抑郁對心力衰竭患者因心因及全因死亡風(fēng)險影響的Meta 分析

施龍永

（重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院 護理部，重慶 402289）

【循證護理】

抑郁對心力衰竭患者因心因及全因死亡風(fēng)險影響的Meta 分析

施龍永

（重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院 護理部，重慶 402289）

目的評價抑郁對心力衰竭患者預(yù)后的影響。方法計算機檢索PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），檢索抑郁對心力衰竭患者死亡風(fēng)險影響的文獻，采用Stata 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果最終納入11篇文獻，共7 188例心力衰竭患者。Meta分析結(jié)果表明，抑郁增加了心力衰竭患者因心因與全因死亡風(fēng)險，OR值（95%CI）分別為2.43（1.85,3.20），2.14（1.83,2.50）。亞組分析結(jié)果表明，輕度抑郁與重度抑郁均會增加心力衰竭患者的死亡風(fēng)險。結(jié)論抑郁是心力衰竭患者因心因及全因死亡的危險因素。

抑郁；心力衰竭；全因死亡；因心因死亡；meta分析

心力衰竭是一種臨床常見的危重癥，是各種心血管疾病的最終歸宿[1]。我國35~74歲人群患病率為0.9%，北方高于南方地區(qū)，且隨著年齡的增高，患病率顯著上升[2]。心力衰竭是患者致死和致殘的重要原因，有癥狀性心力衰竭患者年病死率超過40%，而5年生存率為25%~50%[3]。即使隨著治療心力衰竭的技術(shù)不斷提高，然而患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率仍然很高[4]。因此，早期識別心力衰竭患者的危險因素有助于加強心力衰竭發(fā)病的預(yù)防與降低長期的死亡風(fēng)險[5]。抑郁是心力衰竭患者的一種常見癥狀，其發(fā)生可能與患者因心功能減退導(dǎo)致機體的生理功能損害，勞動力喪失，社會活動受限而引起的心理社會應(yīng)激有關(guān)，其發(fā)生率為6.9%~20%[6]。很少有研究報道抑郁對心力衰竭患者死亡的影響，相關(guān)研究結(jié)果存在不一致性[7-10]。目前尚無關(guān)于抑郁與心力衰竭患者因心因和全因死亡風(fēng)險關(guān)系的meta分析報道。因此有必要做一項meta分析來明確上述問題。本研究對國內(nèi)外抑郁對心力衰竭患者死亡風(fēng)險影響的對照試驗進行meta分析，旨在進一步求證抑郁對心力衰竭患者死亡風(fēng)險的影響，以及探討心力衰竭后伴有抑郁是否是患者死亡風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 納入文獻 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）截止2015年12月公開發(fā)表，內(nèi)容涉及抑郁對心力衰竭患者死亡風(fēng)險影響的研究。（2）描述了心力衰竭后抑郁與死亡風(fēng)險的關(guān)系；（3）提供了有無抑郁的心力衰竭患者死亡的風(fēng)險比（OR）以及95%CI，或者能夠通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換獲得風(fēng)險比（OR）以及95%CI的文獻；（4）隨訪時間至少6個月。

1.2 檢索策略 計算機檢索 PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），檢索時間均為建庫至2015年12月。此外通過百度文庫、Google學(xué)術(shù)收索引擎進行檢索。檢索主題詞為：“抑郁”、“死亡”、“心力衰竭”；“depression”、 “depressive”、 “mortality”、 “death”、“heart failure”。 檢索采用主題詞 [Medline （mesh）,Embase（emtree）]與自由詞相結(jié)合的方式，反復(fù)預(yù)檢后確定。中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：（抑郁）與（心力衰竭）與 （死亡）；英文數(shù)據(jù)庫檢索式為：[（depression or depressive） AND heart failure]AND （mortality or death）。同時查找納入文獻的參考文獻，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)系本領(lǐng)域的專家，獲得未發(fā)表的相關(guān)文獻。

1.3 資料提取 提取資料內(nèi)容包括：基礎(chǔ)資料（文題、作者、發(fā)表時間）；患者信息（性別、年齡、死亡人數(shù)）；抑郁評估量表；樣本量；隨訪時間；結(jié)局觀察指標(biāo)OR值及95%CI。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale NOS）進行質(zhì)量評價，本量表對研究人群選擇、組間可比性以及測量結(jié)果3大板塊8個條目，9個評分點進行評分，最高分為9分，主要用于病例對照研究文獻的質(zhì)量評價[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Stata 12.0軟件進行meta分析。計數(shù)資料效應(yīng)量采用合并OR值及95%可信區(qū)間（95%CI）。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.1，若（I2＜50%，P≥0.1）即不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)（I2＞50%，P＜0.1），即異質(zhì)性存在，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。發(fā)表偏倚檢測采用Egger’s法。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索共獲得2 038篇文獻，利用EndNote X6軟件和人工查重，通過閱讀題目、摘要，初篩文獻580篇；排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻533篇，納入47篇；進一步閱讀全文排除不符合的文獻16篇，最終納入文獻11篇[12-22]。具體檢索流程圖見圖1。11篇納入文獻中英文文獻7篇，中文4篇，共7 188例心力衰竭患者，男3 565例，女3 623例；抑郁組 2 239 例，年齡（67.3±5.6）歲；無抑郁組4 949例，年齡（66.8±5.2）歲。隨訪時間平均34.5個月，中位數(shù)為24個月，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 納入研究的11篇文獻中，最低得分為6分，最高得分為9分，平均得分為7.8 分，說明文獻整體質(zhì)量較好。 有 7 篇[12-14，17，20-22]文獻未采用盲法；4篇[12-13，20-21]研究未描述隨訪情況；2篇[12-13]文獻未控制混雜因素。見表1。

表1 納入研究的一般資料

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 全因死亡率 11篇文獻[12-22]報道了抑郁對心力衰竭患者全因死亡率的影響。圖2顯示，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=13.5%，P=0.315）。選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值相對危險度OR值（95%CI）為2.14（1.83，2.50），Z=9.59，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 進一步進行亞組分析，4 篇文獻[13-14，16，19]報道了輕度抑郁與重度抑郁對心力衰竭患者全因死亡的影響。如圖3所示,輕度抑郁組,異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=0%，P=0.767）,選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值相對危險度OR值（95%CI）為 1.61（1.14,2.29），Z=2.68，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。重度抑郁組，異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=38.0%，P=0.184），選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值相對危險度OR值（95%CI）為 2.89（2.02,4.13），Z=5.86，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

圖2 抑郁對心力衰竭患者全因死亡率影響的森林圖

圖3 不同抑郁程度對心力衰竭患者全因死亡率影響的森林圖

2.3.2 因心因死亡率 3篇文獻[17-18,22]報道了抑郁對心力衰竭因心因死亡率的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2=0%，P=0.544）。選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值相對危險度OR值（95%CI）為 2.43（1.85,3.20），Z=6.35，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 發(fā)表偏倚 采用 Begg’s 法檢驗，Pr＞|z|＞0.05，且漏斗圖基本對稱，未見明顯偏倚，見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 抑郁對心力衰竭患者死亡風(fēng)險的影響 抑郁是一種常見的心理（精神）疾病，在心力衰竭患者中這一比例高達6.9%～20.0%。明顯的抑郁是心血管不良事件的獨立危險因素之一。本研究表明抑郁會增加心力衰竭患者因心因和全因死亡的風(fēng)險。輕度抑郁與重度抑郁均會增加心力衰竭患者全因死亡的風(fēng)險，且風(fēng)險比例隨著抑郁程度的上升而增加。本研究結(jié)果與Macchia等[6]的大樣本回顧性研究結(jié)果一致，均表明抑郁會增加患者全因死亡的風(fēng)險（HR=1.20，95%CI：1.08～1.33）。 Murberget等[9]對 119 例心力衰竭患者采用抑郁自評量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者抑郁得分每增加1分其死亡風(fēng)險增加1.05倍。抑郁多發(fā)生在年齡較小的人群中，根據(jù)年齡進行亞組分析，結(jié)果顯示，年齡≤70歲的心力衰竭伴抑郁患者其死亡風(fēng)險要高于年齡＞70歲組的患者。在普通人群中，與男性相比女性更容易患慢性抑郁癥且抑郁的程度較高。有研究表明，在心力衰竭患者中伴有抑郁的女性相對男性增加68%～96%。因此性別可能會對meta分析的結(jié)果造成影響，但于納入文獻的數(shù)量有限，無法對性別進行亞組分析。因此，尚不清楚性別對死亡風(fēng)險的影響。

3.2 抑郁增加心力衰竭患者死亡風(fēng)險的原因 目前抑郁導(dǎo)致心力衰竭患者全因死亡和因心因死亡風(fēng)險增加的原因尚不明確，可能的原因有：（1）抑郁引起自主神經(jīng)功能紊亂，容易誘發(fā)心肌缺血并導(dǎo)致心率變異性異常，引起室性心率異常甚至猝死有關(guān)[13]；而下丘腦—垂體腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)功能過度亢進，進而加快心率，收縮血管，進一步加重心肌缺血。（2）抑郁引起生物因子水平改變：有研究表明心力衰竭伴抑郁患者血清炎性細胞因子水平增高影響患者的預(yù)后[12，23]，炎癥刺激相關(guān)組織生成膠原，產(chǎn)生過多膠原會導(dǎo)致心臟組織硬化。此外神經(jīng)激素的紊亂、免疫及炎癥因子的激活以及自主功能的紊亂在抑郁的形成及心力衰竭的發(fā)展過程中起到作用。（3）壓抑的情緒可使交感神經(jīng)張力增高（血壓升高、心率增快），因此抑郁與其他主要的并發(fā)癥如高血壓有關(guān)，而這些并發(fā)癥是死亡的主要危險因素[24-25]。（4）抑郁影響治療的依從性：伴抑郁的心力衰竭患者治療心理負擔(dān)較重，對有關(guān)的食物、運動及藥物服用的建議等依從性較差導(dǎo)致其心血管不良事件。

3.3 對護理工作的啟示 抑郁在心力衰竭患者中的發(fā)生率高，且起到惡性循環(huán)的作用。本Meta分析結(jié)果顯示抑郁會增加心力衰竭患者因心因及全因死亡風(fēng)險。因此對心力衰竭患者，除了實施常規(guī)護理，以人文關(guān)懷為主的心理干預(yù)也尤為重要。此外，因患者病程較長，護理人員還應(yīng)對患者家屬進行知識宣教，讓患者家屬重視并參與其中。其次，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁對年齡≤70歲患者死亡風(fēng)險影響較大，可能與他們抑郁程度較重有關(guān)。因此在護理過程中，應(yīng)尤為關(guān)注年齡≤70歲的心力衰竭患者。最后，有meta分析報道，運動康復(fù)訓(xùn)練有助于降低患者抑郁癥狀[26]。護理人員通過家庭延伸護理指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)患者病情，做適當(dāng)?shù)倪\動，而提高患者的運動耐力和心力儲備，改善抑郁癥狀[27]。此外，通過居家自我護理,也能降低患者的因心因死亡風(fēng)險[28]。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：納入的所有研究僅初次測量了心力衰竭患者的抑郁得分，而患者抑郁程度是不斷變化的，因而沒有考慮時間因素的作用；抑郁得分測量主要依靠自填式問卷，因此由于一些患者選擇性偏倚會導(dǎo)致誤診為抑郁；僅有3篇文獻報道了抑郁對心力衰竭患者因心因死亡風(fēng)險的影響，因此所得結(jié)論有待進一步驗證；隨訪時間（6～132個月）長短不一。

[1]韓雨夏,王鳳榮.慢性心力衰竭患者1236例臨床流行病學(xué)分析[J].河南中醫(yī),2013,33(4):532-533.DOI:1003-5028(2013)04-0532-02.

[2]顧東風(fēng),黃廣勇,吳錫桂.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志,2003,34(1):6-9.

[3]Davis R C,Hobbs F D,Lip G Y.ABC of Heart Failure.History and Epidemiology[J].BMJ,2000,320(7226):39-42.DOI:10.1136/bmj.320.7226.39.

[4]Veien K T,Videb?k L,Schou M,et al.High Mortality among Heart Failure Patients Treated with Antidepressants[J].Int J Cardiol,2011,146(1):64-67.DOI:10.1016/j.ijcard.2010.01.006.

[5]Nair N,Farmer C,Gongora E,et al.Commonality between Depression and Heart Failure[J].Am J Cardiol,2012,109(5):768-772.DOI:10.1016/j.amjcard.2011.10.039.

[6]Macchia A S,Monte F,Pellegrini,et al.Depression Worsens Outcomes in Elderly Patients with Heart Failure: An Analysis of 48,117 Patients in a Community Setting[J].Eur J Heart Fail,2008,10(7):714-721.DOI:10.1016/j.ejheart.2008.05.011.

[7]Vaccarino V,KaslS V,Abramson J,etal.Depressive Symptoms and Risk of Functional Decline and Death in Patients with Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(1):199-205.DOI:10.1016/S0735-1097(01)01334-1.

[8]Jiang W,Kuchibhatla M,Cuffe M S,et al.Prognostic Value of Anxiety and Depression in Patients with Chronic Heart Failure[J].Circulation,2004,110(22):3452-3456.DOI:10.1161/01.CIR.0000148138.25157.F9.

[9]Murberg T A,Furze G.Depressive Symptoms and Mortality in Patients with Congestive HeartFailure:A Six-year Follow-up Study[J].Med Sci Monit,2004,10(12):CR643-648.[10]Sherwood A,Blumenthal J A,Trivedi R,et al.Relationship of Depression to Death or Hospitalization in Patients with Heart Failure[J].Arch Intern Med,2007,167(4):367-373.DOI:10.1001/archinte.167.4.367.

[11]Wells G,Shea B O,Connell D,et al.Newcastle-ottawa Quality Assessment Scale-cohort Studies[EB/OL](2012-05-19)[2016-02-01].http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidmiology/oxford.asp.

[12]夏大勝,曹 晶,宋衍秋.抑郁情緒對慢性心力衰竭患者血漿細胞因子水平及預(yù)后的影響[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2006,15(12):1081-1083.

[13]楊 帆,賴沙毅.抑郁對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(12):5-20.DOI:1003-6350(2007)12-05-02.

[14]Faller H S,Stork M,Schowalter,et al.Depression and Survival in Chronic Heart Failure: Does Gender Play a Role?[J].Eur J Heart Fail,2007,9(10):1018-1023.DOI:10.1016/j.ejheart.2007.06.011.

[15]Kato N,Kinugawa K,Yao A,et al.Relationship of Depressive Symptoms with Hospitalization and Death in Japanese Patients with Heart Failure[J].J Card Fail,2009,15(10):912-919.DOI:10.1016/j.cardfail.2009.06.442.

[16]Zuluaga M C,Guallar-Castillon P,Rodriguez-Pascual C,et al. Mechanisms of the Association between Depressive Symptoms and Long-term Mortality in Heart Failure[J].Am Heart J,2010,159(2):231-237.DOI:10.1016/j.ahj.2009.11.011.

[17]Van den Broek K C,Defilippi C R,Christenson R H,et al.Predictive Value of Depressive Symptoms and B-type Natriuretic Peptide for New-onset Heart Failure and Mortality[J].Am J Cardiol,2011,107(5):723-729.DOI:10.1016/j.amjcard.2010.10.055.

[18]Rollman B L,Herbeck Belnap B,Mazumdar S,et al.A Positive 2-item Patient Health Questionnaire Depression Screen among Hospitalized Heart Failure Patients is Associated with Elevated 12-month Mortality[J].J Card Fail,2012,18(3):238-245.DOI:10.1016/j.cardfail.2011.11.002.

[19]Moraska A R,Chamberlain A M,Shah N D,et al.Depression,Healthcare Utilization,and Death in Heart Failure:A Community Study[J].Circ Heart Fail,2013,6(3):387-394.DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.000118.

[20]趙榮誠,于 靖,郭藝芳.焦慮抑郁情緒對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響[J].河北中醫(yī),2013,35(5):790-792.DOI:1002-2619（2013）05-0790-03.

[21]夏文芳.焦慮和抑郁對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量和預(yù)后的影響[D].武漢：武漢大學(xué),2013.

[22]Suzuki T,Shiga T,Kuwahara K,et al.Impact of Clustered Depression and Anxiety on Mortality and Rehospitalization in Patients with Heart Failure[J].J Cardiol,2014,64(6):456-462.DOI:10.1016/j.jjcc.2014.02.031.

[23]Pelle A J,Gidron Y Y,Szabo B M,et al.Psychological Predictors of Prognosis in Chronic Heart Failure[J].J Card Fail,2008,14(4):341-350.DOI:10.1016/j.cardfail.

[24]Patten S B,Williams J V,Lavorato D H,et al.Major Depression as a Risk Factor for High Blood Pressure: Epidemiologic Evidence from a National Longitudinal Study[J].Psychosom Med,2009,71(3):273-279.DOI:10.1097/PSY.0b013e3181988e5f.

[25]Park M,Katon W J,Wolf F M.Depression and Risk of Mortality in Individuals with Diabetes: A Meta-analysis and Systematic Review[J].Gen Hosp Psychiatry,2013,35(3):217-225.DOI:10.1016/j.genhosppsych.

[26]Tu R H,Zeng Z Y,Zhong G Q,et al.Effects of Exercise Training on Depression in Patients with Heart Failure:A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].Eur J Heart Fail,2014,16(7):749-757.DOI:10.1002/ejhf.101.

[27]錢海蘭,王君俏,沈 忱,等.居家慢性心力衰竭患者自我護理行為及影響因素分析[J].護理學(xué)報,2014,21(2）:29-31.DOI:1008-9969（2014）02-0029-03.

[28]張 英,李文玲,郁蓉芳,等.家庭延伸護理對老年慢性心力衰竭患者生存率的影響[J].護理學(xué)報,2011,18(11B):39-42.DOI:1008-9969（2011）11B-0039-04.

Effect of Depression on Cardiovascular and All-cause Mortality for Patients with Heart Failure:A Meta-analysis

SHI Long-yong
(Dept.of Nursing Administration,the Second People’s Hospital of jiangjin Chongqing,Chongqing 402289,China)

ObjectiveTo investigate the influence of depression on the outcome of patients with heart failure.MethodsWe conducted literature review in Pubmed,Medline,Embase,Cochrane library and CBM databases for studies reporting the association between depression after heart failure and subsequent risk of cardiovascular and all-cause mortality.Data were analyzed by Stata 12.0 software.ResultsEleven studies were enrolled in this study, 7,188 patients with heart failure were included.The results of metaanalysis showed that depression after heart failure may increase the risk of cardiovascular and all-cause mortality. TheORof cardiovascular and all-cause mortality was 2.43（1.85,3.20）and 2.14（1.83,2.50）respectively.The subgroup analysis showed that both mild and severe depression may increase the risk of cardiovascular and all-cause mortality.ConclusionDepression after heart failure is a predictor for cardiovascular and all-cause mortality.

depression;heart failure;all-cause mortality;cardiovascular mortality;Meta-analysis

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.060

2016-02-24

施龍永（1978-），女，重慶人，本科學(xué)歷，主管護師，護理部主任。

吳艷妮]