子宮腺肌病分型治療的探討

張信美

子宮腺肌病是以痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多為主要癥狀的一種婦科常見(jiàn)良性疾病，由于其病因及發(fā)病機(jī)理不清，導(dǎo)致目前臨床治療困惑。傳統(tǒng)的子宮切除作為治療子宮腺肌病的方法，目前大多不為患者所接受，而保守性手術(shù)切除子宮腺肌病病灶又常存在病灶殘留與術(shù)后復(fù)發(fā)率高以及妊娠子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[1]。就目前子宮腺肌病藥物治療而言，促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRHa)雖可有效控制患者的臨床癥狀，但卻存在療程短與藥物嚴(yán)重副作用的問(wèn)題[2]；曼月樂(lè)雖能有較高的臨床癥狀改善率，但由于其不規(guī)則陰道出血時(shí)間長(zhǎng)和宮內(nèi)節(jié)育器脫落等副作用也常使患者難以接受[3]。因此，如何選擇合適的藥物以及選擇合適的保守性病灶切除術(shù)式使其長(zhǎng)期有效治療子宮腺肌病伴痛經(jīng)患者是目前臨床婦科的緊迫任務(wù)。

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)展，核磁共振成像不僅能準(zhǔn)確定位子宮腺肌病病灶部位與范圍，而且還能對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行分型。Kishi等[4]按子宮腺肌病病灶的分布范圍與位置將其分成四型，即Ⅰ型為內(nèi)在型，Ⅱ型為外在型，Ⅲ型為局灶型(包括腺肌瘤與囊性子宮腺肌病)，Ⅳ型為混合型。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科從2012年開(kāi)始按其分型進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)總體的分型比例與Kishi等[4]報(bào)道相一致。也即Ⅰ型與Ⅱ型分別占30%～40%，Ⅲ與Ⅳ型分別占10%～20%。自此之后本科室在總的子宮腺肌病診治指南指導(dǎo)下同時(shí)按照子宮腺肌病分型對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行相應(yīng)的選擇治療。

一、子宮腺肌病的診斷

雖然有超聲檢查、超聲宮腔造影、子宮肌層活檢以及計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)等檢查均能用以診斷子宮腺肌病，特別是陰道三維超聲檢查更能準(zhǔn)確做出子宮腺肌病的術(shù)前診斷，但磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)由于能準(zhǔn)確定位子宮腺肌病病灶、圖像清晰，同時(shí)能進(jìn)行腺肌病的分型，因此，有條件的單位首選應(yīng)用MRI檢查并進(jìn)行分型。關(guān)于子宮腺肌病的詳細(xì)診斷內(nèi)容可參考2015年第七期子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[5]。

二、藥物治療

子宮腺肌病藥物治療可選的藥物種類(lèi)基本上與子宮內(nèi)膜異位癥相同，因此這里就不再敘述。我在這里只敘述一些注意點(diǎn)。如子宮腺肌病合并不孕患者，則首先選擇GnRHa進(jìn)行藥物治療后行體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization embyo-transfer，IVF-ET)治療，除非存在明顯的局限性病灶(Ⅲ型)，則行子宮腺肌病病灶切除后行GnRHa藥物治療，再行選擇IVF-ET。如子宮腺肌病不合并不孕癥患者，則首先選擇曼月樂(lè)治療。雖然各型均可放置曼月樂(lè)治療，但I(xiàn)型的子宮腺肌病患者應(yīng)優(yōu)先考慮。如子宮腔深度≤8cm，則可以直接放置曼月樂(lè)；如子宮腔深度>8cm，則優(yōu)先考慮應(yīng)用GnRHa預(yù)處理后再放置曼月樂(lè)。另外，對(duì)于I型子宮腺肌病患者還可行子宮內(nèi)膜去除聯(lián)合放置曼月樂(lè)治療。

三、保守性手術(shù)治療

傳統(tǒng)的保守性手術(shù)治療子宮腺肌病往往是指局限性病灶(即子宮腺肌瘤，Ⅲ型)的切除手術(shù)，而對(duì)于彌漫性的子宮腺肌病往往不建議行保守性手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與提高，腹腔鏡下子宮腺肌病保守性病灶切除手術(shù)方式也有了新的改善與提高。雖然目前III型子宮腺肌病(即子宮腺肌瘤與囊性子宮腺肌病)的腹腔鏡下病灶切除術(shù)已無(wú)爭(zhēng)論，但腹腔鏡下彌漫性子宮腺肌病(主要為Ⅱ型與Ⅳ型)病灶切除術(shù)仍然存在手術(shù)術(shù)式、療效以及術(shù)后妊娠等問(wèn)題。綜述文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，“U”字形病灶切除只適合宮底部病灶[6]，而折疊法則只適合前后壁病灶[7]，只有三瓣法才是真正的完全病灶切除方法[8]。但三瓣法很難進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。我們?cè)谌攴ɑA(chǔ)上采用雙瓣法更適合于腹腔鏡下手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用雙瓣法療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)病灶切除方法，獲得的療效與三瓣法相同[9]，目前術(shù)后妊娠率達(dá)20%以上，足月妊娠無(wú)破裂發(fā)生。誠(chéng)然，雙瓣法術(shù)式是否可成為彌漫性子宮腺肌病的首選方案仍然需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。盡管如此，彌漫性子宮腺肌病病灶切除仍然存在病灶不能完全切凈導(dǎo)致未控與術(shù)后復(fù)發(fā)以及術(shù)后妊娠破裂的問(wèn)題。因此，子宮腺肌病保守性手術(shù)術(shù)后仍然需要藥物(如曼月樂(lè))長(zhǎng)期管理。

四、非手術(shù)切除技術(shù)

除了手術(shù)切除子宮腺肌病病灶外，近年來(lái)發(fā)展的非手術(shù)技術(shù)(方法)包括子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)、宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)(前已敘述)、射頻、高頻超聲聚焦以及介入治療(子宮動(dòng)脈栓塞)等技術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合治療子宮腺肌病均報(bào)道有一定的療效，但這些技術(shù)均有一定的適應(yīng)證與局限性，因此，應(yīng)用這些技術(shù)需要指證明確[10-11]。涉及有關(guān)這些技術(shù)治療的相關(guān)內(nèi)容這里不詳細(xì)敘述。

五、小結(jié)

總之，子宮腺肌病合并不孕首選GnRHa治療后選擇IVF-ET。子宮腺肌病不合并不孕癥患者，如子宮腔≤8cm，則直接放置曼月樂(lè)；如子宮腔>8cm，則行GnRHa預(yù)處理后放置曼月樂(lè)。上述無(wú)效，則按分型方案處理，如子宮腺肌瘤或囊性子宮腺肌病(Ⅲ型)，則行局部切除，Ⅱ型子宮腺肌病可選擇腹腔鏡下病灶切除。Ⅳ型子宮腺肌病則在行腹腔鏡手術(shù)后需要直接或術(shù)后放置曼月樂(lè)。

子宮腺肌病由于病變類(lèi)型多樣以及病灶廣泛浸潤(rùn)子宮肌層成為婦科的難點(diǎn)與熱點(diǎn)，MRI是診斷子宮腺肌病非常有用的診斷手段，它可以進(jìn)行分型指導(dǎo)臨床治療并可進(jìn)行療效評(píng)估。保留子宮手術(shù)方法，特別是完全性子宮腺肌病病灶切除是一種療效較好的治療措施，但生育結(jié)局以及比較性研究仍然有待探索。

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