我院輔助用藥合理管控的探索與實(shí)踐

唐 哲，西 娜（1.解放軍第303醫(yī)院藥劑科，南寧 530021；2.解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京 100091）

·藥房管理·

我院輔助用藥合理管控的探索與實(shí)踐

唐 哲1＊，西 娜2#（1.解放軍第303醫(yī)院藥劑科，南寧 530021；2.解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京 100091）

目的：加強(qiáng)輔助用藥的管控，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。方法：介紹我院對(duì)輔助用藥的管理措施；收集我院實(shí)施輔助用藥管理前（2014年）、后（2015年）各季度的藥品使用數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩年的藥占比、次均藥品費(fèi)用以及患者投訴例數(shù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，評(píng)價(jià)管理效果。結(jié)果：通過加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管理，包括明確輔助用藥定義和標(biāo)準(zhǔn)，制訂輔助用藥目錄并分類，采取削減采購量、醫(yī)師培訓(xùn)、患者宣導(dǎo)、技術(shù)與行政干預(yù)等措施，我院輔助用藥管理成效顯著，2014年與2015年的藥占比分別約為45%、30%，次均住院藥品費(fèi)用分別約為2 000、1 400元，次均門診藥品費(fèi)用分別約為250、180元，患者每季度投訴例數(shù)分別約為60、15例，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：加強(qiáng)輔助用藥的管控，不僅能減少醫(yī)院藥品開支、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能促進(jìn)醫(yī)院合理用藥、改善醫(yī)患關(guān)系。但是，該項(xiàng)管理工作仍存在難點(diǎn)，目前尚缺乏行業(yè)政策與規(guī)范支撐，亟需國家衛(wèi)生部門出臺(tái)輔助用藥管理的政策與技術(shù)規(guī)范。

輔助用藥；管控；藥占比；次均住院/門診藥品費(fèi)用；患者投訴

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥品比例、取消藥品加價(jià)的改革也逐步開展[1]。如何加強(qiáng)合理用藥的管理，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為大眾關(guān)注的問題。其中輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個(gè)重要組成部分[2]。2015年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的國辦發(fā)〔2015〕7號(hào)文《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》中指出：“建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。建立健全以基本藥物為重點(diǎn)的臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系，推進(jìn)藥品劑型、規(guī)格、包裝標(biāo)準(zhǔn)化”。這是首次在國家層面的文件中明確提到要加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管理。緊接著在2015年6月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡稱衛(wèi)計(jì)委）發(fā)布了國藥衛(wèi)政發(fā)〔2015〕70號(hào)文《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》，也再次強(qiáng)調(diào)：“各?。▍^(qū)、市）藥政管理部門要落實(shí)責(zé)任，繼續(xù)推動(dòng)公立醫(yī)院優(yōu)先配備使用基本藥物，并達(dá)到一定使用比例。建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，明確醫(yī)師處方權(quán)限，處方涉及貴重藥品時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，規(guī)范用量，努力減輕急性、長期用藥患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。由此可見，輔助用藥是繼抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)其加強(qiáng)使用管理、開展專項(xiàng)整治的另一類別藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管理勢(shì)在必行。在這方面，我院（解放軍第303醫(yī)院）結(jié)合2014年醫(yī)院的用藥情況，采取多項(xiàng)改進(jìn)強(qiáng)化措施，自2015年1月施行至今，效果顯著，臨床用藥日趨合理，現(xiàn)介紹如下。

1 我院2014年輔助用藥管控存在的問題

1.1 對(duì)輔助用藥定義不明確

長期以來，由于國家衛(wèi)生部門對(duì)輔助用藥無嚴(yán)格明確的概念，因此我院對(duì)輔助用藥的定義一直不明確，只是模糊籠統(tǒng)地按照藥品說明書上是否標(biāo)注有“輔助治療”字樣作為判定依據(jù)。而且，對(duì)于一個(gè)藥是否為輔助用藥，往往依靠個(gè)人的用藥經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。比如，同樣一種藥治療同一種疾病，在某次的用藥分析中，會(huì)認(rèn)為是輔助用藥；然而在另外一次用藥分析中，則認(rèn)為是主要治療用藥。這種認(rèn)識(shí)上的分歧經(jīng)常存在，沒有形成一個(gè)明確的共識(shí)。

1.2 對(duì)輔助用藥分類模糊

我院對(duì)輔助用藥的分類，根據(jù)以往醫(yī)院不合理用藥評(píng)價(jià)的習(xí)慣，大致分為輔助性中成藥類、營養(yǎng)類、免疫增強(qiáng)類這幾類。這樣的分類既模糊寬泛，又有遺漏，更不科學(xué)。

1.3 缺乏輔助用藥目錄

由于對(duì)輔助用藥的定義以及分類都未明確，因此我院未曾制訂相關(guān)的輔助用藥目錄。無據(jù)可依，這給輔助用藥的管理帶來了很大的困惑。

1.4 對(duì)輔助用藥的管理缺失

我院對(duì)輔助用藥使用不合理的個(gè)人和科室，一般僅在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)警示，很少有進(jìn)一步的行政或經(jīng)濟(jì)處罰措施。而對(duì)輔助用藥的采購供應(yīng)源頭環(huán)節(jié)，沒有明確的限制要求。在整個(gè)管理過程中，始終沒有一個(gè)細(xì)化的管理規(guī)定可供遵循執(zhí)行。

2 改進(jìn)措施

針對(duì)以上情況，我院從2015年開始，采取了一系列改進(jìn)措施，加強(qiáng)對(duì)輔助用藥的管理。

2.1 明確輔助用藥定義

目前，對(duì)輔助用藥的定義，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的對(duì)其理解以及文獻(xiàn)資料中的引用大多來源于美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed 2011年MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋，是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物[3]。我院經(jīng)廣泛查閱資料，也參考借鑒其他醫(yī)院對(duì)輔助用藥的解釋，結(jié)合自身用藥特點(diǎn)，對(duì)輔助用藥的定義為：“治療某種疾病時(shí)，不能單獨(dú)使用，須在有賴于主要治療藥物作用的基礎(chǔ)上，能增強(qiáng)其療效、改善疾病癥狀、加快身體恢復(fù)速度的藥物”。此類藥物如單獨(dú)使用，往往難以達(dá)到治愈目的，而且在用藥方案中，對(duì)主要治療藥物起著輔佐作用。輔佐之意是指在治療措施中居于客體地位，包括其治療價(jià)值和所需經(jīng)濟(jì)成本[4]。換言之，按照中醫(yī)方劑學(xué)理論中的“君、臣、佐、使”關(guān)系，輔助用藥屬于“佐藥”或“使藥”的治療地位。

2.2 制定輔助用藥的界定標(biāo)準(zhǔn)

按照輔助用藥定義，為區(qū)別于主要治療藥物，我院制定了以下幾條輔助用藥的界定標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 療效 療效是否確切是判定藥物是否為輔助用藥的首要標(biāo)準(zhǔn)。比如阿托品在解除平滑肌痙攣、抗休克以及解救有機(jī)磷中毒方面療效明確；硝酸甘油為治療心絞痛首選藥物；呋塞米為強(qiáng)效利尿藥。這些藥物在治療相應(yīng)疾病時(shí)療效明確，屬于主要治療藥物。而比如骨瓜提取物、鹿瓜多肽治療骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛、骨折創(chuàng)傷修復(fù)，腦蛋白水解物、小牛血清去蛋白治療顱腦外傷，瓜蔞皮治療冠心病、心絞痛時(shí)，根據(jù)長期的臨床觀察，這些藥物的療效并不明顯，且必須搭配其他療效確切的藥物共同使用。因此，將此類藥物歸為輔助用藥。

2.2.2 藥品說明書 說明書中寫明為輔助治療用藥的藥品，則為輔助用藥。比如注射用肝水解肽說明書中注明“用于慢性肝病、肝硬化等疾病的輔助治療”；香菇多糖注射液說明書中注明“免疫調(diào)節(jié)劑，用于惡性腫瘤的輔助治療”；參芪扶正注射液說明書中注明“用于肺脾氣虛引起的神疲乏力、少氣懶言、自汗眩暈，肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療”。

2.2.3 基本藥物 大多數(shù)中成藥，由于其藥理作用機(jī)制以及藥物結(jié)構(gòu)不如化學(xué)藥成分那么明確，且說明書中“禁忌”“不良反應(yīng)”等項(xiàng)的說明大都是“尚不明確”。而輔助治療用藥的基本原則：應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t[5]。根據(jù)這一原則，參照原衛(wèi)生部頒布的《國家基本藥物目錄》（2012年版），將目錄中收載的中成藥歸為主要治療藥物，未收載的中成藥歸為輔助用藥。

2.2.4 用藥指南、專家共識(shí) 將用藥指南、專家共識(shí)中說明為輔助治療用藥的藥品，歸為輔助用藥。如《高血壓合理用藥指南（2015）》指出：“建議首選ACEI、ARB或CCB；β-受體阻滯藥（除具有血管舒張作用者）和利尿劑（主要是保鉀利尿劑）僅作為輔助藥物使用”[6]；《腫瘤姑息治療中成藥使用專家共識(shí)（2013）》里列出了“扶正、抑瘤、改善癥狀、保護(hù)臟器”四大類腫瘤輔助治療藥物[7]。

2.2.5 價(jià)格 某些藥品，由于名稱、生產(chǎn)廠家、劑型等的改變，其價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出同類的臨床基礎(chǔ)用藥。如核黃素磷酸鈉注射液，其成分為維生素B2，但其價(jià)格卻是維生素B2注射液的100多倍；門冬氨酸鉀鎂注射液，進(jìn)口廠家價(jià)格為國產(chǎn)廠家的10倍；呋塞米注射劑，其注射用粉末劑型價(jià)格是注射液劑型的6倍。如果對(duì)此類藥物的臨床使用不加以限制，極易升高醫(yī)院藥占比，引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，我院將此類高價(jià)藥也列為輔助用藥加以管理。

2.2.6 治療地位 某些藥物，對(duì)某一疾病起著主要治療作用，但對(duì)另外一種疾病，則是輔助治療作用。如前列地爾注射液，是器官移植術(shù)后抗栓治療的主要藥物，但其用于慢性肝炎時(shí)，則是輔助治療。因此，對(duì)于此類藥物是否為輔助用藥，應(yīng)視其在具體疾病中的治療地位而定。

2.3 制定《醫(yī)院輔助用藥目錄》

首先，按照輔助用藥判定標(biāo)準(zhǔn)，將我院現(xiàn)有的藥品進(jìn)行整理，符合標(biāo)準(zhǔn)的輔助用藥品種為589個(gè)。其次，對(duì)這589個(gè)品種進(jìn)行遴選。將其中療效不佳、不良反應(yīng)率高、品規(guī)過多、價(jià)格過高、積壓滯銷的346個(gè)品種給予淘汰清退。將剩余的243個(gè)品種列為《醫(yī)院輔助用藥目錄》，參考《新編藥物學(xué)》（第15版）[8]的藥物分類法，按照藥物的功效分為神經(jīng)營養(yǎng)類，心腦血管類，維生素類，電解質(zhì)及微量元素類，氨基酸類，腫瘤、肝病及免疫增強(qiáng)類，腸內(nèi)營養(yǎng)類，新型糖類輸液類和其他中成藥類，共9大類，對(duì)類別要求描述具體、無歧義、無重疊、無遺漏，見表1。

其中，神經(jīng)營養(yǎng)類，心腦血管類，腫瘤、肝病及免疫增強(qiáng)類，其他中成藥類這4類藥品種數(shù)所占比例較大。實(shí)際上，這4類輔助用藥在我院每月用藥金額中的比例也是很高的，約在40%～45%。

2.4 削減輔助用藥的采購量

對(duì)目錄中243種輔助用藥的2014年臨床使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)均不同程度地存在超指征、超劑量、超療程的不合理用藥現(xiàn)象。例如，果糖注射液用于非糖尿病患者；注射用血塞通靜脈滴注量每次為800 mg，超過說明書規(guī)定每次為400 mg的最大滴注量；注射用血栓通連續(xù)使用天數(shù)為25 d，超過說明書規(guī)定的15 d最大療程。因此，我院在制訂藥品采購計(jì)劃時(shí)，不同程度地削減各輔助用藥的供應(yīng)量，削減幅度為20%～50%，以從源頭上控制住輔助用藥的用量。

表1 我院輔助用藥的分類Tab 1 The classification of adjuvant drugs in our hospital

2.5 對(duì)醫(yī)師進(jìn)行輔助用藥培訓(xùn)

通過開辦輔助用藥知識(shí)講座、院周會(huì)傳達(dá)以及藥師去臨床等形式，加強(qiáng)對(duì)全院臨床醫(yī)師輔助用藥的培訓(xùn)。要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書中的適應(yīng)證、藥理作用、用法用量，結(jié)合患者病情和相關(guān)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)制訂合理的用藥方案，在執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案，不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量及療程等。另外，應(yīng)充分考慮藥物成本與療效比，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費(fèi)用，用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的治療目的。

2.6 加強(qiáng)對(duì)患者的用藥宣導(dǎo)

在與患者的日常用藥溝通中，發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)存在一些誤區(qū)，特別是一些經(jīng)濟(jì)條件好、藥費(fèi)報(bào)銷比例高的所謂“不差錢”患者，期望醫(yī)師在治療時(shí)“用好藥”“用貴藥”“多用藥”。因此，我院在加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的宣導(dǎo)時(shí)，也幫助患者正確認(rèn)識(shí)輔助用藥：藥師定期到科室對(duì)患者進(jìn)行通俗易懂的用藥講座；向患者免費(fèi)發(fā)放自編的《合理用藥小常識(shí)》《正確認(rèn)識(shí)輔助用藥》小冊(cè)子；通過多種多樣的形式對(duì)患者進(jìn)行用藥宣導(dǎo)。這樣，一方面提高了患者對(duì)用藥方案依從性，另一方面也對(duì)個(gè)別不合理用藥的醫(yī)師起到了監(jiān)督作用，避免發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛或藥患糾紛。

2.7 技術(shù)干預(yù)

將輔助用藥管理納入我院合理用藥督導(dǎo)小組日常工作范圍，組織臨床藥師加大對(duì)輔助用藥處方及醫(yī)囑的抽查審核力度。臨床藥師參與處方醫(yī)囑審核與點(diǎn)評(píng)工作，是目前醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容，特別是醫(yī)囑審核工作，包括給藥劑量、給藥速度、藥物選擇的適宜性、藥物替代療法、配伍穩(wěn)定性、藥物間相互作用等。醫(yī)囑審核可將用藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)藥工作者之間的相互協(xié)作，通過交流與討論達(dá)到藥物治療方案的優(yōu)化，減少事后點(diǎn)評(píng)產(chǎn)生的分歧[9]。發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)囑，及時(shí)要求醫(yī)師按規(guī)定進(jìn)行修改。定期將全院及各臨床科室的輔助用藥使用情況上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

2.8 行政干預(yù)

門診患者原則上僅限使用1種輔助用物，使用2種時(shí)需經(jīng)門診部主任或急診科主任簽字同意。特殊情況下必須使用2種以上的需經(jīng)醫(yī)務(wù)處主任簽字同意；住院患者原則上每日使用該類藥物不得超過3種，且不得同時(shí)使用同類或具有相似治療作用的藥物。如需要用3種以上輔助用藥或需同時(shí)使用同類藥物的，需由科室報(bào)醫(yī)務(wù)處主任簽字同意后方可使用。將不合理用藥納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，建立月處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)濫用藥物的醫(yī)師，實(shí)行約談、培訓(xùn)、罰款、限制處方權(quán)等措施，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。對(duì)不合理用藥使患者經(jīng)濟(jì)損失達(dá)3 000元以上，視情節(jié)輕重對(duì)當(dāng)事人處以扣罰1～3個(gè)月獎(jiǎng)金或暫停處方權(quán)1～3個(gè)月；對(duì)不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，或致使患者遭受藥源性損害構(gòu)成醫(yī)療事故的，追究當(dāng)事人相關(guān)經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任。

3 管理前、后我院藥品使用情況比較

我院是一所大型綜合性三級(jí)甲等軍區(qū)中心醫(yī)院，在用藥品約1 500種，每月藥品消耗金額約2 000萬元?，F(xiàn)從藥占比、次均藥品費(fèi)用、患者投訴例數(shù)這幾個(gè)方面比較分析我院實(shí)施輔助用藥管理前（2014）、后（2015年）藥品使用情況。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)我院2014年和2015年各季度的藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 藥占比

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入中所占的比例，可間接反映醫(yī)院的整體用藥水平，是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[10-12]?？刂扑幤肥杖氡壤⒔档退幷急纫彩轻t(yī)院加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、促進(jìn)合理用藥、遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的重要手段[13]。原衛(wèi)生部于2008年頒布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中要求：三級(jí)醫(yī)院的藥占比不得超過45%[14]。根據(jù)藥品是否為輔助用藥，將我院藥品總費(fèi)用分為輔助與非輔助用藥費(fèi)用兩類，各類藥品2014、2015年的藥占比情況詳見表2。

表2 2014、2015年我院藥占比Tab 2 The drug proportion in our hospital in 2014 and 2015

從表2可見，盡管2014年的各季度藥占比均稍低于衛(wèi)計(jì)委要求的45%指標(biāo)，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院要求“藥占比不超過35%”的內(nèi)控指標(biāo)，且輔助用藥費(fèi)用占了藥品總費(fèi)用的一半左右，基本與非輔助類用藥費(fèi)用持平。

2015年以來，各季度藥占比同比降幅均較大，控制在30%左右。每季度輔助用藥費(fèi)用由原來的約4 000萬元降至1 200萬元；其在藥品總費(fèi)用中的占比由原來的約50%降至20%。故與2014年比較，2015年的藥占比、藥品總費(fèi)用、輔助用藥費(fèi)用及其占比均顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；醫(yī)療總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輔助用藥費(fèi)用占比的大幅降低，體現(xiàn)了其在治療中的輔助、從屬地位的回歸?？梢姡卺t(yī)療總費(fèi)用基本不變的情況下，正是由于輔助用藥費(fèi)用的減少，藥品總費(fèi)用和藥占比得以降低，我院長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得到了很大改善。

3.2 患者次均藥品費(fèi)用

對(duì)一個(gè)醫(yī)院的效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，會(huì)間接從平均住院日和次均住院費(fèi)用方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[15-16]。其中，次均住院藥品費(fèi)用是次均住院費(fèi)用的一個(gè)重要組成部分。另外，次均門診藥品費(fèi)用反映了門診患者的處方金額情況。我院2014、2015年次均住院藥品費(fèi)用及次均門診藥品費(fèi)用情況比較見表3。

表3 2014、2015年我院患者次均藥品費(fèi)用（元）Tab 3 The per-visit drug expense of patient in our hospital in 2014 and 2015（yuan）

我院在2014年的質(zhì)量管理工作目標(biāo)中要求：“次均住院藥品費(fèi)用應(yīng)控制在1 500元以內(nèi)；次均門診藥品費(fèi)用應(yīng)控制在200元以內(nèi)”。但是，2014年每個(gè)季度的次均藥品費(fèi)用均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了既定指標(biāo)（約2 000元），而且次均住院費(fèi)用中的輔助用藥金額占比近50%，次均門診藥品費(fèi)用中的輔助用藥金額占比甚至超過了50%。與2014年比較，2015年藥品輔助用藥次均費(fèi)用以及總費(fèi)用均顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在2015年，由于輔助用藥費(fèi)用的大幅降低，使次均住院藥品費(fèi)用（約1 400元）低于1 500元，次均門診藥品費(fèi)用（約180元）低于200元，減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，兩種指標(biāo)的控制均達(dá)到了醫(yī)院的目標(biāo)要求。

3.3 患者對(duì)“藥費(fèi)高”投訴例數(shù)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)藥知識(shí)了解的深入，門診醫(yī)療糾紛也日益增多?；颊咭?qū)υ\療過程感到不滿而投訴的情況也屢有發(fā)生。對(duì)我院2014、2015年患者投訴情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見表4。

表4 2014、2015年我院患者投訴情況（例）Tab 4 The number of patients’complaints in our hospital in 2014 and 2015（case）

與2014年比較，2015年患者投訴“藥費(fèi)高”的例數(shù)以及投訴總例數(shù)均顯著更低，分別約為60、15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2014年，“藥費(fèi)貴“的投訴例數(shù)幾乎占總投訴例數(shù)一半，比例非常高。在投訴藥費(fèi)高的患者處方中涉及的藥品，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)皆為輔助用藥。而在2015年，隨著輔助用藥管理的加強(qiáng)，輔助用藥的使用量大大降低，取而代之的是廉價(jià)的非輔助用藥，故患者普遍對(duì)我院藥品價(jià)格收費(fèi)感到滿意，未再出現(xiàn)對(duì)“藥費(fèi)高”的投訴。

4 討論

自2015年1月施行至今，盡管我院輔助用藥的管理取得了一些成效，臨床用藥日趨合理。但是，由于缺乏國家衛(wèi)生部門的相應(yīng)政策與技術(shù)規(guī)范作指導(dǎo)，缺乏有關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)供遵循，管理工作中面臨諸多難點(diǎn)。因此，此項(xiàng)工作還需要國家衛(wèi)生部門對(duì)輔助用藥的管理建章立制，以利于醫(yī)院合理用藥工作的更好開展。

4.1 輔助用藥的界定

根據(jù)查閱的資料顯示，盡管醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)對(duì)于輔助用藥定義的文字描述不盡相同，但基本內(nèi)涵是一樣的，都是強(qiáng)調(diào)“輔助”二字。但是，對(duì)于“輔助”的理解，或多或少存在一定的分歧，至于對(duì)輔助用藥的界定，更未有具體的標(biāo)準(zhǔn)可言，這給具體管理操作帶來了困難。因此，我院在加強(qiáng)輔助用藥管理時(shí)，首要任務(wù)就是明確輔助用藥的定義和界定，在全院上下形成共識(shí)。我院把握住“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用”的原則，以及不能逾越“超常用藥”這一紅線，制定出了前述的6項(xiàng)界定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步對(duì)輔助用藥定義進(jìn)行具體詮釋。

4.2“超常用藥”的界定

為數(shù)不少的輔助用藥，說明書中標(biāo)明的療程為1～3個(gè)月，甚至6個(gè)月，而且作為輔助治療，在不同的治療階段，其對(duì)疾病治療的發(fā)揮作用如何也難以判斷。因此，在實(shí)際處方點(diǎn)評(píng)中，對(duì)于一些用藥時(shí)間長、使用劑量大的輔助用藥，很難界定是否屬于超常用藥。一方面，其用法用量均在藥品說明書允許的范圍內(nèi)；但另一方面，按照臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，卻沒必要用如此長時(shí)間、大劑量的藥物。因此，輔助用藥對(duì)疾病治療效果的模糊性給“超常用藥”的界定帶來了不小困難。

4.3 觀念的轉(zhuǎn)變

部分臨床醫(yī)師長期形成了對(duì)輔助用藥的開具依賴習(xí)慣，如今按照輔助用藥的管理要求執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，存在對(duì)治療效果是否理想的擔(dān)憂。糾正臨床醫(yī)師長期的不合理用藥習(xí)慣，必須通過不斷溝通、不斷宣傳、不斷磨合才能慢慢達(dá)成共識(shí)[17]，再加上相應(yīng)的技術(shù)與行政手段干預(yù)，用藥習(xí)慣與觀念才會(huì)逐漸地轉(zhuǎn)變過來。對(duì)于部分患者，他們往往對(duì)其長期使用的輔助用藥的效果抱著深信不疑的態(tài)度，一旦減量或停用，患者抵觸情緒較大、依從性降低，進(jìn)而影響治療。因此，一方面要加強(qiáng)對(duì)此類患者的耐心宣教與心理疏導(dǎo)，另一方面要求醫(yī)師提高診療水平，使患者從對(duì)藥物的信任轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)師的信任。

4.4 市場(chǎng)促銷

絕大部分的輔助用藥，價(jià)格相對(duì)較高，市場(chǎng)促銷力度也較大。即使某個(gè)輔助用藥由于用量過大被醫(yī)院停用，也會(huì)有另外的輔助用藥用量上升，這給醫(yī)院的合理用藥管理工作造成了一定困難。如果某些輔助用藥存在價(jià)格虛高，則需物價(jià)部門在今后藥品定價(jià)時(shí)進(jìn)行有實(shí)際意義的降價(jià)，遏制其市場(chǎng)促銷行為。

4.5 政策依據(jù)

由于輔助用藥缺乏如衛(wèi)計(jì)委頒布的《抗菌藥物使用管理辦法》等權(quán)威性的執(zhí)行條款，因此在用藥管理上，有時(shí)出現(xiàn)無據(jù)可依的尷尬局面。我院在制訂本院相應(yīng)的管理規(guī)定時(shí)，也時(shí)常拿不準(zhǔn)，不敢輕易決定，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)做法欠妥的情況。因此，亟待國家出臺(tái)有關(guān)輔助用藥的政策性指導(dǎo)意見。

4.6 上報(bào)渠道缺失

在臨床使用過程中，如發(fā)現(xiàn)有輔助用藥存在配伍禁忌、不良反應(yīng)、療效過低、價(jià)格過高等情況時(shí)，缺少將情況向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)的渠道。如果將來國家出臺(tái)關(guān)于輔助用藥的管理要求時(shí)，亦應(yīng)該包括輔助用藥的相應(yīng)使用情況申報(bào)系統(tǒng)。

5 結(jié)語

如今，隨著輔助用藥在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，加強(qiáng)輔助用藥的管理，對(duì)降低藥占比、提高用藥安全性、促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。輔助用藥是把雙刃劍，應(yīng)用得當(dāng)，不僅加快患者身體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且能降低住院費(fèi)用，優(yōu)化國家醫(yī)療資源的合理配置；反之，不僅會(huì)升高聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者痛苦，而且會(huì)加重個(gè)人及國家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛、惡性傷醫(yī)暴力事件。我院經(jīng)過將近1年的管控嘗試已取得了明顯效果。但是，醫(yī)院輔助用藥的管理工作需要長抓不懈，同時(shí)要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷摸索，找出最適合本單位的管理模式。

由于缺乏輔助用藥的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在臨床治療中又缺乏客觀的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，使得輔助用藥的管理充滿諸多困難和困惑。為此，國家衛(wèi)生部門不僅亟需制訂輔助用藥的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使醫(yī)藥行業(yè)對(duì)輔助用藥的理解形成共識(shí)，而且還要建立相應(yīng)的輔助用藥監(jiān)測(cè)上報(bào)系統(tǒng)，使醫(yī)院的輔助用藥管理工作得以完善。建立一套完善的輔助用藥管理監(jiān)控體制，不僅有利于醫(yī)院臨床合理用藥，使醫(yī)院更好發(fā)展、患者更多獲利，而且能大大減少國家醫(yī)療開支，促進(jìn)醫(yī)改事業(yè)的順利開展。

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（編輯：劉 萍）

Exploration and Practice of Rational Management and Control of Adjuvant Drugs in Our Hospital

TANG Zhe1，XI Na2（1.Dept.of Pharmacy，No.303 Hospital of PLA，Nanning 530021，China；2.Dept.of Pharmacy，No.309 Hospital of PLA，Beijing 100091，China）

OBJECTIVE：To strengthen the management and control of adjuvant drugs，and to improve the rational drug use. METHODS：The management measures of adjuvant drugs in our hospital were introduced.The data of drug use were collected from our hospital before（2014）and after（2015）adjuvant drugs management，and then analyzed statistically by SPSS 19.0 statistical software in respects of drug proportion，the per-visit drug expense and the number of patients’complaints.The effects of management were evaluated.RESULTS：The adjuvant drugs management obtained significant achievement in our hospital through strengthening adjuvant drugs management，including confirming the definition and standard of adjuvant drugs，formulating adjuvant drugs list and classifying them，reducing purchase quantity，physician training，patient education，technological and administrative intervention，etc.The drug proportion had reduced from 45%in 2014 to 35%in 2015；per-visit inpatient drug expense had reduced from 2 000 yuan around to 1 400 yuan around；per-visit outpatient drug expense had reduced from 250 yuan around to 180 yuan around；the number of patients’complaints had reduced from 60 around to 15 around in every season；the differences were statistically significant（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The adjuvant drugs management and control can not only reduce the hospital’s expense and the patients burdens，but also enhance the rational drug use and improve the doctor-patient relationship.Nevertheless，there are some difficulties yet，on account of lacking of occupation policies and criteria.The national health department should publish the policies and the criteria of adjuvant drug management as soon as possible.

Adjuvant drugs；Management and control；Drug proportion；Per-visit inpatient/outpatient drug expense；Patients’complaints

R95

A

1001-0408（2016）31-4395-05

2016-03-09

2016-08-18）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0771-2870264。E-mail：tangzhe303@126.com

#通信作者：主管藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：010-66775354。E-mail：xxabc2012@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.31.23