靳三針療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

李均平，莊禮興，賀 君△

(1.洛陽市中心醫(yī)院,河南 洛陽 471006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510006)

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靳三針療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

李均平1，莊禮興2，賀 君2△

(1.洛陽市中心醫(yī)院,河南 洛陽 471006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510006)

目的：評(píng)價(jià)靳三針療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效及研究現(xiàn)狀。方法：系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、MedLine、Cochrane Library和Springer，搜集靳三針療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)其特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并使用RevMan5.3對(duì)相似的多項(xiàng)研究行Meta分析，對(duì)特殊的單項(xiàng)研究行描述性分析，并使用GRADEprofiler3.6評(píng)價(jià)分析結(jié)果的質(zhì)量。結(jié)果：共納入15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究，經(jīng)分析，靳三針療法和康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng)；靳三針療法優(yōu)于循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法療效優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練療法；聯(lián)合靳三針在內(nèi)的多種療法，較單純某一療法的療效好。各證據(jù)的級(jí)別普遍較低，推薦強(qiáng)度不高。結(jié)論：靳三針是治療中風(fēng)后肩手綜合征的有效手段，值得臨床推廣。新證據(jù)質(zhì)量普遍偏低，尚需要更多的研究來明確靳三針與其它療法的療效差異。

靳三針；中風(fēng)；肩手綜合征；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

肩手綜合征是中風(fēng)后的常見癥狀之一，嚴(yán)重干擾患者的正常生活。靳三針療法是由我國著名針灸學(xué)家靳瑞教授創(chuàng)立，自形成以來應(yīng)用于臨床已近30年。2008年，靳三針療法被授權(quán)作為臨床路徑用于中風(fēng)病的治療。近幾年，已積累了大量的相關(guān)臨床研究。本研究選取肩手綜合征相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為研究對(duì)象，運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法評(píng)估這些研究，以期明確靳三針療法的臨床療效及研究現(xiàn)狀。現(xiàn)介紹如下。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)類型要求為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究；研究對(duì)象為中風(fēng)后肩手綜合征患者，且組間基線特征具有可比性；試驗(yàn)組干預(yù)措施必須含有靳三針治療中風(fēng)后肩手綜合癥的具體針法，即主穴選取患側(cè)上肢肩三針(肩髃及其前后各2寸處)，臨癥配穴選取手三針(曲池、合谷和外關(guān))等；對(duì)照組的干預(yù)措施不限；療程和治療時(shí)間等不限；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或有抄襲嫌疑的文獻(xiàn)，留取發(fā)表時(shí)間最早的文獻(xiàn)；若文獻(xiàn)與學(xué)位論文的數(shù)據(jù)一致，選取信息更為詳盡的學(xué)位論文。

1.2 檢索方法

1.2.1 語言 文獻(xiàn)語種要求為中文或英文。

1.2.2 數(shù)據(jù)庫選擇 中文數(shù)據(jù)庫選擇中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WF)；英文數(shù)據(jù)庫選擇MedLine、Cochrane Library和Springer。

1.2.3 檢索時(shí)間 檢索時(shí)間截至2016年3月1日，開始時(shí)間不限。

1.2.4 檢索策略 采取檢索表達(dá)式在線檢索以上各數(shù)據(jù)庫?？偟臋z索策略為，在數(shù)據(jù)庫中檢索全文中包含“靳三針”“中風(fēng)”和“肩手綜合征”等這些關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)。在各數(shù)據(jù)庫中采用的具體表達(dá)式如下。

①中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：(FT=“靳三針”or FT=“三針”)and(FT=“中風(fēng)”or FT=“卒中”or FT=“腦?！眔r FT=“腦出血”)and(FT=“肩手綜合征”or FT=“肩手”)；②中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：[“靳三針”(常用字段:智能)AND“中風(fēng)”(常用字段:智能)]AND“肩手綜合征”(常用字段:智能)；③萬方數(shù)據(jù)庫：(靳三針+三針)×(中風(fēng)+卒中+腦梗+腦出血+腦缺血)×(肩手綜合征+肩手)；④維普期刊全文數(shù)據(jù)庫：(U=靳三針+U=三針)×(U=中風(fēng)+U=卒中+U=腦出血+U=腦梗+U=腦缺血)×(U=肩手綜合征+U=肩手)；⑤MedLine：Jin three-needle therapy AND stroke AND shoulder-hand syndrome；⑥Cochrane Library：Jin three-needle therapy AND stroke AND shoulder-hand syndrome；⑦Springer：Jin AND three-needle AND therapy AND stroke AND shoulder-hand syndrome。

以上檢索表達(dá)式均可直接放入各數(shù)據(jù)庫所對(duì)應(yīng)的搜索引擎內(nèi)檢索，方便讀者和專業(yè)人士重復(fù)和核實(shí)本研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料收集

將檢索到的題錄或全文導(dǎo)入NoteExpress3.1文獻(xiàn)管理軟件，首先對(duì)其進(jìn)行查重，并刪除重復(fù)題錄，然后下載全文。最后，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，對(duì)于排除的文獻(xiàn)要注明原因并登記編號(hào)。

文獻(xiàn)資料的提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、患者信息、治療方案和研究設(shè)計(jì)方案等。有疑問時(shí)，通過電話或郵件聯(lián)系原作者，獲取確切信息。文獻(xiàn)的篩選和資料提取均分別獨(dú)立完成，然后交叉核對(duì)，如有分歧則共同返回篩查，并通過討論協(xié)商解決。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1版評(píng)測其偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并由RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖和比例圖。

1.5 數(shù)據(jù)的處理和分析

根據(jù)納入研究的基本特征，按照干預(yù)措施的異同，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同或相似的多項(xiàng)研究，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3版軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料選取RR作為效應(yīng)量，計(jì)量資料選取WMD作為效應(yīng)量，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于干預(yù)措施和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)較特殊的單項(xiàng)研究，僅計(jì)算其效應(yīng)量及95%置信區(qū)間，然后行描述性分析。必要時(shí)使用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，采用刪除偏倚風(fēng)險(xiǎn)高的研究以進(jìn)行敏感性分析。

1.6 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

Meta分析是在已完成的研究上進(jìn)行的二次研究，所產(chǎn)生的新證據(jù)的質(zhì)量還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)[1]。本研究使用GRADEprofiler3.6.1證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)測新證據(jù)的質(zhì)量，具體評(píng)測內(nèi)容包括原始研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚、大效應(yīng)量、存在能改變效應(yīng)量的潛在因素和劑量反應(yīng)梯度關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 檢索與篩選結(jié)果

通過檢索與篩選，共檢索出796條記錄，其中包含2條英文文獻(xiàn)。將其導(dǎo)入NoteExpress軟件中，經(jīng)過查重和篩選，最終納入研究15項(xiàng)，均為中文文獻(xiàn)。篩選流程如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征

所納入研究的作者均為靳瑞教授的弟子及其再傳子弟；所有研究均發(fā)表于2010年至今；樣本量普遍偏小，集中在60例左右。對(duì)照組的干預(yù)措施中有10篇為康復(fù)訓(xùn)練，3篇為常規(guī)針刺，其余6篇各不相同；而試驗(yàn)組的干預(yù)措施有單純使用靳三針療法的，也有聯(lián)合靳三針療法與其它療法的，也都不盡相同。結(jié)局指標(biāo)方面，從療效判定標(biāo)準(zhǔn)到最終的療效值也都存在很大差異。納入研究的基本信息如表1所示。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如下：①隨機(jī)方法的選擇方面，佘婷婷[8]未提到隨機(jī)相關(guān)信息，評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)；3項(xiàng)研究[2,13,14]使用簡單隨機(jī)法，5項(xiàng)研究[3,7,11,12,16]使用隨機(jī)數(shù)字表法，兩項(xiàng)研究[4,15]使用軟件隨機(jī)法，方法可靠，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；其余4項(xiàng)研究雖然提到了隨機(jī)字樣，但方法不明，均評(píng)定為未知風(fēng)險(xiǎn);②分配隱藏方面，章聞[15]使用信封法，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)；兩項(xiàng)研究[9,16]提到隨機(jī)分配，但方案不詳，評(píng)定為未知風(fēng)險(xiǎn)；其余研究未提到分配隱藏，均評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn);③對(duì)方案實(shí)施者和研究對(duì)象采用盲法方面，所有研究均未提到相關(guān)信息，均評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn);④對(duì)觀察者實(shí)施采用盲法方面，所有研究均未提到相關(guān)信息，均評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn);⑤在資料完整性方面，所有研究均對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行了完整性描述，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn);⑥在選擇性報(bào)告方面，所有研究均無選擇性報(bào)道結(jié)果，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn);⑦其它偏倚方面，所有研究均無明顯潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如圖2和3所示。

表1 肩手綜合征相關(guān)RCT研究的基本特征

注：I.《中醫(yī)臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的肩手綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；II.臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定量表(NDS)；III.Barthel日常生活能力評(píng)定量表(BI)；IV.改良Barthel指數(shù)日常生活能力評(píng)定量表(MBI)；V.《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中肩手綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；VI.Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)；VII.視覺模擬量表(VAS)；VIII.功能綜合評(píng)定量表(FCA)；IX.《現(xiàn)代康復(fù)》中肩手綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；X.肩手綜合征評(píng)定量表(SHSS)。1.由《中醫(yī)臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定的有效率；2.NDS評(píng)分；3.BI評(píng)分；4.MBI評(píng)分；5.由《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》評(píng)定的有效率；6.FMA評(píng)分；7.VAS評(píng)分；8.FCA評(píng)分；9.由《現(xiàn)代康復(fù)》評(píng)定的有效率；10.SHSS評(píng)分

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.4 臨床療效評(píng)價(jià)分析

2.4.1 靳三針VS其它單一療法 有效率:兩項(xiàng)研究[2-3]比較了靳三針療法與康復(fù)訓(xùn)練療法的有效率差異；兩項(xiàng)研究間同質(zhì)性較好(P=0.76>0.1)，使用固定效應(yīng)模型分析。P=0.11>0.05，合并結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能區(qū)分靳三針和康復(fù)訓(xùn)練療法的療效差異。Meta分析結(jié)果如圖4所示。

視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分:謝芹[3]對(duì)比了靳三針療法與康復(fù)訓(xùn)練療法的VAS評(píng)分結(jié)果。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，靳三針療法的VAS評(píng)分較康復(fù)訓(xùn)練療法法小，提示靳三針療法療效更好。

上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分:謝芹[3]對(duì)比了靳三針與康復(fù)訓(xùn)練療法的上肢FMA評(píng)分結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示靳三針療優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練療法的療效。

2.4.2 靳三針聯(lián)合某一療法VS該療法 有效率:4項(xiàng)研究[3-4,7-8]比較了靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練療法的有效率差異。其中，崔嵩生[7]使用兩種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，記錄了兩組有效率數(shù)據(jù)，其中1組由肌力恢復(fù)程度評(píng)定，臨床并不常用，故舍去。4項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.71>0.1)，使用固定效應(yīng)模型。P<0.0001，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)訓(xùn)練的有效率更高。結(jié)果如圖5所示。

視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分:5項(xiàng)研究[3,5-6,8-9]對(duì)比了靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練療法VAS評(píng)分結(jié)果。其中，謝芹[3]和佘婷婷[8]使用的VAS評(píng)分為百分制，而其它3項(xiàng)研究均為10分制。為使結(jié)果統(tǒng)一，將這兩項(xiàng)研究的VAS評(píng)分轉(zhuǎn)換為10分制。具體做法為，所有數(shù)據(jù)均除以10，并采用四舍五入法保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。所有研究納入的數(shù)據(jù)均使用最終的治療結(jié)果。5項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.0001)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P<0.00001，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分較對(duì)照組少，提示靳三針聯(lián)合康復(fù)較單純的康復(fù)療法療效更好。Meta分析結(jié)果如圖6。

圖4 靳三針療法VS康復(fù)訓(xùn)練療法的有效率比較的Meta分析森林圖

圖5 靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練VS康復(fù)訓(xùn)練的有效率差異Meta分析森林圖

圖6 靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練VS康復(fù)訓(xùn)練的VAS評(píng)分Meta分析森林圖

圖7 靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練VS康復(fù)訓(xùn)練的FMA評(píng)分Meta分析森林圖

圖8 Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性檢驗(yàn)

圖9 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

畢鈺楨[10]對(duì)比了靳三針聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)與單純西醫(yī)常規(guī)的VAS評(píng)分結(jié)果。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示靳三針聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法較單純西醫(yī)常規(guī)的療效更好。

上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分:5項(xiàng)研究[3-6,9]對(duì)比了靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練療法的FMA上肢評(píng)分結(jié)果。數(shù)據(jù)均選取全部療程結(jié)束后測量的結(jié)果。5項(xiàng)研究間同質(zhì)性較好(P=0.15>0.1)，按固定效應(yīng)模型分析。P<0.00001，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組的上肢FMA評(píng)分較對(duì)照組高，說明則靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)訓(xùn)練療法在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分方面療效好。Meta分析結(jié)果如圖7所示。

同時(shí)，從圖7也可以看到，趙梅[9]在整個(gè)Meta分析中所占的比重較大(85.1%)，是其它4項(xiàng)研究比重和的5倍，這是由于其SD較小。該項(xiàng)研究可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生決定性影響。為檢驗(yàn)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，去除該項(xiàng)研究，行敏感性分析。去除后Meta分析結(jié)果變化不大。但異質(zhì)性定量檢驗(yàn)結(jié)果，從原來的41%將為22%，說明該研究是異質(zhì)性的重要來源之一，但該研究并未對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生決定性影響，原Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定。結(jié)果如圖8所示。

2.4.3 靳三針聯(lián)合某一療法VS靳三針療法 有效率:謝芹[3]對(duì)比了靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純靳三針療法的有效率差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示聯(lián)合組較單純靳三針組的療效更好。

葉宇旋[16]對(duì)比了靳三針聯(lián)合火針與單純靳三針療法的有效率差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(秩和檢驗(yàn)，P<0.05)，提示聯(lián)合組的療效更好。

視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分:謝芹[3]對(duì)比了靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純靳三針療法的VAS評(píng)分差異,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組較單純靳三針組的療效更好。

葉宇旋[16]對(duì)比了靳三針聯(lián)合火針與單純靳三針療法的VAS評(píng)分差異,結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合組的療效與單純使用靳三針療法的療效相當(dāng)。

上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分:謝芹[3]對(duì)比了靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純靳三針療法的上肢FMA評(píng)分差異，葉宇旋[16]對(duì)比了靳三針聯(lián)合火針與單純靳三針療法的上肢FMA評(píng)分差異。兩項(xiàng)研究結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚無法區(qū)分兩研究中的聯(lián)合療法和單純使用靳三針療法的差異。

2.4.4 其它 有效率:龐曉瑜[11]對(duì)比了靳三針聯(lián)合火針與常規(guī)針刺療法的有效率差異，閆兵[12]對(duì)比了靳三針聯(lián)合十二井穴與常規(guī)針刺療法的有效率差異，徐展瓊[13]對(duì)比了靳三針聯(lián)合藥線灸療法與常規(guī)針刺療法的有效率差異，章聞[15]采用安慰劑對(duì)照法，對(duì)比了靳三針穴位埋線法與偽埋線法的療效。各研究結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均提示聯(lián)合組的療效更好。

視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分:閆兵[12]對(duì)比了靳三針聯(lián)合十二井穴與常規(guī)針刺療法的VAS評(píng)分差異，徐展瓊[13]對(duì)比了靳三針聯(lián)合藥線灸療法與常規(guī)針刺療法的VAS評(píng)分差異，趙瑞斌[14]對(duì)比了靳三針聯(lián)合溫針灸與靳三針聯(lián)合電針療法的上肢運(yùn)動(dòng)功能VAS評(píng)分結(jié)果，章聞[15]采用安慰劑對(duì)照法，對(duì)比了靳三針穴位埋線法與偽埋線法的療效。以上研究的結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，均提示聯(lián)合組的療效更好。

上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分:閆兵[12]對(duì)比了靳三針聯(lián)合十二井穴與常規(guī)針刺療法的FMA上肢評(píng)分結(jié)果，徐展瓊[13]對(duì)比了靳三針聯(lián)合藥線灸與常規(guī)針刺療法的FMA上肢評(píng)分結(jié)果，趙瑞斌[14]對(duì)比了靳三針聯(lián)合溫針灸與靳三針聯(lián)合電針療法的上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分結(jié)果，章聞[15]對(duì)比了靳三針聯(lián)合穴位埋線與偽埋線的FMA評(píng)分結(jié)果。以上研究的結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，均提示試驗(yàn)組的聯(lián)合干預(yù)措施較對(duì)照組的單一干預(yù)措施療效好。

2.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究中共有4組研究納入了Meta分析，使用GRADEprofiler評(píng)價(jià)其質(zhì)量，結(jié)果如圖9所示。證據(jù)質(zhì)量均評(píng)定為低級(jí)，證據(jù)降級(jí)的主要原因包括原始研究的高選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)和高發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

靳三針療法是在長期的醫(yī)療實(shí)踐和理論研究的基礎(chǔ)上形成的，已被實(shí)踐證明是安全高效的優(yōu)秀療法。肩三針是靳瑞教授在傳統(tǒng)取穴方法上的改良，具有療效好和方便取穴的特點(diǎn)。肩I針即肩髃穴，肩II針和肩III針分別位于三角肌的前緣和后緣，三穴相配具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)的作用，臨床常用于治療肩周炎、上肢癱瘓和肩關(guān)節(jié)炎等病癥。

3.1 評(píng)價(jià)結(jié)果分析

通過對(duì)納入研究的分析，可發(fā)現(xiàn)靳三針治療中風(fēng)后肩手綜合征的文獻(xiàn)具有如下特點(diǎn)：①相關(guān)研究均發(fā)表于2010年之后；②靳瑞教授的弟子及其再傳弟子等是主要的傳播者；③研究方向比較分散，在干預(yù)措施和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)方面差異均較大;④存在較高的選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)和檢測偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

由于針刺和康復(fù)訓(xùn)練等治療措施的特殊性——難以對(duì)研究對(duì)象和實(shí)施者設(shè)盲，納入研究的實(shí)施偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。但納入研究在選擇偏倚和檢測偏倚方面尚有可改進(jìn)的空間——選擇正確的隨機(jī)方案和分配方案，以及對(duì)檢測者設(shè)盲都是可以實(shí)現(xiàn)的。未來的研究應(yīng)更加注重方案設(shè)計(jì)的全面性和合理性。

通過對(duì)納入研究的系統(tǒng)分析可得出，在治療中風(fēng)后肩手綜合征方面，靳三針療法和康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng)；靳三針療法優(yōu)于循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法和常規(guī)針刺法；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法療效優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練療法；聯(lián)合靳三針在內(nèi)的多種療法，較單純某一療法的療效更好。這就提示臨床治療時(shí)應(yīng)采取綜合治療的方案來取得最佳療效。盡管綜合治療的提倡由來已久，但明確靳三針療法在諸多常用療法中的療效定位仍然具有重要意義。

新證據(jù)的質(zhì)量普遍不高。一方面，多數(shù)證據(jù)僅由1項(xiàng)研究分析得出，受原始研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)和低樣本量的影響，其質(zhì)量普遍偏低;另一方面，通過Meta分析得出的證據(jù)，除了受納入研究的質(zhì)量影響外，高發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)是證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的重要原因。

3.2 優(yōu)點(diǎn)

本研究首次針對(duì)靳三針治療中風(fēng)后肩手綜合征的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目前尚無類似研究，這對(duì)于認(rèn)識(shí)靳三針療法治療中風(fēng)后失語的應(yīng)用和研究具有重要意義。

另外，本研究采用GRADEprofiler對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于正確合理地理解相關(guān)結(jié)論，具有一定的積極意義。

最后，通過本研究，一方面可以對(duì)靳三針療法在治療中風(fēng)后肩手綜合征的眾多療法中的定位產(chǎn)生一定的認(rèn)識(shí)，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用；另一方面也可以了解現(xiàn)有研究的缺陷，為未來研究的改進(jìn)及方向提供參考。

3.3 不足之處

本研究共納入了15項(xiàng)研究，數(shù)量偏少。各研究普遍存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，納入Meta分析的研究也普遍存在發(fā)表偏倚，使得本研究的相關(guān)結(jié)論質(zhì)量偏低。本研究所得的一些證據(jù)，尚需要獲得更多的臨床研究支持。

[1] 冷衛(wèi)東,羅杰.系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析理論與實(shí)踐[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2013:160

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Systematic Review of Jin’s 3-needle Therapy for Shoulder Hand Syndrome after Stroke

LI Jun-ping1,ZHUANG Li-xing2,HE Jun2△

(1.LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang471006,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China)

Objective：To evaluate the curative effect and status of Jin's 3-needle therapy in the treatment of shoulder hand syndrome (SHS) after stroke.Methods：A systematic retrival has been taken in Chinese National Knowledge Infrastructure, Chinese biomedical literature database, VIP journal full text database, Wanfang database, MEDLINE, Cochrane Library and Springer. Collect RCT literatures concerning the treatment of SHS after stroke with Jin's 3-needle therapy. Characteristics of these literatures would be summarized. Risk and bias in them would be evaluated, too. Meta analysis would be made on the similar researches. If a singal literature was special to make Meta analysis, a descriptive analysis would be performed on it.Results：Totally 15 researches were included. It showed that Jin's 3-needle therapy had the same efficacy as rehabilitation; Jin's therapy was superior to Xunjing Yuanqudong therapy; Jin's therapy combined with rehabilitation training was more effective than simple rehabilitation training. The efficacy of a variety of treatments including Jin's 3-needle therapy was better than a simple therapy or certain types of therapies. The quality of the evidence was generally low,and the recommended levels were not intensified.Conclusion：Jin’s 3-needle therapy is effective to treat shoulder hand syndrome after stroke and is worthy of promotion.

Jin’s 3-needle therapy;Stroke;Shoulder hand syndrome;Systematic review;Meta analysis

廣州市科技重大專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：2014Y2-00120。

李均平(1988-)，男，研究方向：針灸治療腦病。

△通訊作者：賀君(1980-)，女，副主任醫(yī)師，研究方向：針灸治療腦病和痛癥。

R246.6

A

1005-0779(2016)11-0066-07

2016-06-30