腰椎介入手術(shù)引發(fā)醫(yī)療損害1例

夏晴，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

腰椎介入手術(shù)引發(fā)醫(yī)療損害1例

夏晴，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；椎間盤移位；膠原酶化學(xué)溶核術(shù)；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

劉某，男，62歲。2013年3月14日，因患L4-L5椎間盤突出癥入住某縣人民醫(yī)院治療，醫(yī)院于次日對(duì)其行膠原酶化學(xué)溶核術(shù)。術(shù)后第3天，劉某出現(xiàn)左下肢疼痛無力，此后病情無好轉(zhuǎn)，于外院診斷為神經(jīng)性損害。劉某認(rèn)為，該院在對(duì)其診療過程中存在過錯(cuò)，遂訴至法院。為了正確審理此案，法院委托本所司法鑒定中心就某縣人民醫(yī)院在對(duì)劉某施行的診療過程中是否存在過錯(cuò)；如有過錯(cuò)，與劉某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某縣人民醫(yī)院住院病史

2013年3月14日，劉某因“腰痛伴右下肢放射性疼痛、麻木半年余”入院?；颊甙肽昵疤е匚锖蟾醒窗橛蚁轮弁?、麻木，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行止痛、理療、脫水、抗感染及針灸治療，無明顯療效，癥狀在休息后緩解，活動(dòng)、勞累時(shí)疼痛加重。查體：腰椎生理曲度存在，無側(cè)彎畸形；L4、L5右棘旁壓痛，伴右坐骨神經(jīng)壓痛；仰臥挺腹試驗(yàn)（+），雙下肢直腿抬高85°；右拇趾背伸肌力減弱，左拇趾背伸無力。CT、MRI片示：L4-L5椎間盤突出癥。入院診斷：L4-L5椎間盤突出癥。入院后于3月15日行膠原酶化學(xué)溶核術(shù)。術(shù)中C型臂透視確定病變椎間盤，以L4-L5右側(cè)椎旁7.5cm處上緣2 cm為穿刺點(diǎn)，經(jīng)皮、皮下肌層穿刺病變椎間盤，注射碘海醇0.2 mL分布于盤內(nèi)，無異常表現(xiàn)，注射膠原酶溶液260 U，退針至椎間孔，注射地塞米松10mg，觀察無不良反應(yīng)后，退出穿刺針。術(shù)后第1天，患者訴腰痛伴右下肢疼痛、麻木減輕；術(shù)后第3天，訴腰痛伴右下肢疼痛消失，遂辦理出院。建議臥床休息2周，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及劇烈活動(dòng)，6個(gè)月后復(fù)診。

1.2.2 某市大學(xué)附屬醫(yī)院住院病史

2013年3月18日，劉某因“左下肢放射痛5 h”就診，查體顯示遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等，診斷為神經(jīng)性損害。

2013年4月2日，劉某因“L4-L5椎間盤介入術(shù)后十余天”入院。查體：腰椎生理曲度存在；腰部壓痛（-），腰部活動(dòng)稍受限，左下肢壓痛（+）；左下肢肌肉萎縮，肌力2級(jí)，肌張力降低；雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。診斷：L4-L5椎間盤膨出介入術(shù)后。入院后予綜合康復(fù)治療等。出院時(shí)患者訴腰膝部無疼痛，自覺左下肢肌力較前增強(qiáng)。查體：左側(cè)股四頭肌肌肉萎縮不明顯，左小腿肌肉略萎縮；左下肢肌力3級(jí)，肌張力可；左側(cè)髂前上棘下20cm處至髕骨下緣3cm水平淺感覺減退；左膝腱反射消失，左拇趾背伸不能，右膝腱反射（+++），雙踝陣攣（+）。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片

2013年1月18日某縣人民醫(yī)院腰椎CT平掃片示：L4-L5、L5-S1椎間盤突出，以L4-L5節(jié)段明顯，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓。

2013年3月18日某縣人民醫(yī)院腰椎CT平掃片示：腰椎介入手術(shù)后改變，L4-L5、L5-S1椎間盤突出，以L4-L5節(jié)段明顯，與1月18日腰椎CT平掃片相比，L4-L5椎間盤突出右后方有好轉(zhuǎn)，左后方仍明顯。

2013年5月2日某市大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查腰椎CT平掃片及MRI片示：腰椎介入手術(shù)后改變，L4-L5、L5-S1椎間盤突出，以L4-L5節(jié)段左后方明顯，神經(jīng)根受壓。

2 討論

2.1 關(guān)于手術(shù)方式的選擇

劉某入院前影像學(xué)資料顯示其L4-L5、L5-S1椎間盤突出，以L4-L5節(jié)段明顯，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓；住院時(shí)的病史記錄顯示劉某癥狀以右下肢疼痛、麻木為主，但體格檢查顯示其右拇趾背伸肌力減弱，左拇趾背伸無力。從描述上來看，左側(cè)體征較右側(cè)更重，且拇趾背伸無力或減弱符合L5神經(jīng)根受壓，與其L4-L5椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)[1]相吻合。因此，雖然劉某的臨床癥狀以右下肢疼痛、麻木為主，但結(jié)合體征及影像學(xué)表現(xiàn)，在治療上應(yīng)當(dāng)盡可能解除L4-L5節(jié)段后方雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫，可以考慮行開放式手術(shù)減壓。即使在現(xiàn)今微創(chuàng)治療逐漸開展的形勢(shì)下，若考慮行微創(chuàng)手術(shù)（如膠原酶化學(xué)溶核術(shù)等），注射的膠原酶也是針對(duì)整個(gè)椎間盤，而不會(huì)選擇性地溶解某區(qū)域病變組織。本例中，劉某術(shù)后右下肢癥狀及體征有緩解，影像學(xué)資料顯示L4-L5椎間盤突出右后方有好轉(zhuǎn)，但左后方仍明顯，說明膠原酶化學(xué)溶核術(shù)并未取得完全理想的效果。據(jù)此認(rèn)為，經(jīng)治醫(yī)院對(duì)劉某所患疾病的認(rèn)識(shí)不足，忽略了其左側(cè)神經(jīng)根受壓的嚴(yán)重性，在治療方式的選擇上存在過錯(cuò)。

2.2 關(guān)于因果關(guān)系的認(rèn)定

劉某出院當(dāng)天開始出現(xiàn)左下肢的癥狀（左下肢疼痛），遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。從影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制上，可符合L4-L5椎間盤突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根所致，且椎間盤突出的臨床癥狀往往因椎間隙壓力突然升高而誘發(fā)，常見的誘發(fā)因素包括增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重等[2]。而醫(yī)院所行的腰椎微創(chuàng)手術(shù)（膠原酶化學(xué)溶核術(shù)），以L4-L5節(jié)段椎旁右側(cè)為穿刺點(diǎn)，穿刺路徑不影響左側(cè)神經(jīng)根；注射的藥物為該類手術(shù)常規(guī)藥物，也未超劑量使用，藥物作用部位主要在L4-L5節(jié)段突出的椎間盤右后方，即使藥物對(duì)神經(jīng)根起作用也首先累及右側(cè)神經(jīng)根；若術(shù)中穿刺損傷或者注射的藥物損傷神經(jīng)根，一般在手術(shù)當(dāng)時(shí)或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)臨床癥狀。據(jù)現(xiàn)有材料，劉某術(shù)后第3天開始出現(xiàn)的左下肢癥狀及遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙不符合醫(yī)院手術(shù)損傷左側(cè)神經(jīng)根的特點(diǎn)。

如前所述，劉某目前遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙符合L4-L5椎間盤突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根所致，而L4-L5椎間盤突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根是劉某自身所患的腰椎退變性疾病，在其入住某縣人民醫(yī)院前業(yè)已存在，且已具有相應(yīng)臨床體征。即使經(jīng)治醫(yī)院在劉某入院時(shí)充分認(rèn)識(shí)到疾病的特點(diǎn)，關(guān)注到相應(yīng)的臨床體征及影像學(xué)表現(xiàn)，并及時(shí)予行手術(shù)減壓或微創(chuàng)治療，也未必能避免其遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，畢竟神經(jīng)根受壓迫損傷不容易恢復(fù)（術(shù)前已有相應(yīng)體征），手術(shù)也未必能取得理想的療效。另外，劉某出院當(dāng)天左下肢癥狀的發(fā)生也可能存在一定的誘發(fā)因素。因此，劉某遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙的根本原因應(yīng)系自身因素（所患的腰椎間盤突出或其他誘發(fā)因素等）。醫(yī)院在治療方式選擇上存在的過錯(cuò)使劉某喪失了盡早解除L4-L5左側(cè)神經(jīng)根壓迫的機(jī)會(huì)（即如果及時(shí)手術(shù)減壓或微創(chuàng)治療有效，或許可以使原先受壓迫損傷的神經(jīng)根得到一定的恢復(fù)），與其遺留左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙之間存在一定的因果關(guān)系，系次要因素，參與程度擬為30%～40%。

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.022

1004-5619（2016）06-0468-02

2016-09-01）

（本文編輯：高東）

上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）

夏晴（1984—），男，助理研究員，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研和鑒定；E-mail：xiaqing0128@126.com

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