子宮腺肌病術(shù)前預(yù)處理及術(shù)后藥物治療

周應(yīng)芳

子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮肌層彌漫性或局限性生長，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過多和不孕不育[1]。子宮腺肌病發(fā)病率高，且有年輕化趨勢，嚴(yán)重影響女性的身心健康，由于缺乏特效藥物治療，為臨床常見難治病之一，一直受到人們的關(guān)注[2]。該病的治療原則是緩解疼痛、減少出血及促進(jìn)生育。治療方案視其嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無生育要求而定。多種微創(chuàng)手術(shù)和介入治療可用于子宮腺肌病，本文著重探討子宮腺肌病術(shù)前預(yù)處理及術(shù)后藥物治療。

一、術(shù)前預(yù)處理

主要包括子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮切除術(shù)、曼月樂放置和IVF-ET等術(shù)前的預(yù)處理。

1.子宮腺肌病病灶挖除術(shù)前

子宮腺肌病病灶挖除術(shù)適用于年輕(<40歲)、要求保留生育功能的患者?？梢悦黠@地改善癥狀，還可能增加妊娠機(jī)會，盡管后者尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3-4]。術(shù)前可使用GnRHa 治療3個月，以縮小病灶利于手術(shù)。近年來，偶有腹腔鏡下子宮腺肌病病灶挖除術(shù)后妊娠子宮破裂的病例發(fā)生，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。鑒于以上原因及近年來助孕技術(shù)的提高，子宮腺肌病病灶挖除術(shù)的應(yīng)用在減少，僅對多次助孕治療失敗或疼痛嚴(yán)重需要緩解癥狀時才建議使用[4]。術(shù)中應(yīng)該少用電凝，注重子宮縫合技術(shù)比如肌層折疊縫合加固子宮肌壁[5-6]，保證創(chuàng)面良好愈合。對病灶較大者，仍建議行開腹手術(shù)。

2.子宮切除術(shù)前

子宮切除術(shù)仍然是目前主要的治療方法，適用于年齡較大、無生育要求者。對痛經(jīng)嚴(yán)重者切除子宮可以明顯提高生活質(zhì)量[7]。雖然腹腔鏡子宮切除術(shù)或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)已經(jīng)很普遍,但是, 對>12孕周的大子宮或合并嚴(yán)重粘連比如子宮活動度差、合并明顯子宮內(nèi)膜異位癥及有子宮內(nèi)膜異位癥、肌瘤剔除或腺肌病挖除手術(shù)史者子宮切除的難度和風(fēng)險明顯增加[8-9]。 術(shù)前使用GnRHa 治療3個月，可明顯縮小子宮，減輕盆腔充血，理論上有利于手術(shù)，子宮縮小還使經(jīng)陰道手術(shù)成為可能或變得安全及容易，但該方面尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.曼月樂放置前

曼月樂的適應(yīng)癥是避孕和月經(jīng)過多，放置對象應(yīng)該是“正常子宮”。由于曼月樂可以攜帶5年，使用方便，療效持久，受到一些醫(yī)生和患者的歡迎。十多年來臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明，曼月樂對子宮腺肌病痛經(jīng)和月經(jīng)過多均有效，子宮體積也可能縮小。然而，子宮腺肌病患者的宮腔較大，曼月樂使用后的脫環(huán)和環(huán)下移自然較常見。曼月樂還有導(dǎo)致體質(zhì)量增加和陰道淋漓出血或閉經(jīng)等副反應(yīng)，使用前應(yīng)讓患者充分了解。置環(huán)前使用GnRHa做預(yù)處理可以明顯縮小子宮，似乎可提高曼月樂的療效并延緩環(huán)脫落，但是，尚無確切證據(jù)表明可以有效地減少脫環(huán)和環(huán)下移[10-12]。

4.IVF-ET術(shù)前

許多證據(jù)間接表明子宮腺肌病影響患者的生育力，近年來，也得到了一些直接證據(jù)[13]。以往,對子宮腺肌病合并不孕者醫(yī)生喜歡手術(shù)挖除病灶,現(xiàn)在多主張延緩手術(shù),改為積極行助孕治療。行IVF-ET前，最好先用GnRHa治療4～6個月(超長方案)，臨床妊娠率顯著高于短方案及長方案(≤3個月)[14]。然而，子宮腺肌病患者即使助孕后成功妊娠，也容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎膜早破，活產(chǎn)率低。因此，子宮腺肌病合并不孕和不育的治療仍是臨床一大難題。

二、術(shù)后藥物治療

子宮腺肌病術(shù)后藥物治療包括鞏固治療和復(fù)發(fā)的藥物治療。與子宮內(nèi)膜異位癥治療相似，子宮腺肌病病灶挖除術(shù)后使用GnRHa 半年，可降低患者疼痛復(fù)發(fā)率。Wang等[15]報道165例有癥狀的子宮腺肌病患者，其中51例僅做手術(shù)治療，114例術(shù)后給予6個月的GnRHa治療，隨訪2年，癥狀復(fù)發(fā)率前者為49.0% (25/51)，而后者較低，為28.1%(32/114)。楚蔚昕也報道類似結(jié)果[16]。另有報道，與不同藥物相比，術(shù)后使用GnRHa 3個月療效并無進(jìn)一步提高，不過，由于樣本量較小，有待于繼續(xù)積累經(jīng)驗[17]。子宮內(nèi)膜去除術(shù)后宮腔即刻放置曼月樂雖然不能提高對痛經(jīng)的療效，但是，可進(jìn)一步減少月經(jīng)量[18]。

保守性手術(shù)通常難以徹底挖除腺肌病病灶，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)也較常見。治療可試用GnRHa、孕三烯酮或曼月樂等，用藥劑量及注意事項同子宮內(nèi)膜異位癥的治療?？诜茉兴幹委熥訉m內(nèi)膜異位癥歷史悠久，但是對子宮腺肌病痛經(jīng)的確切效果報道不多。由于子宮腺肌病患者平均患病年齡明顯大于子宮內(nèi)膜異位癥，使用口服避孕藥治療要警惕血栓(包括肺栓塞)的風(fēng)險。米非司酮是國內(nèi)報道治療子宮腺肌病的藥物之一，可以明顯緩解痛經(jīng)，長期用藥的安全性還有待證實，治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病尚未獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局的許可。地諾孕素已經(jīng)在日本和歐洲上市用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，國內(nèi)已經(jīng)完成其注冊研究，有望明年上市。

中醫(yī)中藥治療子宮腺肌病在我國很普遍，對痛經(jīng)有明顯療效，但是，和西藥一樣難以根治患者的疼痛癥狀，停藥后通常疼痛復(fù)發(fā)。中醫(yī)中藥是中國的寶貴財富，對子宮腺肌病患者疼痛和復(fù)發(fā)的影響值得進(jìn)行科學(xué)研究。

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