PDCA循環(huán)在臨床藥學工作中的應用

劉 洋，杜 婧，馮梅梅，顧麗亞，賀 克，武妙璇

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·藥房·藥事管理·

PDCA循環(huán)在臨床藥學工作中的應用

劉 洋1*，杜 婧2，馮梅梅1，顧麗亞1，賀 克1，武妙璇1

目的 考察PDCA循環(huán)在臨床藥學中的作用。方法 在提升臨床藥師工作效率、改善藥學培訓、降低住院不合理用藥和提升藥師處方點評正確率等工作中運用PDCA進行管理。結果 PDCA循環(huán)使臨床藥學工作目標更加科學規(guī)范，改進了工作模式和方法，增加了臨床藥師主動管理的興趣和意識。結論 使用PDCA循環(huán)管理法能持續(xù)提高臨床藥學工作效率，減少不合理用藥現(xiàn)象，促使臨床藥學管理質量循環(huán)上升。

PDCA；臨床藥學；臨床藥師；不合理用藥；處方評價

0 引言

PDCA管理理念是醫(yī)院等級評審的重要內容，與各科室實際工作密切相關。藥劑科為規(guī)范科室工作，踐行PDCA管理理念，將PDCA工具引入本科各班組，取得了良好效果。臨床藥師結合自身工作內容，在部分工作中嘗試引入PDCA工具，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 應用PDCA增強臨床藥師在新生兒科的工作效率

為改變專職臨床藥師進駐新生兒科1個月后工作未見成效的情況，臨床藥師應用PDCA管理工具尋找在新生兒科提高工作效率的方法。

計劃P：運用頭腦風暴法，列舉臨床藥師在新生兒科工作效率低下的可能原因之后，運用關聯(lián)圖分析關系，找到主要原因：①新生兒科對臨床藥師及其工作認知不足；②臨床藥師工作繁多，無法保證臨床有效工作時間；③臨床藥師缺乏相關醫(yī)藥知識儲備；④未找到工作切入點。采取了措施并執(zhí)行D：加強藥劑科主任與新生兒科主任溝通；臨床藥師積極參與新生兒科早交班和疑難病例討論，主動發(fā)表自己的見解和建議；盡量保證臨床藥師工作日上午在臨床；將抽查到的新生兒科病歷處方交與新生兒科臨床藥師點評；將抗菌藥物的藥學監(jiān)護和日常管理作為切入點，對抗生素的選擇和劑量調整給出建議；臨床藥師通過查閱資料解決日常查房時遇到的用藥問題，加強自身學習，提高學習效率；協(xié)助新生兒科解決用藥相關問題。檢查C：上述措施實施1個月后效果明顯，見表1。新生兒科醫(yī)護人員對臨床藥師及藥學工作有了深入了解，工作中逐漸養(yǎng)成咨詢藥師的習慣；臨床藥師開展以抗生素為主的用藥干預，在認真分析患兒情況后給出建議，且建議被采納，醫(yī)師更改醫(yī)囑；藥師根據新生兒科的需求開展1次用藥培訓；臨床藥師在兒科藥品存放、超說明書用藥申請、藥品不良反應上報等工作中也起到了積極作用。處理A：為繼續(xù)提高工作效率制定下一輪目標與計劃：初步建立新生兒科臨床藥師工作的量化管理及績效考核；規(guī)范查房記錄、藥歷、用藥咨詢、用藥干預等材料的書寫；啟動新生兒科藥學會診工作。

表1 臨床藥師在新生兒科工作量記錄

2 應用PDCA干預病歷中不合理藥囑

臨床藥師在查房過程中發(fā)現(xiàn)臨床科室有不合理使用藥物的現(xiàn)象，通過對病歷藥囑的統(tǒng)計歸納，對多數臨床科室均存在的不合理使用的典型藥物運用PDCA法進行干預。

尖吻蝮蛇血凝酶是從尖吻蝮蛇中分離提純的血凝酶，臨床上對減少婦產科圍術期及陰道分娩的出血量均有較好療效[1]。說明書研究數據較少[2]，而且有不良反應的報道[3]，建議按說明書使用。說明書用法用量為用于手術預防性止血，術前15～20 min給藥；單次靜脈注射用藥，每次2 U (2瓶)，每瓶用1 mL注射用水溶解，靜脈注射，勿重復給藥。對不合理用法建議采取干預措施[4]。調查2015年9月我院294例使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶患者，其中不合理使用181例，占61.6%，不合理問題及數量見表2。

表2 注射用尖吻蝮蛇血凝酶藥囑干預前后及目標值對比

利用魚骨圖進行根因分析，按人員因素等分類查找原因，見圖1。利用柏拉圖分析不合理使用主要原因，根據二八法則找到缺乏溝通等4個主要原因，見圖2。利用甘特圖(行動計劃時間表)制定PDCA各步驟具體完成時間及明確責任人，擬定第一階段循環(huán)。計劃P：明確現(xiàn)狀，設定改進目標值見表2。執(zhí)行D：按不合理使用主要原因擬定對策并執(zhí)行，見表3。

圖1 注射用尖吻蝮蛇血凝酶不合理應用問題根因分析(魚骨圖)

圖2 不合理使用主要原因(柏拉圖)

檢查反饋C：通過1個月的執(zhí)行，統(tǒng)計2015年11月1-30日我院286人次使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶的患者，不合理使用總數為69例,占總數的24.1%，比例已大幅下降，除溶媒不適宜一項高于預訂目標值外，其余項均已達到預期，見表2。持續(xù)改進A：干預后效果明顯，基本達到預期，各科室繼續(xù)執(zhí)行之前的行動計劃，針對溶媒不適宜一項未降至預期擬增加全護理人員靜脈藥品調配培訓，臨床藥師分析數據，找出問題集中的科室，下臨床講解。爭取在下一PDCA循環(huán)杜絕此藥的不合理使用現(xiàn)象。

表3 對策擬定(分層圖)

3 應用PDCA提高藥師處方點評能力

藥品應用評價是實現(xiàn)臨床合理用藥和醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要環(huán)節(jié)，處方點評是了解臨床用藥是否規(guī)范的重要手段[5]。我院處方評價工作主要由門診藥師負責，臨床藥師復核，藥師點評能力直接關系到處方點評的準確度。臨床藥師在復核時發(fā)現(xiàn)部分處方點評存在不合理現(xiàn)象，按點評工作表找出門診2015年11月隨機抽查點評的4 d處方共計200張，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、藥品說明書、《新編藥物學》等進行點評，并與門診點評結果進行比較。發(fā)現(xiàn)點評正確的處方有181張，正確率為90.5%。

為提高藥師處方點評能力，提高點評的準確度，制定點評工作改進計劃。計劃階段P：以提升門診藥師處方點評正確率為干預目標，以2個月為活動時間段。臨床藥學室組織臨床和藥學專家對藥師點評的處方進行再評價，對不合理評價進行討論，分析其產生的主要原因有：對點評規(guī)范、藥品說明書不熟悉；對孕產婦、兒童等特殊人群使用劑量和禁忌不了解；點評在日間工作時穿插進行，易受干擾。制定改善的策略，包括臨床專家培訓常見病診斷及用藥方案；集中學習點評規(guī)范內容，典型問題處方討論；總結孕產婦等特殊人群涉及注意的藥物；調整點評時間統(tǒng)一為夜間值班時。制定目標是點評正確率達到98%，建立執(zhí)行時間表。執(zhí)行階段D：成立由臨床藥師組成的工作小組，明確分工，負責處方點評質量改進活動各階段的實施。檢查C及處理階段A：在2個月的改進過程中，工作小組組織臨床專家培訓3次，門診藥師堅持每周兩次自學，點評處方并由臨床藥師審核輔導，總結常見錯誤并貼到醒目位置，對改進活動實施后藥師處方點評結果進行統(tǒng)計，評價干預措施的效果。統(tǒng)計門診2016年1月隨機抽查點評的4 d處方共計200張，正確率達到95.5%。門診藥師處方點評能力得到提升，但未達到制定目標，仍需加強業(yè)務學習，繼續(xù)提升處方點評質量。

4 應用PDCA改進乳腺科腫瘤化療與抗菌藥物的用藥培訓和咨詢服務

根據等級醫(yī)院復審要求，在腫瘤類藥物的臨床應用中設有專職臨床藥師，為患者實施藥學監(jiān)護的同時，定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。我院乳腺科涉及抗感染與抗腫瘤的治療，臨床藥師每周為臨床培訓一種抗生素或抗腫瘤的藥物，并對乳腺科醫(yī)護人員提供藥學咨詢服務?，F(xiàn)運用PDCA改進培訓和服務質量，提高針對性和工作效率。

臨床藥師應用調查表的形式[6]了解乳腺科醫(yī)護人員對相關知識的知曉率和培訓咨詢建議，找出存在的問題，統(tǒng)計并運用關聯(lián)圖分析得出存在的主要問題是培訓效果不佳，咨詢時間無保證。主要原因有：因倒休部分醫(yī)護人員無法參加全部培訓，培訓只能記住部分知識，臨床藥師不在臨床的時間段無咨詢。計劃P：針對主要問題與臨床協(xié)商，擬定解決方案：培訓增加復習和預告環(huán)節(jié)，復習上次講解的藥物，與臨床協(xié)商下次講解的藥物，收集現(xiàn)場臨床對該藥的疑問和看法，調整下次講解的側重點；臨床藥師在臨床期間主動詢問用藥相關問題；臨床藥學室承擔藥學咨詢服務，采取如口頭、電話、電子郵件、微信等多種途徑提供用藥咨詢服務；將咨詢的同類問題集中在培訓時講解。建立甘特圖明確各階段工作完成時間并執(zhí)行D。檢查C：1個月后再次運用相同調查表了解情況，上述問題已解決。

處理A：培訓和咨詢工作已順利開展并在臨床取得一定成效，培訓會針對新的主要問題即醫(yī)護需求不同分別開展，如針對醫(yī)師探討治療方案用藥選擇，針對護士進行抗腫瘤藥物的配置、輸注過程藥物不良反應的處理等。

5 小結

PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，是管理學中的一個通用模型，在醫(yī)院臨床藥學工作中已得到了廣泛應用[7-10]。運用PDCA管理工具解決臨床藥學實際工作中遇到的實際問題，方法科學，增強了臨床藥師的科學管理能力和水平，養(yǎng)成對工作持續(xù)改進的習慣。臨床藥學工作人員緊缺，引入科學管理工具能充分調動每一位藥師的積極性，增加同事之間的交流與學習，極大地提高工作效率。臨床藥學工作與醫(yī)護人員、藥房藥師和行政管理人員密不可分，在運用PDCA工具時，讓涉及的科室和人員都參與進來，能起到更好的效果。醫(yī)院在臨床藥學工作逐步開展后，如何使制度規(guī)范化、工作量化、持續(xù)改進是急需解決的問題，PDCA循環(huán)法等科學工具的引入為本學科的發(fā)展提供了新的思路。

[1]施君,狄文,喇端端,等.注射用尖吻蝮蛇血凝酶對婦產科出血止血效果及安全性研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(1):64-66.

[2]盧珊珊,張峻.尖吻蝮蛇血凝酶臨床不合理用藥分析[J].藥品評價,2014,11(8):28-29.

[3]楊茹怡,陳宏.尖吻蝮蛇血凝酶不良反應文獻分析[J].藥物流行病學雜志,2014,23(10):633-635.

[4]鐘秀娟,扶玲,高燕靈,等.我院2014年圍手術期血凝酶類藥物使用分析[J].中國藥房,2015,26(23):3195-3197.

[5]吳麗敏.PDCA循環(huán)在臨床用藥點評中的應用研究[D].2014:11-12.

[6]魏潤新,錢南萍,顧菲菲,等.臨床藥師對腫瘤科護理人員的用藥教育[J].中國藥業(yè),2012,21(24):94-96.

[7]吳海燕,韋炳華,陳杰.PDCA循環(huán)在臨床藥師藥物咨詢服務持續(xù)質量改進中的應用[J].藥品評價,2014,11(20):13-15.

[8]于曉凌,黃燕愉.臨床藥師參與醫(yī)療質量持續(xù)改進PDCA案例[J].海峽藥學,2015,27(1):260-262.

[9]尤海生,胡薩薩,董亞琳,等.臨床藥師對腫瘤患者抗菌藥物干預效果分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2015,35(16):1491-1495.

[10]孟曉暉,胡建新,王健.我院臨床藥師制模式的構建與實踐[J].中國藥房,2014,25(37):3463-3466.

Application of PDCA cycle in clinical pharmacy

LIU Yang1*,DU Jing2,FENG Mei-mei1,GU Li-ya1,HE Ke1,WU Miao-xuan1

(1.the Fourth Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011,China;2.the Fifth Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050021,China)

Objective To investigate the application of PDCA in clinical pharmacy.Methods The PDCA cycle management method was used in improving the efficiency of clinical pharmacists,pharmacy training and reducing the inpatients′ irrational drug prescriptions and enhancing the outpatient pharmacists′ ability of prescription evaluation.Results PDCA cycle makes clinical pharmacy objectives more scientific and standardized,improves operating modes and methods,increases clinical pharmacists′ interest and awareness of active management.Conclusion PDCA cycle management method can continue to improve the efficiency of clinical pharmacy,reduce the phenomenon of irrational drug use,and improve the management quality of clinical pharmacy.

PDCA;Clinical pharmacy;Clinical pharmacist;Irrational use of drugs;Prescription evaluation

2016-03-06

1.石家莊市第四醫(yī)院，石家莊 050011；2.石家莊市第五醫(yī)院，石家莊 050021

河北省醫(yī)學科研重點課題計劃項目(ZD20150887)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611031

*通信作者