老年慢性心力衰竭患者出院計劃服務(wù)方案的建立和效果評價

夏麗莉，劉 瀅，黃 梅，江 恒，朱 姣，王 蓉，陳愛玲

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年心血管科，江蘇 南京 210029）

【護理管理】

老年慢性心力衰竭患者出院計劃服務(wù)方案的建立和效果評價

夏麗莉，劉 瀅，黃 梅，江 恒，朱 姣，王 蓉，陳愛玲

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年心血管科，江蘇 南京 210029）

目的建立老年慢性心力衰竭患者出院計劃服務(wù)的方案，并評價其應(yīng)用效果，為我國慢病管理提供可參考的模式。方法將符合入組條件的患者隨機分成對照組和研究組，對照組采用常規(guī)的護理模式，進行出院指導(dǎo)，研究組建立出院計劃方案，分別比較2組患者住院天數(shù)及住院費用，出院后1個月、3個月、6個月及12個月的6 min步行試驗距離、生活質(zhì)量情況。結(jié)果研究組患者住院天數(shù)及醫(yī)療費用低于對照組，6 min步行試驗結(jié)果、生命質(zhì)量評分在患者出院后1個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組患者出院后3個月、6個月及12個月的結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論出院計劃服務(wù)方案的建立，能夠減少老年慢性心力衰竭患者的住院天數(shù)及醫(yī)療費用，改善患者運動耐量及生活質(zhì)量。

老年；慢性心力衰竭；出院計劃

慢性心力衰竭（chronic heart failure）是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，流行病學(xué)資料顯示，心力衰竭患者中65歲以上人群的發(fā)生率高達6%～10%，到80歲則增加10倍[1]，且老年慢性心力衰竭患者具有病情重、易反復(fù)、預(yù)后較差、病死率較高的特點[2]。臨床上許多患者在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作入院，不僅導(dǎo)致心功能迅速惡化，極大地降低了生活質(zhì)量，縮短了生存時間，而且占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。出院計劃服務(wù)又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，指醫(yī)療團隊人員，從患者入院時就有計劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o，并整合其所需的健康資源，使患者能安心出院，讓患者得到完整且持續(xù)性的照護，使護理工作從醫(yī)院延伸到家庭[3]。在美國、英國、加拿大、澳大利亞、日本、中國臺灣和中國香港等國家和地區(qū)，已將出院計劃作為醫(yī)院服務(wù)體系中的一部分[4]；在國內(nèi)，應(yīng)用出院計劃的疾病主要有慢性阻塞性肺疾病[5]、糖尿病[3]、腦卒中[4]、早產(chǎn)兒[6]等。我科于 2013 年 9月將出院計劃服務(wù)引入老年慢性心力衰竭患者的管理當(dāng)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象

2013年9月—2015年2月在我科住院的老年慢性心力衰竭患者150例，按照隨機數(shù)字表法隨機分成2組，對照組73例，研究組77例，2組中分別有3例患者在研究中死亡、1例患者在隨訪中流失，實際完成研究的患者為對照組69例，研究組73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）家住南京市，1 年內(nèi)無遷移外地居住的傾向；（3）診斷為慢性心力衰竭的患者[心功能評價以紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)]，心功能Ⅱ~Ⅳ級；（4）知情同意，自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識、精神和交流障礙；（2）神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致活動障礙；（3）腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病的終末期患者;（4）其他不愿或不能配合的患者。2組老年慢性心力衰竭患者基線資料見表1。

2 方法

2.1 組建團隊，成員培訓(xùn)與考核 護士團隊成員入選條件：（1）5年以上老年科工作經(jīng)驗及3年以上心血管科工作經(jīng)歷；（2）熟練掌握常用的評估方法及疾病護理知識；（3）?？埔陨献o理教育學(xué)歷；（4）較強的溝通、協(xié)調(diào)及表達能力。據(jù)以上條件從研究現(xiàn)場選出6名護士，進行系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)內(nèi)容除常規(guī)的內(nèi)容外，著重包括：出院計劃服務(wù)的概念意義、步驟流程（包括評估的時間、內(nèi)容和方法，計劃制定的內(nèi)容、實施的方法、轉(zhuǎn)介地點的選擇與延續(xù)護理的方式）、護士在計劃中的職責(zé)和溝通技巧、可能遇到的問題及應(yīng)對等。培訓(xùn)結(jié)束進行理論與模擬病例考核。團隊其他成員有:老年心血管?？聘敝魅吾t(yī)師1名,主治醫(yī)師1名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師1名，傳統(tǒng)康復(fù)物理治療師1名,二級心理咨詢師1名,營養(yǎng)科醫(yī)師1名。

2.2 干預(yù)方法 2組患者均給予規(guī)范心血管病治療及常規(guī)護理。

2.2.1 對照組 采用目前病區(qū)常規(guī)護理方式，即入院時應(yīng)用我院的入院評估單進行常規(guī)的評估，內(nèi)容包括一般資料、生活習(xí)慣及自理程度，心理狀態(tài)等；住院期間采用常規(guī)的健康教育，內(nèi)容包括疾病知識、藥物、飲食、活動、疾病監(jiān)測等，并評價健康教育效果；出院前1 d由責(zé)任護士進行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括藥物、飲食、活動、病情監(jiān)測、復(fù)診等；出院時免費提供簡易體重計、健康教育手冊、每日癥狀記錄本；出院后1周內(nèi)由責(zé)任護士進行1次電話回訪，內(nèi)容包括病情評估、住院期間的滿意度等，以后不進行回訪，但鼓勵電話或其他方式咨詢。

2.2.2 研究組 對進入研究組的患者，配備對應(yīng)的護理人員作為患者的出院計劃的主管者，建立由護士主導(dǎo)和設(shè)計、多學(xué)科團隊合作的患者出院計劃服務(wù)方案，從患者入院至出院到出院后的跟蹤服務(wù)均由這名護理人員主導(dǎo)協(xié)調(diào)，并為患者建立出院計劃服務(wù)的檔案。在對照組常規(guī)護理方式的基礎(chǔ)上，按照出院計劃的步驟[7]增加以下內(nèi)容。

2.2.2.1 評估需求。在患者入院的48 h內(nèi)，即介入準(zhǔn)備出院的內(nèi)容，將評估時間提前，評估內(nèi)容中尤為重要的是對患者出院后可利用資源及護理需求的評估，以此最大化地保證患者出院后的醫(yī)療護理質(zhì)量。由主管護師根據(jù) “老年慢性心力衰竭患者出院計劃服務(wù)項目出院需求評估”單進行評估，此表為根據(jù)出院計劃的要求結(jié)合老年慢性心力衰竭患者特點自行設(shè)計，由2名老年心血管科護理專家審核修訂，內(nèi)容包括一般資料、一般身體功能、一般健康狀況、心功能評估、安全評估、出院轉(zhuǎn)介意愿、出院后可利用資源及護理需求評估。此評估表中涉及使用的量表有：日常生活能力評定采用的是改良Barthel指數(shù)評定量表,焦慮評估采用漢密爾頓焦慮量表，抑郁評估采用的是老年抑郁量表,跌倒風(fēng)險評估采用的是Morse跌倒評估量表，下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估采用的是Wells評分量表。如患者有照顧者，同時進行主要照顧者的評估，評估內(nèi)容主要包括照顧者的知識技能、健康指導(dǎo)需求。主管護師在評估后24 h將評估結(jié)果匯總分析，反饋給主管醫(yī)師。

2.2.2.2 制定計劃 由主管護士協(xié)調(diào)滿足患者各方面的需求，通過多學(xué)科團隊合作、包括患者和主要照顧者共同參與制定出院計劃，內(nèi)容包括：（1）確定最佳出院時間；（2）確定出院場所；（3）出院后所需要的醫(yī)療護理；（4）結(jié)合出院后的環(huán)境和生活給予患者及主要照顧者的健康指導(dǎo)的內(nèi)容；（5）介紹和調(diào)整必要的服務(wù)資源；（6）患者及家屬與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通渠道。

2.2.2.3 實施計劃 在制訂計劃后，團隊中的人員根據(jù)目標(biāo)為患者提供服務(wù)（治療、護理、康復(fù)、心理、營養(yǎng)等），具體包括：調(diào)整出院后的照顧計劃并提供居家照護指導(dǎo)；提供轉(zhuǎn)介服務(wù)信息或協(xié)助轉(zhuǎn)介；協(xié)助家居環(huán)境安排；提供醫(yī)療輔助器械或器械信息咨詢；提供社會服務(wù)資源信息；協(xié)助家屬進行經(jīng)濟預(yù)算；提供情緒支持；提供各學(xué)科的連續(xù)服務(wù)。整個實施過程也是計劃再制訂和調(diào)整的過程。護士要提供持續(xù)的評估以協(xié)助患者出院，與患者、家屬和各個部門協(xié)調(diào)以促進有關(guān)出院計劃的落實，保證患者的平穩(wěn)出院。

2.2.2.4 轉(zhuǎn)介與跟蹤服務(wù) 聯(lián)系協(xié)調(diào)并協(xié)助辦理出院，順利并安全地幫助患者進入預(yù)定的出院轉(zhuǎn)介地點，出院時免費提供簡易體重計、健康教育手冊、每日癥狀記錄單。進行跟蹤隨訪，提供延續(xù)服務(wù)。（1）電話回訪：使用Duffy等[8]的慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)電話回訪手稿進行規(guī)范的電話回訪。由護士和患者共同協(xié)商決定電話溝通時間，每次回訪結(jié)束前預(yù)約下一次回訪時間。（2）面訪：采用的方式包括護士至患者居住地上門回訪、患者復(fù)診時回訪、患者至病區(qū)集中回訪。由主管護士提前和患者預(yù)約時間及地點。電話訪視的頻率為:出院后的1~12周,每周1次;13~24周每2周1次，以后每4周1次至1年，面訪頻率為每月1次。訪視內(nèi)容主要為了解患者身體狀況及護理需求，督促患者家庭護理計劃實施情況，及時解決實施過程中現(xiàn)存的和潛在的問題，給予健康指導(dǎo)，根據(jù)患者需求聯(lián)系相關(guān)專業(yè)人士，召開病例討論會或家屬會議，落實復(fù)診或住院等。研究終點時間為出院后1年或患者死亡。

2.3 觀察指標(biāo) （1）住院天數(shù)、住院醫(yī)療費用；（2）生命質(zhì)量。采用心功能不全生命質(zhì)量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,LHFQ）中文譯本[9],是心功能不全患者生命質(zhì)量測定的特異性量表，含有疲倦等身體領(lǐng)域條目8個、沮喪等情緒領(lǐng)域條目5個和其他領(lǐng)域條目8個，共21個問題。各個條目是0~5分6段計分法，每個條目原始最低分是0分,最高分是5分，每個條目得分相加得總分，因而原始綜合分是 0 分（最好）,105 分（最壞）。Cronbach’s α系數(shù)在綜合分及身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域是0.776~0.881的范圍，說明有充分的內(nèi)部一致性；分別于出院前、出院后 1 月、3 月、6 月、1 年進行評估;（3）6 min步行試驗。按照標(biāo)準(zhǔn)方法[10]執(zhí)行:在平坦的地面上畫一條30 m的直線，兩端各放置一把座椅,受試者沿直線盡自己所能快速行走，走到兩端直接轉(zhuǎn)身繼續(xù)行走，直到6 min停止，以測試者喊“停”的最后一步為止,測量步行的距離。試驗過程中監(jiān)測心率、脈氧、血壓，患者出現(xiàn)呼吸困難、頭暈等癥狀時應(yīng)立即停止測試。測試結(jié)果分為4級，＜300 m為I級，300~375 m為Ⅱ級，376~450 m為Ⅲ級，＞450 m為Ⅳ級，級別越低表示心功能越差。分別于出院前,出院后1個月、3個月、6個月、12個月進行評估。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用雙軌錄入制錄入計算機，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析：人口統(tǒng)計學(xué)和臨床資料作統(tǒng)計描述：計數(shù)資料用頻數(shù)、百分數(shù)來描述；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；卡方檢驗和獨立樣本t檢驗用來檢驗2組中各變量的基線水平是否有差別。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組老年慢性心力衰竭患者住院時間及住院費用比較 研究組患者住院時間及醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2組老年慢性心力衰竭患者住院時間及住院費用比較（±S）

表2 2組老年慢性心力衰竭患者住院時間及住院費用比較（±S）

組別 n 住院時間（d） 住院費用（元）對照組 69 24.13±34.27 38 897.45±30 987.69研究組 73 15.81±8.53 258 47.07±15 318.55 t 2.010 3.208 P 0.046 0.002

3.2 2組老年慢性心力衰竭患者生命質(zhì)量及6 min步行試驗結(jié)果比較 2組患者生命質(zhì)量、6 min步行試驗結(jié)果在出院時、出院后1個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在出院后 3 個月、6 個月、12個月時相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 2組老年慢性心力衰竭患者生命質(zhì)量評分比較（±S，分）

表3 2組老年慢性心力衰竭患者生命質(zhì)量評分比較（±S，分）

時間 對照組（n=69） 研究組（n=73） t P出院時 23.70±15.81 23.34±16.66 0.129 0.897出院后 1 個月 22.94±15.26 21.96±15.83 0.377 0.707出院后 3 個月 26.30±14.31 21.05±15.50 2.094 0.038出院后 6 個月 25.51±15.08 19.97±15.46 2.158 0.033出院后12個月 25.59±14.98 19.16±15.59 2.506 0.013

表4 2組老年慢性心力衰竭患者6 min步行試驗比較（±S，分）

時間 對照組（n=69） 研究組（n=73） t P出院時 318.10±165.03 288.12±140.33 1.168 0.245出院后 1個月 331.26±168.23 313.05±116.35 0.754 0.452出院后 3個月 282.35±130.20 332.47±144.88 2.164 0.032出院后 6個月 280.48±118.84 339.38±154.24 2.539 0.012出院后 12個月 273.20±128.03 335.40±154.51 2.604 0.010

4 討論

4.1 出院計劃服務(wù)能夠降低老年慢性心力衰竭患者的住院時間及醫(yī)療費用 為患者提供出院計劃，其初衷意義[7]即是希望節(jié)省患者不必要的住院天數(shù)，促進患者盡早出院，以提升病床的流動率。國外較多的國家均是當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療負擔(dān)過重、老齡化加劇、醫(yī)療服務(wù)供需不均衡等問題時，使得出院計劃應(yīng)運而生。老年慢性心力衰竭的治療與康復(fù)所需時間長，患者長期住院存在一定的困難，且不現(xiàn)實，由于病程反復(fù)，加之老年患者的特殊性，患者及家屬均擔(dān)心出院后的照護問題，擔(dān)心出現(xiàn)病情變化時不能及時就醫(yī)或住院治療，因而不愿意出院，導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加。本研究結(jié)果顯示，實施出院計劃的患者愿意出院，敢于出院，分析原因可能與患者雖然出院，仍然能夠隨時和醫(yī)院取得聯(lián)系，有專業(yè)人士定期跟蹤病情有關(guān)，從而較對照組縮短了住院時間，降低了住院費用，與其他研究結(jié)果共同驗證了出院計劃在成本控制上的效益[5，11]。因此，出院計劃在合理使用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生成本，提高醫(yī)療服務(wù)的有效性和利用率有著非常重要的意義。

4.2 出院計劃服務(wù)能夠提高老年慢性心力衰竭患者運動耐量，促使機體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量慢性心力衰竭患者主要的癥狀是呼吸困難及活動耐力下降，影響患者的生活質(zhì)量，改善患者心臟的癥狀和功能會提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，隨著患者出院時間的延長，患者運動耐量及生活質(zhì)量的差異的顯著性漸增加，提示隨訪延續(xù)性的重要。通過出院計劃的實施，因為有醫(yī)護人員的定時關(guān)心和督促，提高了患者對服藥及病情監(jiān)測的依從性，患者能有效預(yù)防或識別心力衰竭癥狀的出現(xiàn)，或者當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀或體征時，患者能及時處理或及時就醫(yī)，有一種“有依靠”的感覺，于是患者的身體能保持較好的狀態(tài)，精神上也相對放松，有效控制疾病的進展，從而感知到相對較高的生活質(zhì)量。

4.3 局限性 出院計劃主要應(yīng)用于具有高風(fēng)險、高再住院率或出院后有較多健康護理需求的老年患者及慢性疾病患者等。由于我國人均醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，初級衛(wèi)生保健服務(wù)處于建設(shè)階段，一定程度上限制了出院計劃的全面展開。雖然有多位學(xué)者探討了出院計劃的模式構(gòu)建與應(yīng)用效果，但與國外成熟的體制相比尚處于起步階段，存在諸多不足。例如：在筆者的這項研究中，盡管從理論上說，在計劃實施過程中應(yīng)對患者出院后的選擇進行利弊分析，選擇最適合的轉(zhuǎn)介地點,然而在實際進行過程中，盡管有的患者更適合轉(zhuǎn)至康復(fù)護理機構(gòu)，但仍然無奈地選擇回歸家庭。因此，除期盼三級診療制度的盡快實施，也期望能像國外及我國臺灣、香港地區(qū)一樣，患者回家后能享受社區(qū)護理機構(gòu)提供的定制服務(wù)、治療師的上門服務(wù)或社工關(guān)愛[12]，且短期的家庭護理費用可以報銷，使我國的出院計劃服務(wù)及早真正落地和完善。

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Effect of Discharge Planning for Elderly Patients with Chronic Heart Failure

XIA Li-li,LIU Ying,HUANG Mei,JIANG Heng,ZHU Jiao,WANG Rong,CHEN Ai-ling
(Dept.of Geriatric Cardiology,the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)

ObjectiveTo establish a discharge planning for elderly patients with chronic heart failure,to evaluate its effect and to provide a reference mode for the management of chronic disease in China.MethodsThe patients meeting the inclusion criteria were randomly divided into control group and experimental group. Patients in control group

routine care and discharge guidance while a discharge planning program was performed in experimental group.Hospital stay,medical costs,6-min walk distance 1,3,6 and 12 month after discharge and patients’quality of life were observed in two groups.ResultsThere were less medical cost and hospital stay in experimental group.6-min walk distance and quality of life scoring 1 month after discharge indicated no significant difference(P＞0.05)but they did 3,6,and 12 month after discharge(P＜0.05).ConclusionDischarge planning helps to shorten hospital stay and reduce medical expenses for elderly patients with chronic heart failure and it benefits the improvement of exercise tolerance and quality of life.

elderly patient;chronic heart failure;discharge planning

R473.5；C931.3 [文獻標(biāo)識碼]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.022

2016-04-13

國家自然科學(xué)基金（81301616）；衛(wèi)生部國家重點專科建設(shè)項目（2010305）

夏麗莉（1977-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護師。

江 霞]