100例心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入患者放電焦慮的影響因素分析

郭希娟 ，侯翠紅 ，李 靜 ，呂 蓉 ，范秀云 ，梁 濤

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心內(nèi)科一病區(qū)，山東 濟南 250012；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，北京100144）

100例心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入患者放電焦慮的影響因素分析

郭希娟1，侯翠紅2，李 靜1，呂 蓉2，范秀云2，梁 濤3

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心內(nèi)科一病區(qū)，山東 濟南 250012；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，北京100144）

目的了解我國植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）患者放電焦慮現(xiàn)狀，并進行影響因素分析。方法采用便利抽樣的方法，于2014年4月—2015年3月調(diào)查100例ICD患者，使用放電焦慮量表（the Florida Shock Anxiety Scale，F(xiàn)SAS）測量患者的放電焦慮水平。結(jié)果本研究中ICD患者放電焦慮量表平均得分為（22.10±7.15）分，條目9“不希望電擊功能啟動的想法”得分最高為（3.57±1.39）分；多元線性回歸分析結(jié)果提示，性別、ICD植入類型是患者放電焦慮的影響因素（R2=0.129，F(xiàn)=8.361，P<0.001）。結(jié)論本研究ICD患者放電焦慮水平高于香港研究人群，低于國外研究人群，不同性別、不同ICD植入類型患者的放電焦慮水平不同，應(yīng)針對患者的具體情況進行干預(yù)。

除顫器，植入型；放電；焦慮

目前，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）為預(yù)防心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]，我國于1996年經(jīng)皮下植入第一臺ICD，隨著ICD功能的日臻成熟，挽救了越來越多心源性猝死患者的生命，但是ICD的放電治療也給患者帶來不同程度的心理問題，其中焦慮最為多見。焦慮作為ICD患者最常出現(xiàn)的心理問題，影響患者的生活質(zhì)量。焦慮是ICD放電的觸發(fā)因素[2]，而ICD放電又能導(dǎo)致患者焦慮[3]，兩者相互促進，互為因果。放電相關(guān)的焦慮尤其與患者的心理功能和生活質(zhì)量相關(guān)，ICD植入后即使患者沒有經(jīng)歷過放電，也會害怕ICD放電，而產(chǎn)生焦慮、避免活動等，研究提示ICD患者經(jīng)歷著設(shè)備相關(guān)的擔(dān)憂以及心理問題等，因此ICD患者的焦慮得到研究者的關(guān)注。本研究使用放電焦慮量表（the Florida Shock Anxiety Scale,FSAS）[4]對 100 例 ICD患者的放電焦慮現(xiàn)狀進行調(diào)查，旨在了解ICD患者的放電焦慮現(xiàn)狀及其影響因素，探索改善患者放電焦慮的方法。

1 研究對象

便利抽取于2014年3月—2015年3月在北京市某三級甲等心血管?？漆t(yī)院就診的100例ICD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；安裝ICD出院后來院復(fù)查者（術(shù)后≥1個月）；患者知情同意；有正常的讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重疾病以致不能配合調(diào)查者，如癌癥患者。

2 方法

2.1 測量工具

2.1.1 一般資料問卷 自行設(shè)計，主要包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用及支付方式等一般人口學(xué)資料；原發(fā)病、植入ICD原因、植入時程、植入次數(shù)、合并癥、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions,LVEF）、ICD類型、放電次數(shù)、抗心律失常藥物應(yīng)用情況等疾病資料。

2.1.2 放電焦慮量表 （the Florida Shock Anxiety Scale，F(xiàn)SAS）是由美國佛羅里達大學(xué)臨床和健康心理學(xué)院的Sears教授研發(fā)，并測量了其信效度，量表包括10個條目，2個維度：結(jié)果因素和觸發(fā)因素。結(jié)果因素包括5個條目，如 “我害怕與別人有身體接觸，因為假若我的ICD的電擊功能突然啟動，他們會被電擊”評估設(shè)備結(jié)果相關(guān)焦慮；觸發(fā)因素包括3個條目，如“我害怕做運動，因為它會增加我的心跳，并啟動我的ICD的電擊功能”，觸發(fā)設(shè)備放電相關(guān)焦慮，另2個條目為補充條目。放電焦慮量表評分方式：每個條目按Likert 5級評分，從1分（完全沒有）~5分（全部時候），分?jǐn)?shù)越高代表焦慮越嚴(yán)重。該量表已由香港中文大學(xué)的Chair教授漢化[5]，本研究聯(lián)系量表的原作者及香港Chair教授獲得量表使用權(quán)，中文版初稿提交給6名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥瑢＜野?名心電生理專家，1名心血管重癥副主任醫(yī)師，1名心血管護理教育專家，2名心血管重癥監(jiān)護室護士長及1名心律失常病區(qū)護士長，對量表表達進行調(diào)試，并對量表進行了內(nèi)容效度的檢測，采用專家內(nèi)容效度指數(shù)評價，對每個條目的評定采用4分制法，1=毫不相關(guān)，2=修改后相關(guān)，3=相關(guān)但需修改，4=非常相關(guān)，放電焦慮量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.80，說明該量表的內(nèi)容效度較好。本研究測得放電焦慮量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性信度。

2.2 資料收集 取得北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院、阜外心血管病醫(yī)院的同意支持。在門診、心律失常病房、ICU等科室選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ICD患者，向患者及家屬共同解釋研究目的和意義，填寫知情同意書。研究者向研究對象發(fā)放一般資料調(diào)查表和放電焦慮量表，由研究對象本人填寫，填寫完畢后，研究者當(dāng)場檢查問卷是否填全，如有缺失項，要求研究對象補填，再次確認無誤后收回。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Excel進行數(shù)據(jù)庫管理，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，雙側(cè)P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述；計數(shù)資料，采用頻數(shù)和百分比進行描述。ICD患者一般資料及疾病資料對放電焦慮的影響采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗。ICD患者放電焦慮影響因素的多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。

3 結(jié)果

3.1 研究對象一般資料

3.1.1 人口學(xué)特征 本研究中100例ICD患者73%為男性，年齡 23~87（53.32±13.70）歲；文化程度：高中及大學(xué)以上學(xué)歷占55%；家庭人均月收入在1 000~5 000元的患者占64%；有配偶的患者占93%；92%患者具有醫(yī)療保險；退休及無業(yè)人員占49%。

3.1.2 疾病特征 82%患者因心源性猝死二級預(yù)防安裝ICD；首次植入ICD的患者占91%；原發(fā)病為心肌病的患者占56%；有合并癥的患者占62%；ICD植入時程為1~180個月，中位數(shù)為13.5月；55%的患者心功能處于Ⅱ級及以上，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%者占52%；38%的患者經(jīng)歷過ICD放電，其中20%患者經(jīng)歷5次以上的放電；植入單腔ICD的患者占51%；87%的患者遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物。

3.2 ICD患者放電焦慮狀況 100例ICD患者放電焦慮總分為（22.10±7.15）分。結(jié)果因素維度5~22（10.23±3.38）分，分?jǐn)?shù)越高，放電焦慮越嚴(yán)重；觸發(fā)因素維度 3~13（6.65±2.71）分，分?jǐn)?shù)越高，放電焦慮越嚴(yán)重。10個條目具體得分由低到高排序見表1。

表1 100例ICD患者放電焦慮10個條目得分排序（±S，分）

表1 100例ICD患者放電焦慮10個條目得分排序（±S，分）

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本研究ICD患者放電焦慮總分為（22.10±7.15）分，高于香港 Chair等[5]研究人群（n=85），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.078，P=0.003），低于國外 Kuhl等[4]研究人群（n=72），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.318，P<0.001），這說明本研究ICD患者的放電焦慮狀況較香港人群嚴(yán)重，較國外研究人群輕。

3.3 ICD患者放電焦慮狀況的單因素分析 將年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用及支付方式等一般人口學(xué)資料；原發(fā)病、植入ICD原因、植入時程、植入次數(shù)、合并癥、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)、ICD類型、放電次數(shù)、抗心律失常藥物應(yīng)用情況等疾病資料，進行分層，對ICD患者放電焦慮總分進行單因素分析。通過t檢驗、方差分析發(fā)現(xiàn)，不同性別 ICD患者放電焦慮得分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），男性ICD患者放電焦慮得分高于女性患者。不同年齡層次的患者放電焦慮差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)Bonferroni法進行兩兩比較，結(jié)果顯示年齡≤30歲組與31~59歲組的放電焦慮總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018），其余年齡組之間放電焦慮總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。不同ICD類型的患者放電焦慮得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），單腔ICD患者和CRT-D患者放電焦慮總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03），其他不同類型的ICD患者放電焦慮總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。男性、年齡在31~59歲、單腔ICD的患者放電焦慮越嚴(yán)重。

3.4 ICD患者放電焦慮狀況的多因素分析 將放電焦慮總分作為因變量，結(jié)合單因素分析的結(jié)果及臨床專業(yè)經(jīng)驗，評估和篩選出變量為自變量，包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、植入原因、植入次數(shù)、原發(fā)病、合并癥進行賦值，α進入=0.10，α排除=0.05，將部分分類變量，如植入ICD的類型、原發(fā)病設(shè)置啞變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，研究對象的性別、植入ICD的類型與放電焦慮總分相關(guān)，即女性、ICD植入類型為三腔（CRT-D）的患者放電焦慮越輕。結(jié)果見表2。

表2 ICD患者放電焦慮總分影響因素的多元線性回歸分析（n=100）

4 討論

4.1 本研究ICD患者放電焦慮現(xiàn)狀令人堪憂 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大陸地區(qū)ICD患者放電焦慮狀況較香港人群嚴(yán)重，比國外研究人群輕。在國外2次信效度驗證的人群中，ICD患者（n=515）每個條目的平均分為1.5分（介于1分“完全沒有”和2分“很少時候”之間），本研究有4個條目的得分在1.5分，其余條目得分均在2分以上，其中條目9“我有不希望我的‘植入式除顫器’的電擊功能啟動的想法”得分最高，得分為（3.57±1.39）分。在原量表的建議中，條目得分≥3分的患者需由健康照護專家采取措施給予特別的照護，甚至轉(zhuǎn)診到臨床健康心理部門采取干預(yù)措施，如認知行為治療等?？梢姳狙芯恐写蟛糠只颊呔幌Ｍ鸌CD的電擊功能啟動，目前，ICD的功能在進一步的優(yōu)化，減少ICD的放電是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點問題，可通過以下措施來減少放電[6]：（1）由于部分室性心動過速和心室顫動具有自限性特點，因此減少對短陣室速/室顫的識別和治療也非常重要；（2）由于絕大多數(shù)單形性室速能被抗心動過速起搏（antitachycardia pacing,ATP）刺激終止，因此程控時應(yīng)提倡無痛性ATP治療，減少ICD不必要放電；（3）通過藥物和非藥物治療方法減少室速/室顫的發(fā)生，從源頭上減少ICD的放電。另一方面加強ICD患者放電后的緊急管理[7]：評估患者對電擊是如何感知和理解的，患者是否存在焦慮、無助感或者恐慌情緒等，提供必要的心理疏導(dǎo)，以幫助患者正確理解放電治療；情況嚴(yán)重時，給予抗焦慮藥物或者進一步做心理咨詢。

4.2 男性ICD患者放電焦慮水平較女性嚴(yán)重 盡管在ICD人群中性別對于患者放電焦慮的影響尚未明確，在本研究中男性患者放電焦慮較女性嚴(yán)重，這與Vazquez等[8]及香港Chair等[5]的研究結(jié)果不同，其研究結(jié)果認為女性患者放電焦慮較男性嚴(yán)重。這可能與本研究中原發(fā)病為心肌病的人群相比其他研究占比重較多，而心肌病患者大部分為中青年男性，他們在家庭、社會功能方面承擔(dān)著較重的角色，因而放電焦慮水平較女性嚴(yán)重，因此在ICD患者的護理中需關(guān)注不同性別患者放電焦慮現(xiàn)狀及其緩解方式。

4.3 三腔ICD患者放電焦慮輕 三腔ICD即心室同步化起搏-電復(fù)律除顫器（CRT-D），在本研究中安裝CRT-D的患者放電焦慮水平低于單腔和雙腔的患者，在其他國內(nèi)外研究中尚未發(fā)現(xiàn)ICD類型與放電焦慮水平有關(guān)，該因素尚需進一步的研究證實。但是多項研究中[9-10]證實，CRT-D可以明顯改善心功能衰竭患者的生活質(zhì)量，這可能是本研究中CRT-D患者放電焦慮輕于單腔和雙腔ICD患者的原因。

4.4 放電與否對ICD患者放電焦慮水平影響不大 本研究結(jié)果顯示，ICD放電與否及放電次數(shù)多少，對ICD患者放電焦慮水平影響不大，而香港Chair的研究中，認為放電與否對患者放電焦慮影響不大，但是經(jīng)歷放電次數(shù)越多的患者放電焦慮越嚴(yán)重[5]。文獻報道，并不是每個ICD患者都有嚴(yán)重的放電焦慮，放電焦慮可能受一系列因素的影響如心理狀況、個性和生物學(xué)因素[11]。原因可能有：（1）越消極的態(tài)度，感知到的放電越嚴(yán)重，患者安裝之前的態(tài)度和性格影響個人的感知[12]；（2）已有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷多次放電的患者會不斷總結(jié)放電的誘因和應(yīng)對放電的策略（如休息、規(guī)律服藥等），所以盡管ICD放電給患者帶來一定的痛苦，但是大部分患者認為ICD對自己的生命是一種保駕，慢慢接納設(shè)備并適應(yīng)了植入后的生活[13]。

本研究結(jié)果顯示：影響ICD患者放電焦慮的因素較少,并且解釋度較低,證明尚有因素未納入。目前有研究顯示[14]：D型人格是ICD患者不良健康結(jié)局的一個危險因素，D型人格影響ICD患者的情緒、生活質(zhì)量、室性心動過速發(fā)生率、致死率等。D型人格[15]，又稱憂傷型人格，是一個心理學(xué)概念，是指經(jīng)常體驗憂慮、煩躁、易怒、悲觀等消極情緒，同時在社會交往中抑制自己表達這些消極情緒的特質(zhì)。以后的研究中須將D型人格納入其中探討。

5 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)ICD患者放電焦慮現(xiàn)狀嚴(yán)重，提示護理人員應(yīng)采取有效干預(yù)措施來緩解ICD患者的放電焦慮，尤其應(yīng)關(guān)注男性、單腔和雙腔ICD患者的干預(yù)力度，以緩解焦慮，提高患者的健康水平。另外，本研究得出影響ICD患者放電焦慮的因素對放電焦慮的解釋度不高，尚需要大樣本的研究加以證實，并且需要納入更全面的因素（例如D型人格）等進行分析。

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Shock Anxiety among 100 Patients with Implantable Cardioverter Defibrillator

GUO Xi-juan1,HOU Cui-hong2,LI Jing1,LV Rong2,FAN Xiu-yun2,LIANG Tao3
(1.Dept.of Cardiology,Qilu Hospital of Shandong Universitu,Jinan,250012;2.Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100037;3.School of Nursing,Peking Union Medical College,Beijing,100144,China)

ObjectiveTo investigate the level and influence factors of shock anxiety in patients with implantable cardioverter defibrillator(ICD).MethodsA total of 100 patients with ICD were investigated with the Florida Shock Anxiety Scale.ResultsThe mean score of Florida Shock Anxiety Scale was 22.10±7.15,and the highest score was from the item of “don’t want to start the function of shock” 3.57±1.39; multivariate linear regression analysis showed that gender and type of ICD implantation were the influence factors of shock anxiety in patients with ICD （R2=0.129,F=8.361,P<0.001）.ConclusionThis study shows the shock anxiety level in Chinese patients with ICD is higher than that of Hong Kong study population,but lower than that of study population abroad.Individualized interventions should be designed and provided for them.

defibrillators,implantable;shock;anxiety

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.068

2016-05-27

郭希娟（1987-），女，山東青州人，碩士，護師。

梁 濤（1967-），女，北京人，博士，教授。

陳伶俐]