瑞芬太尼與芬太尼全憑靜脈麻醉在腰椎手術(shù)中的效果比較

蘇鴻莉，晉雅凌，李玲霞，高 慧，路喻清*

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瑞芬太尼與芬太尼全憑靜脈麻醉在腰椎手術(shù)中的效果比較

蘇鴻莉1，晉雅凌2，李玲霞1，高 慧1，路喻清1*

目的 比較腰椎手術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼-丙泊酚與芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉后的麻醉恢復(fù)速度及圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛藥需求。方法 選取2015年2月至2016年1月于我院擇期行腰椎間盤(pán)手術(shù)患者(ASAⅠ～Ⅲ級(jí))80例，隨機(jī)分為2組，每組40例。瑞芬太尼組患者接受瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉，芬太尼組患者接受芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉。監(jiān)測(cè)兩組患者的麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、圍手術(shù)期阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及止吐藥的需求情況等。結(jié)果 兩組患者所用的麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但瑞芬太尼組患者術(shù)后阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用藥量多于芬太尼組。結(jié)論 腰椎間盤(pán)手術(shù)患者應(yīng)用瑞芬太尼或芬太尼全憑靜脈麻醉后，麻醉恢復(fù)速度相同，但前者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求更大。

瑞芬太尼；芬太尼；全憑靜脈麻醉；腰椎手術(shù)

0 引言

腰椎間盤(pán)手術(shù)是目前醫(yī)院脊柱外科中最常見(jiàn)的一類(lèi)手術(shù)[1]。瑞芬太尼和芬太尼均屬阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，是當(dāng)前臨床麻醉和鎮(zhèn)痛中最常用的一類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥[2-4]。研究顯示，瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用全憑靜脈麻醉與其他麻醉技術(shù)相比，能更快使患者蘇醒，但是節(jié)省的時(shí)間是否可使臨床獲益仍然有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間等，比較瑞芬太尼和芬太尼全憑靜脈麻醉在腰椎間盤(pán)手術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年1月于我院擇期行腰椎間盤(pán)手術(shù)患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為2組，每組40例。瑞芬太尼組患者接受瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉，芬太尼組患者接受芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲、體重<50 kg或>100 kg、心腦血管疾病、過(guò)敏史、出血失調(diào)、處于感染階段、非擇期手術(shù)、二次手術(shù)、ASAⅣ級(jí)或以上。兩組患者均自愿參加本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 全憑靜脈麻醉指丙泊酚和瑞芬太尼(或芬太尼)靜脈麻醉誘導(dǎo)后，在非去極化型肌松藥作用下行氣管插管，機(jī)械通入氧氣(或空氣)來(lái)維持血液CO2濃度正常。丙泊酚和瑞芬太尼通過(guò)手動(dòng)控制輸液泵連續(xù)靜脈輸注，以4～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉，且在外科皮膚封閉完成時(shí)停止麻醉給藥。芬太尼在麻醉誘導(dǎo)期和維持期的給藥劑量為1～3 μg/kg，重復(fù)給藥時(shí)間由主治麻醉醫(yī)師決定。手術(shù)過(guò)程中不再給予肌松藥，不進(jìn)行大腦監(jiān)測(cè)或喚醒測(cè)試。非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛或安乃近)和哌腈米特作為過(guò)渡麻醉藥在手術(shù)結(jié)束前15 min給予，劑量由主治麻醉醫(yī)師決定。

所有患者均待Aldrete改良評(píng)分[5]達(dá)到9分以上離開(kāi)麻醉后恢復(fù)室，評(píng)估工作由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。在外科病房，患者按要求接受常規(guī)口服布洛芬或撲熱息痛，靜脈輸注哌腈米特和安乃近控制患者的視覺(jué)模擬評(píng)分[6]在4分以下。

1.3 記錄指標(biāo) 記錄患者在圍手術(shù)期間的手術(shù)時(shí)間(皮膚切口至應(yīng)用外科敷料時(shí)間)、麻醉時(shí)間(全麻誘導(dǎo)至氣管插管拔掉時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(外科敷料應(yīng)用至到達(dá)麻醉恢復(fù)室時(shí)間)、麻醉恢復(fù)時(shí)間(到達(dá)麻醉恢復(fù)室至轉(zhuǎn)移到外科病房時(shí)間)、哌腈米特阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(累計(jì)藥量用mg表示)，非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(劑數(shù)表示)和止吐藥(劑數(shù)表示)的使用情況、二次手術(shù)的需要。體質(zhì)指數(shù)=體重/身高2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 本研究納入80例患者，瑞芬太尼組和芬太尼組各40例。從表1可見(jiàn)，兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組間數(shù)據(jù)具有可比性。

表1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)、麻醉時(shí)間比較 芬太尼組患者手術(shù)時(shí)間較瑞芬太尼組延長(zhǎng)(P<0.05)，麻醉時(shí)間較瑞芬太尼組略有延長(zhǎng)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。應(yīng)用回歸分析評(píng)估手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間的關(guān)系，見(jiàn)圖1。瑞芬太尼組和芬太尼組回歸模型的決定系數(shù)R2分別為0.78、0.77，表示該回歸直線對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)的擬合程度較好。

表2 兩組患者手術(shù)、麻醉時(shí)間(min)

注：*與瑞芬太尼組比較，P<0.05

圖1 手術(shù)時(shí)間(作為解釋變量)與麻醉時(shí)間(作為響應(yīng)變量)之間的回歸分析

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛藥和止吐藥需求情況 在圍手術(shù)期間，瑞芬太尼組患者對(duì)阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的需求量多于芬太尼組(P<0.01)。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要應(yīng)用于手術(shù)期間和麻醉恢復(fù)室中。瑞芬太尼組非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量多于芬太尼組(P<0.05)，多出的非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要用于外科病房。瑞芬太尼組的止吐藥用量略多于芬太尼組，但二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 圍手術(shù)期(非)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及止吐藥的需求情況

注：與瑞芬太尼組比較，*P<0.05，**P<0.01

3 討論

丙泊酚和瑞芬太尼是超短效靜脈麻醉的代表性藥物，其作用時(shí)間短且易于調(diào)節(jié)麻醉深度，是全憑靜脈麻醉的最佳合并用藥。丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)明顯蓄積效應(yīng)，清醒迅速且質(zhì)量較高，可控性好，是目前常用的鎮(zhèn)靜催眠藥。但因丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，全麻手術(shù)中多與芬太尼或瑞芬太尼聯(lián)合使用。瑞芬太尼是芬太尼的衍生物，二者都是超短效阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，其代謝不受肝、腎功能的影響，具有起效快、消除快的特點(diǎn)。已有關(guān)于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼全麻在扁桃體摘除術(shù)、無(wú)痛人工流產(chǎn)和骨科手術(shù)等方面的研究，但在腰椎手術(shù)方面的效果尚無(wú)相關(guān)研究。本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼和芬太尼全憑靜脈麻醉行腰椎間盤(pán)手術(shù)時(shí)，盡管二者的手術(shù)總時(shí)間有顯著差異，但在麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室時(shí)間方面表現(xiàn)不明顯，且兩種藥物的麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均具有相關(guān)性。瑞芬太尼對(duì)患者疼痛的控制較芬太尼減弱，即瑞芬太尼組患者術(shù)后需要的鎮(zhèn)痛藥更多，但兩組患者對(duì)止吐藥的需求無(wú)顯著差異。

研究顯示，瑞芬太尼與芬太尼相比能有效縮短拔管時(shí)間。Del Gaudio等[7]臨床試驗(yàn)表明，應(yīng)用瑞芬太尼行幕上顱骨切開(kāi)術(shù)患者的拔管時(shí)間較芬太尼組縮短，但麻醉總時(shí)間無(wú)明顯差異；口腔外科方面，瑞芬太尼組患者的拔管時(shí)間縮短3 min，而總麻醉時(shí)間延長(zhǎng)12 min[8]；鼻中隔鼻成形術(shù)方面，接受瑞芬太尼藥物患者的拔管時(shí)間較芬太尼組縮短，芬太尼恒速輸注直至手術(shù)結(jié)束[9]；頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)方面，瑞芬太尼組患者的拔管時(shí)間縮短2 min，但總麻醉時(shí)間延長(zhǎng)2 h[10]。反之，瑞芬太尼和芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)、乳腺手術(shù)等方面的蘇醒時(shí)間相同[11-12]。總之，這兩種藥物在麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間上無(wú)顯著差異，與本研究結(jié)果一致。對(duì)于阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)藥物的使用，結(jié)果顯示，瑞芬太尼組患者的需求量更大，尤其在腰椎手術(shù)后早期階段。如在圍手術(shù)期間，瑞芬太尼組患者對(duì)阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的需求量明顯多于芬太尼組，表明瑞芬太尼對(duì)脊柱外科手術(shù)后疼痛控制的有限性。止吐藥的使用率顯示，兩組患者術(shù)后嘔吐情況相似，與大多數(shù)其他研究一致。

總之，瑞芬太尼-丙泊酚與芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉在腰椎間盤(pán)手術(shù)的麻醉及恢復(fù)速度是相同的，但應(yīng)用瑞芬太尼的患者在圍手術(shù)期需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥。

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Comparison of the efficacy of remifentanil and fentanyl in total intravenous anesthesia for lumbar spine surgery

SU Hong-li1,JIN Ya-ling2,LI Ling-xia1,GAO Hui1,LU Yu-qing1*

(1.Anesthesiology Department,Affiliated Hospital of Yan′an University,Yan′an 716000,China;2.Obstetrical Department,the Fourth People′s Hospital of Shaanxi,Xi′an 710000,China)

Objective To compare the recovery rate and the perioperative analgesic requirements in patients who received total intravenous anesthesia (TIVA) with remifentanil-propofol or fentanyl-propofol for lumbar spine surgery.Methods Eighty patients with ASA Ⅰ～Ⅲ undergoing elective lumbar vertebral disc surgery in our hospital from February 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups.Patients in remifentanil group (n=40) received remifentanil-propofol TIVA,and patients in fentanyl group (n=40)received fentanyl-propofol TIVA.The anesthesia time,postoperative recovery time,stay length in post anesthesia care unit (PACU) and perioperative opioid analgesic and antiemetic use were monitored and recorded.Results No obvious difference in anesthesia time,recovery time,or the stay length in PACU was found between the two groups,but postoperative opioid and nonopioid analgesic use was significantly higher in remifentanil-propofol group.Conclusion Remifentanil and fentanyl are equally efficient with regard to the anesthetic recovery rate when used as part of TIVA for lumbar disc surgery,but remifentanil group requires more analgesics.

Remifentanil;Fentanyl;Total intravenous anesthesia;Lumbar spine surgery

2016-04-06

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000；

2.陜西省第四人民醫(yī)院產(chǎn)科，西安 710000

陜西省衛(wèi)生科研項(xiàng)目(2014-D27)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611013

*通信作者