組 （2.47±0.83）d明顯好于引流組（3.51±0.91）d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.9557,P＜0.001）。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)成型術(shù)后引流與否的爭(zhēng)議 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)病變施行外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。很多因素可影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率和療效，其中圍手術(shù)期處理是一個(gè)重要因素。很多醫(yī)生習(xí)慣在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流，然而，到目前為止在膝關(guān)節(jié)術(shù)后放置引流與否仍然存在很多的爭(zhēng)議，還沒(méi)有一個(gè)臨床研究可以確切證實(shí)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流的好處。

骨外科手術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行引流非常普遍。研究表明在外科手術(shù)后應(yīng)用傷口引流能夠防止血腫的形成，同時(shí)能降低感染的發(fā)生，相反，其他一些報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用引流后，因?yàn)橐魑锏哪媪?，可增加感染的概率[12－13]。最近多項(xiàng)研究對(duì)關(guān)節(jié)成型術(shù)后引流的優(yōu)勢(shì)提出質(zhì)疑[1，14]，也有一些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流與失血量及膝關(guān)節(jié)的功能變化沒(méi)有太大的關(guān)系[2，15]。另外研究認(rèn)為應(yīng)用引流后導(dǎo)致了血量丟失增多并增加了輸血概率[12，16-17]。大部分研究者認(rèn)為在關(guān)節(jié)成形術(shù)后例行應(yīng)用傷口引流在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換都是值得商榷的[12，18]。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不需放置引流 盡管本研究在引流組與非引流組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血量丟失的不同，但是術(shù)后的輸血率在引流組卻較高（13.3%）。另外，本研究的結(jié)果顯示在非引流組傷口愈合明顯要好于引流組（2.47±0.83 d vs 3.51±0.91 d）。從數(shù)學(xué)率及傷口愈合情況來(lái)看，均表明非引流組具有優(yōu)勢(shì)，然而本研究非引流組術(shù)后4 d和6 d發(fā)現(xiàn)血腫形成，這些血腫的形成與關(guān)節(jié)內(nèi)出血未被引流有關(guān)，但是這些血腫的形成沒(méi)有影響血量的丟失及早期的關(guān)節(jié)功能。Jenny等[17]的研究表明血量丟失在引流組與非引流組也無(wú)明顯差異，但引流組輸血率增高，非引流組輸血率小的原因可能是由于這些出血在關(guān)節(jié)中形成“自行填塞”[2]而導(dǎo)致較低的血量丟失。另外，本研究中，沒(méi)有發(fā)生感染的病例，因此不能確定引流與否對(duì)感染的影響。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流較不放置引流血量流失無(wú)明顯差異，非引流組的膝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫在4 d、6 d增大，但并未增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流管較不放置引流并無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)。然而，不放置引流可使傷口愈合明顯較放置引流快，還能降低輸血率，因此，通過(guò)本研究筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不需常規(guī)放置引流。

本研究也存在一定的不足，首先本研究病例的數(shù)量太少所以未發(fā)現(xiàn)感染的病例，需要加大病例數(shù)量，使結(jié)果更具有普遍性；其次是隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，如果能延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，比較2組患者的感染發(fā)生率以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，將使研究結(jié)果更有意義。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.053

2015-07-09

陜西自然科學(xué)基金（2010JQ4009）

劉 娟（1974-），女，銅川耀縣人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)。

趙秋艷（1983-），女，陜西榆林人，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail：285535439@qq.com。

吳艷妮]