子宮腺肌病介入手術技巧探討

王紹光 陳勇華

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是因子宮內(nèi)膜及腺體侵入子宮肌層，以經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及進行性痛經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)的婦科常見病之一，多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率為10%～47%，近年來發(fā)病率增高及年輕化趨勢明顯。其治療方法一般有藥物治療、手術治療和血管介入治療。隨著介入放射學的發(fā)展及子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病臨床研究的不斷深入，血管介入治療已逐漸成為該病重要的治療方法。血管介入治療子宮腺肌病主要是指通過栓塞子宮動脈，使異位的內(nèi)膜和增生的結締組織發(fā)生缺血壞死，進而溶解、吸收，達到緩解癥狀的一種方法，其選擇性去血管化的基礎是異位病灶的血流明顯多于正常肌層組織。近年來該方法已應用于臨床，適用于診斷明確、希望保留生育功能的子宮腺肌病患者[1-3]。有不少學者報道[4]，用動脈栓塞療法治療子宮腺肌病，近期效果明顯，痛經(jīng)緩解率達90%以上，月經(jīng)量減少約50%，子宮及病灶體積顯著縮小，彩色超聲顯示子宮肌層及病灶內(nèi)血流信號明顯減少。關于子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)的副反應尚有爭議，由于整個操作過程時間較長，而卵巢對放射線敏感，遠期療效及對日后生育功能的影響尚待觀察。

隨著介入放射學的不斷發(fā)展、血管介入技術的不斷成熟、介入器械和設備不斷更新，經(jīng)子宮動脈栓塞成為盆腔出血性疾病和腫瘤治療的重要治療方法，但盆腔解剖范圍狹窄，盆腔內(nèi)臟器前后重疊，髂內(nèi)動脈分支細小密集、起源復雜，尤其髂內(nèi)動脈臟支由于血管細小，起源變化大，向盆腔中線集中[5]，有的影像重疊，給介入操作帶來很大困難，使手術時間延長、對比劑使用過多而長時間盆腔X射線透視照射對卵巢功能有影響，卵巢中卵子受X射線照射有致畸的潛在可能性[6]，因此，縮短介入操作時間、X射線透視時間、減少對比劑的用量是術者、患者和醫(yī)療安全的需要。子宮腺肌病介入治療是以血管為基礎的，嚴格掌握好適應證和禁忌證是取得良好治療效果的前提，而后續(xù)的良好的手術技巧則是治療成功的關鍵。結合自身臨床經(jīng)驗，本文分別從以下方面探討子宮腺肌病介入手術的技巧。

一、股動脈穿刺置管

患者取仰臥位，穿刺側髖關節(jié)外展30°～45°，采用Seldinger法穿刺。此過程中需要注意的是：(1)穿刺點選擇準確，應位于腹股溝韌帶下2 cm～2.5cm(腹股溝皮膚皺褶下1 cm～2 cm)股動脈搏動最明顯處(肥胖者略靠上，瘦弱者略靠下)，穿刺點位置過高則血管后壁穿刺點越過股動脈后方的骨質結構，則術后不易壓迫止血，形成血腫；過低則導絲易進入股動脈分支。(2)由于髂外動脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓，有時觸及不到股動脈搏動，可采用盲目法穿刺股動脈，首先觸摸有無股動脈條索樣改變，如能觸及則穿刺此點。透視下，97%股動脈通過股骨頭內(nèi)側1/3靠近髖關節(jié)間隙，如股動脈搏動不明顯，可據(jù)此為定位依據(jù)。(3)穿刺過程操作輕柔，進退導絲導管時，如遇阻力切忌蠻力操作，以免造成導絲導管在血管內(nèi)斷裂[7]。

二、投照機位選擇

自腹股溝韌帶下方置管后，經(jīng)過各級髂動脈和/或腹主動脈至子宮動脈，沿途所經(jīng)腹盆腔血管因患者身高、體重、年齡、遺傳等因素的影響具有個體化的走行差異。研究發(fā)現(xiàn)子宮動脈的起源及開口類型多樣，其中起源包括：Ⅰ型(臀下動脈的第一個分支，占60.53%)，Ⅱ型(臀下動脈的第二個或第三個分支，占12.53%)，Ⅲ型(子宮動脈、臀下動脈和臀上動脈以三叉的形式從髂內(nèi)動脈同時發(fā)出，占7.47%)和Ⅳ型(髂內(nèi)動脈的第一個分支，占19.47%)。子宮動脈開口有正常、直角、鉤形、倒鉤、大螺旋和小螺旋等，子宮動脈的走行有上平直下螺旋、全程平直、全程螺旋等幾種情況。術中有時需反復造影以了解動脈走行及開口，從而使手術時間延長，不僅使患者和醫(yī)生的受線率增高，還因反復插管損傷血管內(nèi)膜，導致血栓形成的風險升高[8]。

只有正確的投照體位,充分暴露子宮動脈開口,才能保證子宮動脈超選擇插管的順利進行。楊建國等[9]認為取同側31°～45°前斜位最佳，而況圣佳等[10]的研究則相反，為對側31°～45°前斜位。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)大部分病例的子宮動脈開口在側旋25°～30°時可清楚顯示，極個別的病例需向相反的方向側旋30°方能顯示子宮動脈的開口。

三、路圖的應用

確定最佳工作機位后透視下“冒煙”形成的圖像經(jīng)二次減影，血管影像成為白色的“路圖”。子宮動脈周圍存在許多條開口和走行與之相似的血管，常規(guī)透視下插管即使有造影圖像作為參考，亦容易致導絲誤入其他血管。而路圖作為進一步插管的背景，對導絲和導管的插入起導向作用[11]。

常規(guī)數(shù)字減影血管造影，因其單一角度圖像受血管前后諸多方位重疊的影響，對血管的具體空間解剖位置的了解干擾較大, 隨著技術的進步，目前提出平板旋轉造影結合3D路徑圖用于介入治療。3D-數(shù)字減影血管造影是在工作站上將所獲得的數(shù)據(jù)進行處理,利用MPR、MIP、SSD、VR等技術進行三維重建，對影像可在三維空間做任意角度的觀察，清晰顯示子宮動脈走行及其與周圍血管毗鄰關系，使操作更加直觀。

四、超選擇子宮動脈插管

血管內(nèi)介入治療以血管為基礎，引起的并發(fā)癥也多數(shù)與動脈插管操作相關，導管導絲在循動脈系統(tǒng)進行選擇性插管的過程中，操作稍有不當，就有可能導致動脈割傷、動脈穿孔和血管痙攣等潛在危險。熟悉血管的走行、分支、分布和側支循環(huán)等必不可少，使復雜的血管腔內(nèi)操作步驟變得直接明了。在血管性介入操作過程中，血管的開口一般依靠骨性定位標志，但是盆腔血管分支多，結構復雜，而且血管開口變異較多，相對固定的骨性標志往往難以準確定位子宮動脈開口，況且盆腔骨性定位標志較單純。而臀上動脈距離子宮動脈較近，且臀上動脈較為粗大，無論子宮動脈開口起源于何種動脈，其必然在臀上動脈開口附近，手推造影劑時首先往往能顯示粗大的臀上動脈。已有研究提示：子宮動脈開口至臀上動脈開口平均距離約11.71 mm(3.04 mm～18.31 mm)[12]。

UAE的時間多消耗在超選擇子宮動脈插管上，由于上述研究根據(jù)子宮動脈開口距離臀上動脈開口的平均距離，再結合子宮動脈開口最佳顯示角度范圍，我們可對子宮動脈超選擇插管制定如下策略：5F Cobra導管首先超選擇進入髂內(nèi)動脈，然后將球管旋轉至側斜位25°～30°，打開DSA機SUB減影鍵，快速推注3 mL～5 mL 對比劑，建立髂內(nèi)動脈的路圖，臀上動脈粗大較易觀察，由于臀上動脈開口距子宮動脈開口的平均距離約11.71 mm范圍，在此范圍內(nèi)改變導絲的傾向角度和上下移動，當子宮動脈開口為正常開口時，超滑導絲大多可以順利進入子宮動脈；當子宮動脈開口為直角、鉤形、倒鉤、大螺旋和小螺旋等幾種特殊類型時，此時子宮動脈插管往往較困難；當發(fā)現(xiàn)超滑導絲頭端于髂內(nèi)動脈內(nèi)壁的某處存在阻擋時，稍微用力便會彈過此處，則提示此處多為子宮動脈開口，可以將導絲頭端卡于此處，適當調(diào)整導絲頭端方位，可以旋進或彈進子宮動脈。有時子宮動脈起始段扭曲角度大而長度短，超滑導絲進入子宮動脈而Cobra導管卻無法跟進此段動脈，可更換較粗的泥鰍導絲引導5F Cobra導管進入子宮動脈，再進微導管系統(tǒng)(如progreat微導管導絲)[12]。

待導絲彈入子宮動脈時，緩慢跟進推入導管。子宮腺肌病的異位內(nèi)膜病灶多位于子宮體部，而子宮頸部位受累較少，因此應盡量依托微導管插管至子宮動脈上行支從而實行“精準”子宮動脈上行支栓塞術，并由此避開子宮動脈輸尿管支和膀胱支，最大限度地靠近病灶血管床進行栓塞，有利于栓塞劑準確輸送到病灶血管床，避免栓塞劑過早地在迂曲的子宮動脈主干中沉積，導致病變栓塞完全的假象，影響手術療效。目前常用的微導管內(nèi)配有微導絲，可以較好地完成子宮動脈上行支精準插管。微導絲不僅可用來引導微導管，亦可在子宮動脈內(nèi)形成內(nèi)襻，有助于避開子宮動脈小分支。另外微導絲頭端柔軟，有一定的可塑性，可以人工塑型，以保持合適的角度在子宮動脈內(nèi)行進。子宮動脈的兩分支：輸尿管支和膀胱支，此二者的開口和走行在某些情況下與子宮動脈的主干較為平直，特別是二者的開口在子宮動脈主干發(fā)生扭曲的部位時，微導絲易誤入這兩分支血管，此時應用微導絲成襻法可完成精細子宮動脈插管。

微導絲內(nèi)襻成襻技巧有兩種：(1)微導管頭端和子宮動脈扭曲部位間隔1 cm～2 cm，將微導絲前行到子宮動脈扭曲部位，逆向調(diào)整微導絲頭端方向，使微導絲頂于子宮動脈內(nèi)壁，形成一定的支撐力，順勢前推微導絲，使微導絲柔軟的頭端部分形成弧形，微導絲頭端指向子宮動脈的近心端，至此內(nèi)襻形成。(2)當子宮動脈全程走行較為平直，無適當?shù)呐で课惶峁┏神嶂瘟r，可在體外人工塑型微導絲頭端，將其形成小的內(nèi)襻性狀。在推進微導絲的過程中，襻的最前部由于成弧狀支撐于血管內(nèi)壁，其只能順動脈主干前行，由此避開子宮子動脈小分支。栓塞時盡量使微導管插管至子宮動脈上行支，自宮底部往回至上行支起始部逐部逐層栓塞子宮體部血管網(wǎng)，然后再回拉導管至子宮動脈上、下行支外側栓塞子宮動脈主干[13]。

五、栓塞操作

1.栓塞劑選擇

選擇合適的栓塞劑對保證療效、減少并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。子宮腺肌病介入的實質是將某種栓塞劑通過導管注入靶血管內(nèi)阻斷子宮及病灶血流供應，使病灶缺血壞死，進而病灶溶解、吸收，同時由于子宮本身的缺血，使增生的肌層組織萎縮，子宮體積變小，達到癥狀改善或消失[14]。

毛細血管前小動脈叢的血流通暢必須得到保證，某些可消滅血管床的極細胞材料如明膠海綿粉以及無水乙醇等液性材料為禁用栓塞劑。目前子宮腺肌病栓塞劑較為常用的有明膠海綿顆粒、海藻酸鈉微球和聚乙烯醇。

明膠海綿為可吸收非永久性栓塞劑，介入栓塞血管后可引起急性壞死性動脈炎，栓塞動脈血供及形成血栓，栓塞效果持續(xù)存在數(shù)月，一般在45天后血管明膠海綿基本可吸收完全，明膠海綿栓塞后可達到持久的血管閉塞。由于其較快的可降解性，僅可作為子宮腺肌病栓塞治療的補充栓塞物質。

海藻酸鈉微球是從天然植物海藻酸中提取的多聚糖鈉鹽，水和力強，可溶于水形成黏稠膠體，在鈣離子作用下可產(chǎn)生大分子鏈間鉸鏈固化。海藻酸鈉微球在血管內(nèi)磷酸緩沖液的環(huán)境下，鈣離子漸漸析出，微球以分子脫鏈的形式在栓塞后3～ 6個月內(nèi)無毒降解。降解時不產(chǎn)生碎屑，最終降解產(chǎn)物為無毒的不參加機體代謝的多糖——甘露糖和古羅糖隨尿液排出。 由于其結合了明膠海綿和永久性栓塞劑的部分優(yōu)點，適合于未生育女性介入治療。

聚乙烯醇由聚乙烯醇與甲醛經(jīng)交鏈、干燥、粉碎、過篩而制成，為非水溶性，遇水性液體可膨脹，體積將增加20%，生物相容性好，在體內(nèi)不被吸收。聚乙烯醇是一種永久性、不可降解栓塞物質，不適合應用于較年輕、尚有生育要求的患者。

由于子宮動脈上行支和卵巢動脈吻合口大多<500 μm，而每種固態(tài)栓塞劑都有大小不同直徑的規(guī)格，綜合考慮患者年齡、生育要求、子宮體積大小、病灶血供選擇不同的栓塞劑：40周歲以下或有生育要求的患者選擇規(guī)格較大的(700～900 μm)可降解的固態(tài)栓塞劑，40周歲以上如無生育要求則可選擇規(guī)格較小(500～700 μm)的固態(tài)栓塞劑，以達到較徹底的栓塞作用[13,15]。

2.栓塞技巧

子宮腺肌病的異位內(nèi)膜多呈彌漫分布，造影可表現(xiàn)為子宮肌壁內(nèi)血管網(wǎng)多較纖細，如發(fā)絲狀，但致密、著色較深，以上特點決定了其栓塞要求較高。在前述精準子宮動脈分支置管于子宮動脈上行支的宮底部的基礎上，選擇合適的栓塞劑分層栓塞，逐步回撤微導管并推注栓塞劑，以保證肌壁血管網(wǎng)栓塞的徹底性。其次推注栓塞劑宜采用低壓流控法，當微導管進入子宮動脈后，子宮動脈被部分阻斷，血流壓力明顯降低，卵巢動脈血流壓力大于子宮動脈卵巢支血流壓力，血流方向從卵巢動脈通過側支向子宮供血區(qū)流動，當看到有部分栓塞劑進入子宮動脈卵巢支時，暫停推注，卵巢動脈的血流將栓塞劑沖入子宮供血區(qū)，充分利用血流的沖刷作用，將栓塞劑靶向性地分布于子宮肌壁血管網(wǎng)[13]。

栓塞結束時機至關重要，其決定了手術的栓塞程度和療效。當對比劑出現(xiàn)停滯、子宮動脈內(nèi)出現(xiàn)對比劑立柱現(xiàn)象、對比劑向子宮動脈開口反流或反流入髂內(nèi)動脈時，栓塞就可以結束了。為了幫助確認結束時機，可以應用Shlansky-Goldbeog推廣的拇指法則，子宮動脈主干內(nèi)注入的少量對比劑緩慢前行并保持顯影，在消失于遠端分支之前應持續(xù)5次心跳的時間。

介入治療技術在婦產(chǎn)科的應用不到百年，近年發(fā)展迅速，對于任何新技術我們都要創(chuàng)新與規(guī)范緊密結合，規(guī)范只在一個時期內(nèi)起指引作用，如一成不變到一定時期會阻礙技術的發(fā)展，只要“科學和合理”就會使我們在正確的軌道上前進，達到一定層面而沖破規(guī)范的束縛從而有所創(chuàng)新，以達到“個體化精準治療”的目的。目前基于CTA、MRA的計算機三維重建可以術前構建患者個體化的血管三維模型，可對后續(xù)UAE進行實時導航，實現(xiàn)子宮腺肌病治療過程中更加精準栓塞的目的。這將簡化今后我們的手術操作。

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