后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷

張洪憲，趙　磊，馬潞林，侯小飛，劉　磊，鄧紹輝

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科， 北京　100191)

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·論著·

后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷

張洪憲，趙磊△，馬潞林，侯小飛，劉磊，鄧紹輝

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科， 北京100191)

目的：探討應(yīng)用后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷的安全性和有效性。方法：回顧分析自2011年7月至2015年3月期間接受后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)的2例復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷患者的臨床資料，1例為44歲女性，1例為54歲男性，損傷原因均為輸尿管鏡行輸尿管上段結(jié)石碎石取石過程中發(fā)生的輸尿管撕脫傷，術(shù)前均行尿路造影(computedtomographyurography，CTU)+計算機斷層掃描血管造影術(shù)(computedtomographyangiography，CTA)檢查。兩例患者均行后腹腔鏡供腎切取，采用側(cè)臥折刀位放置3個Trocar(套管針)的技術(shù)，女性患者選取右側(cè)下腹部Gibson切口取腎，男性患者選取左側(cè)腰部縱行切口取腎，將切取的腎移植于右側(cè)髂窩，取腎過程中采用Hem-o-lok夾處理腎動靜脈。結(jié)果：女性患者于輸尿管損傷后4h接受手術(shù)；男性患者于輸尿管損傷后2年接受手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴重的腎周和腎門周圍粘連。2例手術(shù)均順利完成，移植后腎功能迅速恢復(fù)，均行移植腎輸尿管膀胱再植。切取自體腎熱缺血時間分別為3和5min，總手術(shù)時間分別為185和246min，估計失血量分別為70和200mL，無圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2例患者術(shù)后移植腎功能良好，生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論：在治療復(fù)雜醫(yī)源性長段輸尿管損傷時，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)是腎切除術(shù)或腸代輸尿管術(shù)有效的替代方式；在有豐富腹腔鏡手術(shù)和腎移植術(shù)經(jīng)驗的中心，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷是安全和有效的。

腎移植；移植，自體；輸尿管損傷；醫(yī)源性疾病；腹腔鏡檢查

近年來，隨著泌尿系內(nèi)腔鏡手術(shù)的普及，醫(yī)源性輸尿管損傷成為輸尿管損傷的常見原因，對于嚴重的輸尿管損傷，特別是伴隨長段輸尿管撕脫性損傷，通常無法行輸尿管-輸尿管吻合術(shù)或輸尿管-膀胱吻合術(shù)，即使勉強吻合其長期效果也不理想，臨床上多采用腸代輸尿管或尿液轉(zhuǎn)流術(shù)來挽救腎功能，但術(shù)后可能帶來泌尿系感染、水電解質(zhì)紊亂和腸道粘連梗阻等一系列并發(fā)癥。在這樣的前提下，腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)成為治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷的可行方法，但其技術(shù)難度較高，國內(nèi)報道非常少見。2011年7月以來，北京大學(xué)第三醫(yī)院對2例醫(yī)源性輸尿管撕脫傷的患者行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)，并進行了長期隨訪，證實療效滿意。為探討本術(shù)式的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

例1，女，44歲，2011年7月因右側(cè)輸尿管上段結(jié)石反復(fù)體外震波碎石失敗入住外院。于外院在椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小約0.9cm×0.5cm，嵌頓于輸尿管上段，輸尿管黏膜水腫嚴重，首先將套石網(wǎng)籃放到結(jié)石上方阻攔結(jié)石，行氣壓彈道碎石，碎石后退出套石網(wǎng)籃發(fā)現(xiàn)輸尿管全層斷裂分離，嘗試留置輸尿管支架管失敗，退出輸尿管鏡時進一步造成斷裂遠端輸尿管撕脫，留置導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。4h后緊急轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第三醫(yī)院，考慮右側(cè)輸尿管撕脫傷，急診在全身麻醉下行后腹腔鏡右側(cè)供腎切取術(shù)，將右腎移植于右側(cè)髂窩。碎石術(shù)前血清肌酐106μmol/L；放射性核素腎圖示右側(cè)腎血流灌注略減低，腎功能大致正常，上尿路機械性梗阻，腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate,GFR)為38.42mL/min；左側(cè)腎血流灌注正常，腎功能正常，GFR為46.54mL/min。

例2，男，54歲，2015年3月入院。2年前于外院因左側(cè)輸尿管上段結(jié)石行左側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，碎石后退鏡過程中發(fā)生輸尿管撕脫，行開腹探查左側(cè)輸尿管斷端再吻合術(shù)，術(shù)后反復(fù)更換輸尿管支架管6次，常年左側(cè)下腹痛，尿頻、尿急且間斷伴肉眼血尿，患者痛苦不堪，拒絕繼續(xù)更換輸尿管支架管，要求行左側(cè)自體腎移植術(shù)。入院診斷為左側(cè)輸尿管撕脫傷，左側(cè)腎積水，左側(cè)輸尿管結(jié)石，左側(cè)輸尿管支架管留置術(shù)后。入院后查血清肌酐115μmol/L；尿路造影(computedtomographyurography，CTU)+計算機斷層掃描血管造影術(shù)(computedtomographyangiography，CTA)示左側(cè)腎積水，左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石，左側(cè)輸尿管上段壁增厚，左側(cè)輸尿管支架管留置術(shù)后，左側(cè)腎動靜脈均為單支。放射性核素腎圖示左側(cè)腎血流灌注減低，腎功能大致正常，上尿路機械性梗阻，GFR為41.78mL/min；右側(cè)腎血流灌注正常，腎功能正常，GFR為57.61mL/min。完善術(shù)前準備后在全身麻醉下行后腹腔鏡左側(cè)供腎切取術(shù)，由于左下腹曾行開放手術(shù)，將左腎移植于右側(cè)髂窩。

1.2手術(shù)方法

例1患者首先取平臥位，取右下腹Gibson切口，長約12cm，逐層切開，游離右側(cè)髂外動、靜脈至合適長度，約6cm，待吻合用，暫時關(guān)閉右下腹切口。改為左側(cè)臥位，折腰橋，腰部取3個穿刺點入路：第1個穿刺點位置選在第12肋下緣1.5cm骶棘肌外側(cè)交界處，縱行切開約2cm，在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用指尖分離出一腔隙，置入氣囊擴張器，注空氣600mL，持續(xù)3min后放空取出擴張器，置入13mmTrocar(套管針)，由此插入30°腹腔鏡鏡頭并建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)；第2個穿刺點位置選在髂嵴上緣2cm左右，置入11mmTrocar;第3個穿刺點位置選在腋前線與肋弓下2cm交界處，置入5mmTrocar。腹腔鏡下首先進入腹膜后間隙并打開側(cè)錐筋膜和Gerota筋膜，然后按解剖層次在脂肪囊內(nèi)緊貼腎臟表面進行腎臟游離，用超聲刀切斷腎臟表面與腎脂肪囊間相連的纖維組織和小血管，游離右腎背側(cè)、下極、腹側(cè)和上極，從不同側(cè)面和角度將腎動脈和腎靜脈周圍的纖維組織和淋巴組織盡可能分離干凈，使腎動脈、腎靜脈完全游離。游離出腎動脈、腎靜脈暫不切斷，腎動脈盡量向腹主動脈方向游離，腎靜脈盡量向下腔靜脈方向游離。游離輸尿管過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管在距離腎門約8cm處斷裂，周圍少量血腫形成并可見尿液漏出，近端輸尿管明顯水腫略增粗。腎血管的處理使用Hem-o-lok夾(美國Weck公司)，在腎臟完全游離，輸尿管上段游離后，將腎動脈、腎靜脈游離充分，分別在腎動脈和腎靜脈血管近心端放置2個Hem-o-lok夾，遠心端不放置Hem-o-lok夾以保留足夠長度的血管，然后迅速剪斷腎血管。為了縮短腎熱缺血時間，腎臟不裝入標本袋，直接迅速從右下腹切口取出腎臟，用4 ℃腎臟保存液高滲枸椽酸鹽嘌呤溶液(hypertoniccitrateadeninesolution，HCA液)灌注直至顏色變?yōu)榛野?，再保存在冰水?nèi)進行修整?；颊吒臑槠脚P位，重新暴露右側(cè)髂血管，將右側(cè)腎動脈與右側(cè)髂外動脈以及右側(cè)腎靜脈與右側(cè)髂外靜脈以5-0血管縫線做端側(cè)吻合，將右側(cè)輸尿管末端修剪后與膀胱右后壁黏膜對黏膜吻合，隧道包埋輸尿管末端，輸尿管內(nèi)留置F-7號輸尿管支架管。

例2患者首先取右側(cè)臥位，與例1同樣的方法行后腹腔鏡左側(cè)供腎切取術(shù)，術(shù)中分別用超聲刀直接切斷回流到左腎靜脈的腰靜脈、生殖腺靜脈和腎上腺中央靜脈，發(fā)現(xiàn)腎周炎性粘連明顯，腎門血管及左腎游離均較困難，左側(cè)輸尿管壁明顯增厚達0.2cm且質(zhì)地偏硬。采用左側(cè)腰部縱行切口(長約6cm)取出左腎，同例1方法灌注，取出腎臟后在工作臺上將左側(cè)輸尿管結(jié)石取出，修整左腎。由于左側(cè)中下腹曾行開放手術(shù)，取右側(cè)下腹部Gibson切口(長約12cm)，同例1方法行腎移植術(shù)，輸尿管內(nèi)留置F-7號輸尿管支架管。

2　結(jié)果

例1手術(shù)過程順利，自體腎熱缺血時間3min，冷缺血時間40min，恢復(fù)血流后1min輸尿管末端見尿液流出，總體手術(shù)時間185min，失血量70mL。術(shù)后未應(yīng)用止痛藥物，無發(fā)熱、尿瘺等并發(fā)癥，切口愈合良好，術(shù)后7d出院。術(shù)后4周在膀胱鏡下拔除右側(cè)輸尿管支架管，復(fù)查超聲示右側(cè)自體移植腎未見異常，血流灌注良好。術(shù)后6個月復(fù)查血清肌酐103μmol/L。放射性核素腎圖示右側(cè)自體移植腎血流灌注正常，腎功能正常，尿路引流通暢，右側(cè)自體移植腎GFR為36.58mL/min；左側(cè)腎血流灌注正常，腎功能正常，GFR為48.62mL/min。隨訪56個月，患者無明顯不適，腎功能穩(wěn)定。

例2后腹腔鏡取腎過程中發(fā)現(xiàn)左腎周及腎門區(qū)域粘連明顯，游離困難，左側(cè)輸尿管壁明顯增厚、變硬，在距腎門約7cm處發(fā)現(xiàn)2枚小結(jié)石，在工作臺上修整腎臟時切開輸尿管取出結(jié)石。自體腎移植手術(shù)過程順利，自體腎熱缺血時間5min，冷缺血時間70min，恢復(fù)血流后2min輸尿管末端見尿液流出，總體手術(shù)時間246min，失血量200mL。術(shù)后傷口疼痛明顯，常規(guī)應(yīng)用止痛藥物3d(口服氨酚羥考酮片每日2次，每次1片)，術(shù)后發(fā)熱2d，自行恢復(fù)，無尿瘺等并發(fā)癥，切口愈合良好，術(shù)后10d出院。術(shù)后4周，患者僅有右下腹輕度不適，耐受性良好，復(fù)查超聲顯示自體移植腎輕度積水，血流灌注良好。術(shù)后6個月門診膀胱鏡下拔除移植腎輸尿管支架管時發(fā)現(xiàn)支架管被結(jié)石包裹，難以拔出,復(fù)查腹部CT可見右側(cè)自體移植腎腎盂內(nèi)小結(jié)石形成，未見明顯積水，移植腎支架管表面結(jié)石形成。再次入院后在椎管內(nèi)麻醉下行腎鏡代膀胱鏡檢查，順利拔除輸尿管支架管,拔管后復(fù)查血清肌酐110μmol/L，利尿腎圖示右側(cè)自體移植腎血流灌注正常，腎功能正常，尿液引流緩慢，未見機械性梗阻，右側(cè)自體移植腎GFR為38.24mL/min；右側(cè)原腎血流灌注正常，腎功能正常，右側(cè)原腎GFR為58.32mL/min。隨訪12個月，患者右下腹不適消失，無明顯尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，腎功能穩(wěn)定，超聲顯示右側(cè)自體移植腎腎盂內(nèi)小結(jié)石無明顯變化。

3　討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)治療方式不斷普及，一些醫(yī)源性因素(如輸尿管鏡手術(shù))所致輸尿管狹窄及輸尿管損傷所占比例越來越多，Armatys等[1]對造成輸尿管損傷的原因進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，最常見的醫(yī)源性輸尿管損傷原因依次為泌尿系手術(shù)(22%)、放射療法所致狹窄(8.8%)、婦產(chǎn)科手術(shù)(8.5%)以及普外科手術(shù)(2.3%)等。本組2例醫(yī)源性輸尿管長段損傷患者均為泌尿系手術(shù)損傷，與文獻報道相符。

輸尿管撕脫傷是輸尿管黏膜或全層失去連續(xù)性的嚴重損傷，多發(fā)生于輸尿管硬鏡檢查或治療操作過程中，如進、出鏡有較大阻力且管腔視野不清晰的情況下或使用套石網(wǎng)籃強行取石時。輸尿管鏡管徑細小，易于進鏡，但鏡體頭段至鏡體呈階梯狀，入鏡至中段易出現(xiàn)阻力，發(fā)生嵌頓，尤其是遇到管腔狹窄、輸尿管壁彈性降低或局部炎癥時更易造成黏膜或全層損傷。鈥激光碎石作為建立在輸尿管鏡基礎(chǔ)上的微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)要求較高，其基本原理主要是使結(jié)石直接吸收激光能量，依靠高溫產(chǎn)生的熱化學(xué)反應(yīng)達到結(jié)石分解的目的。受到設(shè)備、術(shù)者技術(shù)和患者本身條件等多方面因素的影響，輸尿管鏡下鈥激光腔內(nèi)碎石導(dǎo)致的長段輸尿管缺損并不鮮見[2-3]，本組2例均為在經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石時不當操作引起的輸尿管損傷。分析其發(fā)生原因，既可能是由于結(jié)石嵌頓處輸尿管管腔狹窄，上段輸尿管擴張或迂曲成角導(dǎo)致進鏡困難，反復(fù)入鏡引起輸尿管出血而視野不清，也可能是因為結(jié)石刺激及繼發(fā)感染加重輸尿管黏膜充血水腫，使管壁變脆，若術(shù)者暴力操作內(nèi)鏡或強行取石即可導(dǎo)致輸尿管黏膜剝脫或撕裂等嚴重并發(fā)癥。

對于長段醫(yī)源性輸尿管損傷，重在預(yù)防，及時進行尿路修復(fù)或重建對于預(yù)防尿瘺、感染甚至腎功能丟失是非常必要的。常用的方法有輸尿管端端吻合術(shù)、膀胱角輸尿管吻合術(shù)、膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)、長期腎造瘺術(shù)及回腸代輸尿管術(shù)等，但往往存在一定的局限性[1,4-7]。

輸尿管端端吻合術(shù)、膀胱角輸尿管吻合術(shù)、膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)均不同程度地受限于剩余有功能的輸尿管長度和膀胱容量大小，長段輸尿管撕脫傷往往無法行上述尿路重建，即使勉強吻合，長期效果仍較差，本研究中例2患者曾行輸尿管斷端的端端吻合術(shù)，需長期更換輸尿管支架管，患者痛苦不堪，難以接受。長期腎造瘺可以保留腎功能，然而患者感染和造瘺管堵塞風(fēng)險較高，需要長期更換腎造瘺管，患者活動受限，生活質(zhì)量較差，甚至有些患者為提高生活質(zhì)量，在對側(cè)腎功能正常的情況下選擇行患腎切除術(shù)。

回腸代輸尿管術(shù)是修復(fù)長段復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷的一種可行的方法，但因其手術(shù)技術(shù)較為復(fù)雜以及對其療效的爭議，目前在國內(nèi)開展及報道較少[7]，而且回腸代輸尿管術(shù)目前并發(fā)癥報道仍較多。由于尿路結(jié)構(gòu)的改變，腸管與泌尿系統(tǒng)相通、膀胱回腸管返流及腸道黏液等均易引起難以控制且反復(fù)發(fā)作的尿路感染，最終可導(dǎo)致腎積水、腎積膿或多發(fā)性腎皮質(zhì)膿腫；此外，腸黏膜對尿液的重吸收作用可導(dǎo)致高氯性酸中毒、腎功能受損，另外吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥也較常見[5-6]。Armatys等[1]隨訪91例回腸代輸尿管術(shù)患者，術(shù)后尿路感染等各種并發(fā)癥發(fā)生率高達42.9%，25%患者出現(xiàn)腎功能受損。國內(nèi)外泌尿外科專家也對回腸代輸尿管技術(shù)進行不斷改進，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的代謝紊亂和黏液生成，但這些努力都沒有改變回腸代輸尿管核心并發(fā)癥的發(fā)生[7-12]，而且術(shù)前的基礎(chǔ)腎功能及血肌酐情況仍然是影響回腸代輸尿管術(shù)療效的重要指標。術(shù)前血肌酐水平也會影響術(shù)后代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，這是由于回腸代輸尿管后，尿液在腸道內(nèi)吸收，加上本身腎功能不全，易增加高氯性代謝產(chǎn)物在血液及組織中的堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒發(fā)生，因此對術(shù)前血肌酐水平大于20mg/L的患者在選擇行回腸代輸尿管術(shù)時應(yīng)慎重，并應(yīng)于術(shù)后進行嚴密隨訪。

1963年，Hardy[13]報道了第1例自體腎移植治療嚴重輸尿管損傷的病例，使輸尿管長段缺損的患者得到了有效的治療，避免了腎切除。后續(xù)的一系列文獻證實了自體腎移植用于治療長段輸尿管損傷的有效性和安全性[14-18]。相對于回腸代輸尿管術(shù)，自體腎移植具有顯著的優(yōu)勢，能夠避免前者因腸液分泌、細菌移位引起的反復(fù)尿路感染，亦不會出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)紊亂和繼發(fā)腎功能損傷，適用于長段輸尿管損傷通過常規(guī)措施處理無法修復(fù)時，是挽救患側(cè)腎功能避免腎切除的良好選擇。目前國內(nèi)供腎切取自體腎移植修復(fù)復(fù)雜輸尿管損傷仍主要以開放手術(shù)為主[17]，開放手術(shù)取腎的并發(fā)癥發(fā)生率非常顯著，尤其是對于那些對側(cè)腎功能正常的患者。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和操作技能的不斷提高，采用腹腔鏡下病側(cè)腎切除，聯(lián)合小切口進行自體腎移植以避免腰部巨大的切口，大大減輕了患者的痛苦，為這些復(fù)雜的輸尿管重建提供了新的途徑。這種自體腎移植的微創(chuàng)術(shù)式顯著減輕了手術(shù)創(chuàng)傷并縮短了患者住院時間，可能成為今后自體腎移植工作的發(fā)展方向。后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)的技術(shù)難點主要在于后腹腔鏡下供腎切取時保護供腎、保留足夠的血管長度、減少熱缺血時間以及自體腎移植時的血管重建技術(shù)和尿路重建方法。本中心曾對同種異體腎移植術(shù)及后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)做了改進和優(yōu)化[19-22]，本研究中2例患者均采用完全后腹腔鏡供腎切取，熱缺血時間控制在5min以內(nèi)，移植后移植腎功能迅速恢復(fù)，隨訪12～56個月，移植腎功能良好，患者生活質(zhì)量良好。在進行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷術(shù)前進行泌尿系CTU+CTA檢查，有利于術(shù)前評估患腎血管和尿路情況，有助于術(shù)中判斷，減少手術(shù)并發(fā)癥。通過單光子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)(single-photonemissioncomputedtomography，SPECT)測定患側(cè)腎功能對預(yù)測術(shù)后自體移植腎功能恢復(fù)具有重要參考價值。有學(xué)者認為患腎GFR不能低于30mL/min，否則在經(jīng)歷缺血再灌注損傷打擊后，自體移植腎功能可能持續(xù)減退甚至失去功能，難以達到保護腎功能的預(yù)期目的[17]。本研究中2例患腎術(shù)前GFR均大于30mL/min，術(shù)后效果理想，與文獻報道相符。

本研究中例1為輸尿管損傷后4h即轉(zhuǎn)至我院急診行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎周粘連不嚴重，腎門解剖清晰，取腎難度不大，移植后4周拔除輸尿管支架管，恢復(fù)良好,而例2歷經(jīng)輸尿管端端吻合術(shù)和6次輸尿管支架管更換，造成腎臟炎癥，粘連嚴重，取腎難度大大增加，且輸尿管壁厚、質(zhì)硬，蠕動功能較差。因此，我們認為若發(fā)生嚴重醫(yī)源性輸尿管損傷，判斷常規(guī)尿路重建難以修復(fù)時應(yīng)盡早采取后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)。例2患者保留輸尿管支架管6個月時局部麻醉下膀胱鏡取管困難，發(fā)現(xiàn)輸尿管支架管結(jié)石形成，改為椎管內(nèi)麻醉下取管，可能與保留支架管時間過長及移植腎輸尿管蠕動功能下降有關(guān)，但合適的保留輸尿管支架管時限仍有待更多病例的觀察和研究確定。2015年發(fā)表的一項研究是目前隨訪時間最長的評價腹腔鏡供腎切取自體腎移植安全性和有效性的研究，該研究進行了長達6年的隨訪，超過90%的患者保留了有效的患側(cè)腎功能，僅有12%的晚期并發(fā)癥發(fā)生率[18]，與本研究中例1隨訪56個月后移植腎功能良好的結(jié)果相符。

盡管如此，本研究仍存在局限性，腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)需要在具有豐富的腹腔鏡手術(shù)、血管外科手術(shù)以及器官移植手術(shù)經(jīng)驗的中心進行，限制了這項技術(shù)的全面推廣。另外，腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)也應(yīng)嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)征，只能在常規(guī)尿路重建不能實施的情況下選取。

綜上，在治療復(fù)雜醫(yī)源性長段輸尿管損傷的患者時，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)是腎切除術(shù)或腸代輸尿管術(shù)有效的替代方式。在有豐富腹腔鏡手術(shù)和腎移植術(shù)經(jīng)驗的中心，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷是安全和有效的。

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(2016-04-11 收稿)

(本文編輯：趙波)

Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationforsevereiatrogenicureteralinjury

ZHANGHong-xian,ZHAOLei△,MALu-lin,HOUXiao-fei,LIULei,DENGShao-hui

(DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective：Toevaluatethesafetyandefficacyofretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationincasesofsevereiatrogenicproximalureteraldamage.Methods:FromJuly2011toMarch2015,twopatients,aged44 (female)and54years(male),underwentretroperitoneallaparoscopicnephrectomyandautotransplantationfortreatmentofsevereiatrogenicproximalureteralinjuries.Bothinjurieswereproximalureteralavulsionduringureterolithotomywiththeholmiumlaserforureteralcalculi.computedtomographyangiography(CTA)andcomputedtomographyurography(CTU)wasperformedinbothpatientsbeforeoperation.A3-portretroperitonealtechniquewasusedforthepatientsplacedinalateraldecubitusposition.Aretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationapproachwasusedinboththepatients,andthekidneyswereremovedtotherightiliacfossa.Case1’skidneywasremovedthroughtherightGibsonincision,whileCase2’skidneywasremovedthroughtheleftlumbarincision.TherenalarteryandrenalveinwereligatedusingtheHem-o-lok.Thekidneysweretakenoutquicklyfromthepatientsandinfusedwith4 ℃kidneypreservingfluidimmediately.Results:Theretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationswasperformed4hoursinCase1and2yearsinCase2afteratrogenicproximalureteralinjuries.Case2wasassociatedwithdenseperinephricandperihilarfibrosis.Theproceduresweresuccessful,withimmediatereturnofrenalfunctioninboththepatients.Afterex vivograftpreparation,ureteralandvessellengthandqualitywereadequatefortransplantationinboththecases.Adirectureterovesicalanastomosiswasperformedinbothpatients.Inthe2patients,thewarmischemiatimewas3and5minutes,thetotaloperationtime185and246minutes,andtheestimatedbloodloss70and200mL,respectively.Noperioperativecomplicationsoccurred.Attheendofthefollow-up,thetransplantedkidneyswerefunctional,andthepatientshadreturnedtotheirnormalactivity.Conclusion:Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationisanexcellentalternativetonephrectomyorbowelinterpositioninpatientswithproximalurete-ralloss.Thisprocedureisassociatedwithacceptablemorbidityandpreservestherenalfunction.Thisreportsupportsthesafetyandefficacyofretroperotoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationinexperiencedhands.

Kidneytransplantation;Transplantation,autologous;Ureteralinjury;Iatrogenicdisease;Laparoscopy

R617

A

1671-167X(2016)04-0622-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.011

△Correspondingauthor’se-mail,zhaogreat@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-6-2914：18：31網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1418.012.html