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    超聲引導(dǎo)下PICC 置管患者疼痛及其影響因素調(diào)查

    2016-12-16 06:35:22梅思娟
    護理學報 2016年14期
    關(guān)鍵詞:程度靜脈疼痛

    梅思娟,孫 莉,余 娟

    (江蘇省中醫(yī)院 靜脈導(dǎo)管護理門診,江蘇 南京 210029)

    【調(diào)查研究】

    超聲引導(dǎo)下PICC 置管患者疼痛及其影響因素調(diào)查

    梅思娟,孫 莉,余 娟

    (江蘇省中醫(yī)院 靜脈導(dǎo)管護理門診,江蘇 南京 210029)

    目的分析超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛現(xiàn)狀及影響因素,為實施有效的疼痛管理提供依據(jù)。方法采用超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛調(diào)查表,對90例超聲引導(dǎo)下PICC置管患者進行調(diào)查,并分析超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛的影響因素。結(jié)果超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛評分為(3.56±1.42)分。多元線性回歸分析顯示,文化程度和焦慮評分是影響超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛的主要影響因素(R2=0.379,F(xiàn)=10.268,P<0.001)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛處于中度程度,應(yīng)針對疼痛的影響因素施以干預(yù),改善疼痛狀況。

    PICC;疼痛;影響因素;護理

    經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)在臨床應(yīng)用廣泛。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可以直觀地顯示血管解剖,具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間和減少并發(fā)癥等優(yōu)點[1],成為PICC置管的金標準。該技術(shù)置管會使患者產(chǎn)生疼痛感覺,疼痛被證實為影響置管患者舒適度的主要因素[2]。另外,對疼痛的恐懼可降低患者PICC置管依從性,調(diào)查顯示,31.58%的患者擔心置管時疼痛而拒絕PICC置管[3]。隨著優(yōu)質(zhì)護理的不斷發(fā)展,“以患者為中心”整體護理理念的深入,如何降低患者的疼痛程度,對疼痛患者進行規(guī)范化管理,最大限度增進患者舒適度已成為PICC護理的重要課題。本研究對超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管患者進行調(diào)查,旨在了解患者PICC置管疼痛現(xiàn)狀及影響因素,為進行有效的疼痛管理提供依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣的方法,選擇2014年12月—2015年5月在我院靜脈導(dǎo)管護理門診行PICC置管患者。納入標準:符合PICC置管適應(yīng)證;首次行PICC置管;年齡18~65歲;無精神疾病史;意識清楚,且無聽力及交流障礙,能配合調(diào)查;72 h內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥。排除標準:曾經(jīng)接受過深靜脈置管,包括中心靜脈導(dǎo)管、植入式靜脈輸液港;慢性疼痛性疾病患者。

    1.2 方法

    1.2.1 調(diào)查工具 采用 “超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛調(diào)查表”進行資料收集,調(diào)查表分為4部分。第1部分為一般情況調(diào)查表,研究者根據(jù)文獻復(fù)習及臨床經(jīng)驗自行設(shè)計,包括患者性別、年齡、文化程度、居住地、診斷、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)史、經(jīng)濟狀況。第2部分為性格類型測定問卷、PICC置管前焦慮自評量表。性格類型測定采用淡路向性檢查卡調(diào)查問卷,該問卷共 50題,每題以“是”、“否”或“不定”回答,根據(jù)被試回答結(jié)果,求出外向性指數(shù)。外向性指數(shù)大于115,則性格類型屬于外向型;外向性指數(shù)小于95,則性格類型屬于內(nèi)向型;外向性指數(shù)在95~115之間,則屬于中間型[4]。焦慮評分采用 Spielberger等[5]編制的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷 (State-Trait Anxiety Inventory,STAI)中的狀態(tài)焦慮量表 (Self-Rating Anxiety Scale,SAS)測量患者的焦慮程度。該量表由20個條目組成,進行1~4級評分,其中1分完全沒有,2分有些,3分中等程度,4分非常明顯。由受試者根據(jù)自己的體驗選圈最合適的等級。計分時各項累加,總分為20~80分,分數(shù)越高,焦慮癥狀越嚴重。第3部分為PICC置管記錄表,記錄患者PICC置管上肢、置管靜脈、穿刺次數(shù)。第四部分為PICC置管疼痛評估,疼痛程度采用數(shù)字評分法(Numeric Rating Scales,NRS)評估[6],NRS 通過 0~10 個數(shù)字,代表從“無痛”到“最嚴重的疼痛”,0分代表不痛,10分代表最劇烈疼痛。疼痛程度分級:0~3分為輕度,4~6 分為中度,7~10 分為重度。

    1.2.2 調(diào)查方法 遵循知情同意的原則對符合入選標準的研究對象進行調(diào)查。第1部分一般情況調(diào)查和第2部分性格類型測定、PICC置管前焦慮評估采取現(xiàn)場調(diào)查法,患者進入PICC置管等待室,研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向其詳細介紹調(diào)查目的及填寫方法后發(fā)放調(diào)查表,對不能自行完成者,如文盲、書寫障礙的患者,調(diào)查人員協(xié)助完成,所有調(diào)查表當場收回,及時核查并補全遺漏。第3部分PICC置管記錄表由專人登記。第4部分PICC置管疼痛評分于PICC置管結(jié)束后,患者根據(jù)置管過程中的疼痛感受選擇0~10中的任何一個數(shù)字來描述疼痛情況。

    1.2.3 置管方法 所有患者由同一名PICC專職護士在超聲引導(dǎo)下運用改良塞丁格技術(shù),使用美國巴德公司4 Fr PICC穿刺套件于患者肘上部位置管。

    1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫,導(dǎo)入SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析,統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、單因素分析和多元逐步回歸法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 90例調(diào)查對象中,男性49例(54%),女性 41例(46%);年齡:<30 歲 4例(4%),30~44 歲 14例(16%),45~60 歲 39 例(43%),>60 歲 33 例(37%);文化程度:小學及以下12例(13%),初中26例(29%),高中32例(36%),大專及以上20例(22%);居住地:農(nóng)村 43 例(48%),城市 47 例(52%);體質(zhì)量指數(shù):體質(zhì)量過輕18例(20%),健康體質(zhì)量55例(61%),超重13例(15%),肥胖 4 例(4%);性格類型:外向型 24 例(27%),中間型 38 例(42%),內(nèi)向型 28 例(31%);手術(shù)史:有 78 例(87%),無 12 例(13%);經(jīng)濟狀況:較差 12例(13%),一般 56 例(62%),良好 22 例(25%);診斷:腸癌 30例(33%),胃癌 28 例(31%),婦科腫瘤 15 例(17%),其他腫瘤 17 例(19%)。

    2.2 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛現(xiàn)狀 本組超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛評分1~8(3.56±1.42)分;輕度疼痛(≤3 分)50 例(55%),中度疼痛(4~6分)35 例(39%),重度疼痛(≥7 分)5 例(6%)。

    2.3 不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛比較 >通過對不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者進行單因素分析,顯示文化程度、性格類型、焦慮程度3個因素的得分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他因素差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

    表1 不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛比較(n=90,±S,分)

    表1 不同特征超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛比較(n=90,±S,分)

    項目 n 疼痛評分 統(tǒng)計量 P 項目 n 疼痛評分 統(tǒng)計量 P性別t=0.480 0.633男49 3.49±1.57女41 3.63±1.22年齡(歲) F=0.459 0.712<30 4 3.80±1.93 30~44 14 3.77±1.24 45~60 39 3.33±1.36>60 33 3.45±1.31文化程度 F=5.096 0.003小學及以下 12 4.92±1.62初中 26 3.35±1.09高中 32 3.47±1.34大專及以上 20 3.15±1.39居住地t=0.132 0.895農(nóng)村 43 3.53±1.22城市 47 3.57±1.58體質(zhì)量指數(shù) F=1.129 0.342體質(zhì)量過輕 18 3.94±1.77健康體質(zhì)量 55 3.56±1.36超重 13 3.00±1.29肥胖 4 3.50±1.29性格類型 F=16.997 <0.001外向型 24 3.29±1.37中間型 38 2.92±0.94內(nèi)向型 28 4.64±1.39手術(shù)史t=0.582 0.562有78 3.59±1.47無12 3.33±0.99經(jīng)濟狀況 F=0.849 0.431較差 12 3.67±1.30一般 56 3.41±1.30良好 22 3.86±1.73診斷F=1.384 0.253腸癌 30 3.17±1.15胃癌 28 3.89±1.81婦科腫瘤 15 3.73±1.28其他腫瘤 17 3.53±1.13焦慮得分 F=10.026 <0.001 20~29 53 3.13±1.32 30~39 22 3.73±1.42≥40 15 4.80±0.94置管上肢 t=0.165 0.869左43 3.58±1.37右47 3.53±1.47置管靜脈 t=1.119 0.266貴要靜脈 72 3.64±1.37肱靜脈 18 3.22±1.59靜脈穿刺次數(shù) t=0.072 0.943 1 次 85 3.55±1.45 2 次 5 3.60±0.55

    2.4 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛影響因素的多元逐步回歸分析 以疼痛評分為因變量,以觀察項目(包括性別、年齡、文化程度、居住地、體質(zhì)量指數(shù)、性格類型、手術(shù)史、經(jīng)濟狀況、診斷、焦慮評分、置管上肢、置管靜脈、靜脈穿刺次數(shù))為自變量做簡單線性回歸分析,篩選出具有統(tǒng)計學意義的自變量,并建立多元線性回歸模型。變量賦值方式見表2,變量進入標準為α=0.05,剔除標準α=0.10。結(jié)果顯示,文化程度、焦慮評分進入回歸方程,可解釋超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛總分總變異的37.9%,見表3。

    表2 變量賦值方式

    表3 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛影響因素的多元回歸分析

    3 討論

    3.1 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛不容忽視根據(jù)國際疼痛協(xié)會 (International Association for the Study Pain,IASP)的定義,“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗”,超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管過程中,穿刺針靜脈穿刺、解剖刀擴皮等操作損傷組織,激活外周傷害感受器,傷害性信號經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì),信號在中樞整合后使置管患者產(chǎn)生疼痛感覺。本研究結(jié)果顯示:超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛得分為(3.56±1.42)分,中度疼痛者35例(39%),重度疼痛者5例(6%),與以往研究結(jié)果相符[7-8],這說明接近一半的患者疼痛處于中度以上水平。疼痛可對患者產(chǎn)生一系列生理、心理不良影響,主要表現(xiàn)為:(1)近期影響,包括生理反應(yīng),如心率加快、血壓升高、顱內(nèi)壓升高、血氧飽和度下降;代謝水平與激素變化造成代謝性酸中毒、電解質(zhì)失調(diào),高代謝狀態(tài)導(dǎo)致血糖過高或過低、免疫力下降。(2)遠期影響,患者經(jīng)歷反復(fù)的疼痛刺激可引起痛覺改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適。在對PICC置管護理質(zhì)量持續(xù)改進過程中,不斷提高置管成功率的同時,應(yīng)積極關(guān)注置管所導(dǎo)致的疼痛癥狀,分析影響PICC置管患者疼痛的因素,采取有效干預(yù)措施減輕疼痛。

    3.2 超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛影響因素

    3.2.1 文化程度低的患者疼痛高于文化程度較高患者 本研究結(jié)果顯示,文化程度是影響PICC置管患者疼痛的主要因素之一,文化程度低的患者疼痛高于文化程度較高患者。究其原因可能為:文化程度低的患者獲得知識的途徑少,對超聲引導(dǎo)下PICC置管缺乏正確認識,尤其對置管方法陌生,對置管的疼痛程度不了解,由于PICC置管是一項侵入性的技術(shù),文化程度低的患者易于放大置管過程中創(chuàng)傷性操作導(dǎo)致的疼痛感受;而文化程度較高的患者主動意識強、獲得健康知識的渠道較多,對PICC置管易于理解和接受,且更善于表達自身感受,自我心理調(diào)控能力較高,這些都對患者的疼痛感覺起到積極作用[9],該部分患者傾向于報告較低程度的疼痛。護理人員進行PICC置管疼痛管理時,應(yīng)結(jié)合患者文化背景、文化程度做好PICC置管健康教育,幫助患者建立正確的認知。教育內(nèi)容包括PICC置管的目的及注意事項、PICC有關(guān)解剖知識、導(dǎo)管走行、置管操作方法等。文化程度低的患者需采用淺顯易懂、圖文并茂、循序漸進、多次重復(fù)、重點強調(diào)的方法加強患者對PICC置管的認識。健康教育過程中可邀請已接受PICC置管患者參與講解置管感受,消除患者對疼痛的恐懼以減輕疼痛程度。

    3.2.2 焦慮程度重的患者疼痛高于焦慮程度輕患者

    本研究結(jié)果顯示,PICC置管患者焦慮水平也是影響PICC置管疼痛的主要因素之一,置管前焦慮程度重的患者疼痛高于焦慮程度輕患者。疼痛具有非常強烈的主觀色彩[10],情緒狀態(tài)可影響患者的疼痛感受,愉快、興奮、有信心等積極的情緒會有效減輕患者疼痛反應(yīng),焦慮、悲傷等消極情緒會增加患者的疼痛。PICC置管作為強烈的應(yīng)激源,容易導(dǎo)致初次行PICC置管的患者產(chǎn)生生理、心理應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)恐懼、焦慮等消極情緒,過度焦慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強,疼痛感增加。心理干預(yù)可以改善患者焦慮等消極情緒,促使大腦皮質(zhì)及丘腦發(fā)生抑制性沖動,部分或完全阻斷痛覺傳導(dǎo)[11],疼痛隨之減輕。在PICC置管前及置管過程中應(yīng)對患者實施心理干預(yù),包括:鼓勵患者表達內(nèi)心感受,使情緒釋放;采取各種轉(zhuǎn)移注意力和放松的技術(shù),指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練如深呼吸、慢節(jié)律呼吸并輔以輕音樂等;教會患者運用減輕疼痛的技巧以應(yīng)對PICC置管疼痛;嚴重焦慮患者請心理咨詢師進行一對一的訪視和治療,直至癥狀好轉(zhuǎn)[7]。通過以上心理干預(yù)可以穩(wěn)定情緒、減輕焦慮,提高痛閾和忍耐力,降低置管疼痛。祖國醫(yī)學護理技術(shù)在控制PICC置管患者焦慮和疼痛方面有一定的優(yōu)勢,如耳穴貼壓[8]、穴位按壓[12],可在置管過程中加以運用。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下PICC置管患者疼痛處于中度水平,疼痛控制現(xiàn)狀并不理想。置管疼痛與多種因素相關(guān),本研究認為文化程度、焦慮狀況是置管疼痛的主要影響因素,護理人員應(yīng)在把握疼痛管理現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素的前提下,探討提高疼痛管理有效性的策略,從而提高疼痛控制的效果,提高患者的舒適度。

    [1]沈 煜,路紅玲.超聲實時引導(dǎo)肘上 PICC置管的護理[J].護理學報,2011,18(5B):63-64.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.10.025.

    [2]梅思娟,孫 龍.耳穴貼壓腕神門穴按揉干預(yù)超聲引導(dǎo)下PICC所致疼痛的效果觀察[J].護理學報,2014,21(20):70-72.

    [3]田春英,唐紅蘭,周 旋.腫瘤患者拒絕PICC置管的原因分析與護理對策[J].護理實踐與研究,2012,9(19):121-122.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2012.19.071.

    [4]白 雪,文 瓊,王群玲.影響癌癥患者應(yīng)對方式主要囚素的研究[J].中國保健營養(yǎng),2012,22(10):3667-3668.DOI:10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.10.046.

    [5]孟祥鋒,劉純艷.急性白血病病人 PICC穿刺點持續(xù)滲血的相關(guān)因素分析及護理[J].護理研究,2009,23(3C):818-819.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2009.09.041.

    [6]袁 皖,肖水源.疼痛評估工具的臨床應(yīng)用[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27(5):331-334.DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2013.05.003.

    [7]任秀芹,吳賢翠,沈新梅.分級心理干預(yù)對腫瘤患者 PICC置管成功率和疼痛的影響[J].護理學報,2012,19(4B):74-76.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.08.029.

    [8]梅思娟,余 娟.耳穴貼壓對超聲引導(dǎo)下 PICC置管患者焦慮及疼痛的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2015,21(15):1780-1782.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2015.15.013.

    [9]孫勝男,張春玲,高小雁.骨折患者疼痛現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理管理雜志,2013,13(4):250-521.

    [10]史 妙,王 寧,王錦琰,等.疼痛的心理學相關(guān)研究進展[J].中華護理雜志,2009,44(6):574-576.

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    [12]吳勝菊,姚麗芬,周麗群,等.穴位按壓對塞丁格技術(shù)留置PICC患者疼痛與焦慮的影響[J].護理學報,2015,22(20):68-70.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.068.

    Pain of Patients Undergoing Ultrasound-guided PICC and Its Influence Factors

    MEI Si-juan,SUN Li,YU Juan
    (Venous Catheter Nursing Outpatient,Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

    ObjectiveTo investigate the current status and influencing factors of pain for patients undergoing ultrasound-guided PICC.MethodsNinety patients with ultrasound-guided PICC catheter were investigated with the pain questionnaire for patients undergoing ultrasound-guided PICC and the factors exerted influence on patients’ pain were analyzed.ResultsThe score of pain was 3.56±1.42 and multiple linear regression analysis showed that education background and anxiety scoring were the main influencing factors of pain(R2=0.379,F=10.268,P<0.001).ConclusionThe pain caused by ultrasound-guided PICC catheter keeps in moderate degree,and interventions targeted at the influencing factors of pain should be enhanced.

    peripherally inserted central catheter;pain;influence factors;nursing

    R472

    A

    10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.028

    2016-01-11

    江蘇省高校優(yōu)勢學科建設(shè)工程項目開放基金課題(YSHL0201-28)

    梅思娟(1971-),女,江蘇南京人,碩士,副主任護師。

    吳艷妮]

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