耐受不同疼痛刺激的超聲波治療髕腱末端病效果比較

廖麗萍宋琳戴惠超崔立剛王安利陳成亮

1北京市體育科學(xué)研究所（北京 100075）2北京體育大學(xué)3北京大學(xué)第三醫(yī)院4北京康比特運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)研究所

耐受不同疼痛刺激的超聲波治療髕腱末端病效果比較

廖麗萍1宋琳2戴惠超2崔立剛3王安利2陳成亮4

1北京市體育科學(xué)研究所（北京 100075）2北京體育大學(xué)3北京大學(xué)第三醫(yī)院4北京康比特運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)研究所

目的：通過患者治療過程中主觀無痛、微痛、極痛的感覺，選擇超聲波治療的強(qiáng)度和劑量，對(duì)比三種治療的效果，從而有效地選擇超聲波治療時(shí)的適宜強(qiáng)度。方法：選取24名患有髕腱末端病的二級(jí)運(yùn)動(dòng)員，隨機(jī)分成3組（極痛組、微痛組、無痛組），8人/組，進(jìn)行超聲波治療，10 min/次/天，10天/療程；強(qiáng)度以各組規(guī)定的視覺類比疼痛評(píng)分（VAS）范圍來選擇；主要選取超聲診斷、按壓髕腱VAS評(píng)分、單腳跳躍測(cè)試、單腿下蹲測(cè)試4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：在炎癥愈合程度方面，極痛組的療效最為顯著，達(dá)到87.5%，微痛組次之，無痛組效果不明顯，極痛組與另兩組療效差異均具有顯著性（P<0.05）；在促進(jìn)疼痛緩解方面，微痛組和極痛組的效果顯著，有效率分別為87.5%和62.5%，兩者間無顯著性差異，但均與無痛組有顯著差異（P<0.05），無痛組效果不佳；在改善功能能力方面，微痛組的效果極為顯著，兩項(xiàng)測(cè)試提高率均位居首位，且與另兩組均具有顯著性差異（P<0.05），而無痛組和極痛組的效果基本相同。結(jié)論：超聲波治療過程中，微痛組和極痛組的療效較好，無痛組的療效不明顯；在進(jìn)行超聲波治療損傷時(shí)，建議治療師采用能引起患者主觀感覺輕微疼痛的強(qiáng)度和劑量。

超聲波；疼痛；療效；髕腱末端病

隨著超聲療法的廣泛適用，如何選擇正確的治療方式、頻率和強(qiáng)度[1]備受關(guān)注。由于個(gè)體差異、疾病種類與嚴(yán)重程度的不同[2]，不同個(gè)體不能依照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。最適宜的超聲波劑量是治療時(shí)患者主觀感覺有溫?zé)崴崦浉卸划a(chǎn)生痛感或灼熱感[3]。治療時(shí)根據(jù)患者的感覺來選擇強(qiáng)度是否符合個(gè)體原則？在實(shí)際運(yùn)用中存在三種觀點(diǎn)：一是主張無痛治療，一是認(rèn)為治療若沒有疼痛的刺激就沒有效果，一是建議采用極痛刺激。目前對(duì)此沒有明確的定論。本研究旨在探討根據(jù)患者主觀感覺來選擇強(qiáng)度的治療方式是否可行，重點(diǎn)對(duì)比三種觀點(diǎn)中哪種效果較為顯著。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1篩選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性；（2）二級(jí)運(yùn)動(dòng)員；（3）膝關(guān)節(jié)無手術(shù)史；（4）癥狀：半蹲、上下樓、跳躍發(fā)力時(shí)出現(xiàn)膝前痛[4，5]，嚴(yán)重伴有打軟腿[6]，運(yùn)動(dòng)后加重；（5）疼痛部位僅在髕骨與脛骨突間的髕腱處及附著點(diǎn)，并至少有半年的疼痛史。

初步診斷：（1）髕腱部按壓痛試驗(yàn)（+）；（2）髕腱緊張壓痛試驗(yàn)（+）；（3）伸膝抗阻試驗(yàn)（+），在90°左右；（4）功能性下蹲（+）；（5）觸診，嚴(yán)重的可以摸到髕骨邊緣不整，局部隆起、增厚、凹陷或呈條索狀[4-8]。

超聲診斷：符合初步診斷標(biāo)準(zhǔn)中三項(xiàng)以上的患者再進(jìn)行影像檢查（采用飛利浦公司IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭：L17-5，內(nèi)置肌骨條件進(jìn)行聲像圖評(píng)估），診斷標(biāo)準(zhǔn)為髕腱處有不同范圍的回聲減低區(qū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髕骨軟骨?。后x骨壓迫痛、髕骨軟骨摩擦試驗(yàn)陽性；（2）半月板損傷：麥?zhǔn)险?、提拉研磨試?yàn)、搖擺試驗(yàn)陽性；（3）韌帶損傷：抽屜試驗(yàn)、側(cè)扳試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)陽性。

最終，確診出髕腱末端病的24名運(yùn)動(dòng)員作為研究對(duì)象。

1.1.2基本情況

24名患有髕腱末端病二級(jí)運(yùn)動(dòng)員，專項(xiàng)分布：籃球15人、羽毛球3人、跳高3人、網(wǎng)球3人，隨機(jī)分成三組，分別進(jìn)行無痛治療（無痛組）、微痛治療（微痛組）、極痛治療（極痛組），每組8人，專項(xiàng)均勻分布，基本情況經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異，具有可比性。受試對(duì)象均簽署知情同意書。

表1　研究對(duì)象基本情況（±s，n=24）

表1　研究對(duì)象基本情況（±s，n=24）

P<0.05，與極痛組相比

組別 年齡(y） 身高(cm） 體重(kg） 訓(xùn)練史(年） 病史(年）無痛組(n = 8）微痛組(n = 8）極痛組(n = 8）21.3 ± 1.91 21.3 ± 0.89 21.4 ± 2.13 179.5 ± 4.47182 ± 6.59 185.8 ± 6.86 76.4 ± 9.43 73.2 ± 9.66 76.1 ± 5.69 2.9 ± 1.82 3.5 ± 1.04 3.4 ± 1.51 1.8 ± 1.28 2.5 ± 1.10 1.9 ± 1.47*

1.2研究方法

無痛組、微痛組、極痛組治療同時(shí)進(jìn)行，采用超聲波治療儀（ITO US-700），10 min/次/天，10天/療程，根據(jù)視覺疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛程度，治療強(qiáng)度按照表2規(guī)定疼痛范圍對(duì)應(yīng)的強(qiáng)度來選擇。治療期間和治療后的1個(gè)月對(duì)受試者進(jìn)行密切觀察、測(cè)試。

表2　各組疼痛評(píng)分范圍

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）炎癥反應(yīng)區(qū)域及療效：采用超聲診斷儀對(duì)髕腱處進(jìn)行影像學(xué)檢查，描記出炎癥反應(yīng)區(qū)域，計(jì)算其區(qū)域面積的大小。本研究把治療前后炎癥反應(yīng)區(qū)的面積變化作為療效判斷的主要依據(jù)，CDI作為判斷的輔助依據(jù)。其中CDI包括充血情況、血流速度（PSV）和血流阻力（RI），炎癥反應(yīng)過程中若充血面積增大、PSV增大和RI減小表示炎癥反應(yīng)增大，反之則減小。具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表3　療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）壓痛點(diǎn)的VAS評(píng)分：按壓痛點(diǎn)，根據(jù)視覺疼痛評(píng)估量表，讓患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。按壓痛是髕腱末端病的突出癥狀，用治療前后VAS評(píng)分差異作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，若治療后分值為零，則疼痛消失；較治療前分值減少，則疼痛減輕；較治療前分值不變或增大，則疼痛不變或加重。

（3）單腿下蹲R(shí)OM：健側(cè)自然彎曲離地，患側(cè)下蹲，當(dāng)患者感覺疼痛時(shí)（每次測(cè)試以首次VAS評(píng)分為準(zhǔn)）停止下蹲，迅速用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量其下蹲的ROM值（指伸直180°與疼痛時(shí)膝關(guān)節(jié)所成角度之差，即膝關(guān)節(jié)屈曲的角度）。關(guān)節(jié)活動(dòng)角頂點(diǎn)為脛骨外上髁，兩邊分別為脛骨外上髁與外踝的連線、脛骨外上髁與股骨大轉(zhuǎn)子的連線，下同。記錄VAS評(píng)分和單腿下蹲屈曲的角度。

（4）單腿跳躍患健側(cè)距離比：健患側(cè)分別單腳起跳、單腳落地，記錄兩次跳躍距離長(zhǎng)度，結(jié)果以患健側(cè)距離比表示。

指標(biāo)（3）～（4）的功能能力療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為：較治療前，若治療后數(shù)值變大，則患側(cè)能力提高；值變小，則能力下降；值不變，則能力無變化。

1.4實(shí)驗(yàn)控制

對(duì)測(cè)試者、操作者統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)專業(yè)教師評(píng)價(jià)合格后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作；治療于21：00～23：00間進(jìn)行。

1.5數(shù)據(jù)處理

通過SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，組間進(jìn)行單因素方差分析，有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為具有顯著差異。

2 結(jié)果與分析

2.1髕腱處炎癥愈合情況

表4顯示，在炎癥愈合方面，極痛組無效率僅12. 5%，與無痛組和微痛組均存在顯著性差異（P<0.05），微痛組50%的無效率略勝于無痛組的62.5%，但無顯著性差異。由此看出極痛組對(duì)于炎癥的愈合起到較好的作用。結(jié)合患者治療后的主觀感受，極痛組在治療后即刻出現(xiàn)疼痛延續(xù)，治療初期出現(xiàn)次日晨僵感，隨后晨僵感逐漸消失并出現(xiàn)顯著的改善效果，無痛組和微痛組未出現(xiàn)明顯的晨僵感。

髕腱末端病大多數(shù)在髕腱近端和中部的深層[9]出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為充血、鈣化、水腫等，通過其炎癥愈合情況來評(píng)價(jià)髕腱末端病的療效。超聲波主要通過機(jī)械作用、熱作用、空化作用對(duì)受損組織進(jìn)行修復(fù)和改善[10，11]。其中機(jī)械作用能對(duì)人體組織細(xì)胞產(chǎn)生微細(xì)按摩作用，從而改變組織細(xì)胞的體積，可使致密、堅(jiān)硬的結(jié)締組織延伸、松軟，減輕腫脹，改變細(xì)胞的功能，提高組織細(xì)胞的再生能力[12]；熱作用[13]，使得機(jī)體內(nèi)肌腱、韌帶附著處，關(guān)節(jié)軟骨面及骨皮質(zhì)產(chǎn)熱較多，使組織局部血液循環(huán)加快，新陳代謝加速，細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)得以改善，結(jié)締組織延展性改善。超聲波的熱作用與超聲波的頻率和劑量呈正相關(guān)[1]，極痛組較其他兩組采用了較大的頻率和劑量，在一定程度上對(duì)于炎癥的愈合效果意義更為顯著。

表4　治療后炎癥愈合情況

2.2疼痛緩解情況

表5顯示，微痛組有一名患者疼痛完全消失，有75%患者出現(xiàn)疼痛緩解；極痛組的疼痛緩解率占到62.5%；無痛組僅為37.5%。相比之下，微痛組和極痛組對(duì)于疼痛緩解均有促進(jìn)作用，兩者與無痛組對(duì)比具有顯著性（P<0.05）。微痛組的治療效果優(yōu)于極痛組，無痛組對(duì)于疼痛緩解的效果不顯著。

表5　治療后按壓痛緩解情況

超聲波對(duì)于疼痛緩解的治療原理在于其熱作用[13]和空化作用。其中，通過熱作用使受損組織pH值增加，酶活性增強(qiáng)，肌張力下降，緩解疼痛[14]；另外，超聲波在液體介質(zhì)中傳播時(shí)產(chǎn)生聲壓，當(dāng)負(fù)聲壓超過液體的內(nèi)聚力時(shí)，液體中出現(xiàn)細(xì)小的空腔即空化現(xiàn)象。穩(wěn)定的空腔會(huì)使周圍產(chǎn)生微流，可以改變細(xì)胞膜的通透性，改變膜兩側(cè)的鉀、鈣離子的分布，從而加快組織修復(fù)過程，改變神經(jīng)的電活動(dòng)，緩解疼痛。能夠有效地緩解疼痛的劑量和強(qiáng)度尚無標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為以使患者有一定痛感的強(qiáng)度和劑量進(jìn)行治療對(duì)于疼痛改善會(huì)更加有益。

2.3功能能力的改善情況

表6顯示單腳跳躍能力變化，極痛組僅有37.5%得到改善。表7顯示三組的單腿下蹲能力都顯著提高。表8顯示患者的功能能力變化綜合表現(xiàn)情況。在功能能力改善方面，微痛組在兩個(gè)測(cè)試中均呈現(xiàn)出極高的提高率，分別為62.5%和87.5%，其提高的效果最為顯著。無痛組與極痛組無顯著差異。

表6　治療后單腳跳躍患健側(cè)比變化情況

表7　治療后單腿下蹲角度變化情況

表8　治療后功能能力改善情況

2.4綜合炎癥愈合情況、疼痛緩解情況和功能能力改善情況，各組治療的效果評(píng)價(jià)

從表9可見，無痛組的治療效果最差；微痛組在疼痛緩解情況和功能能力改善方面效果均顯著，炎癥愈合也卓有成效；極痛組炎癥的愈合效果極佳，疼痛緩解和功能能力改善具有一定效果?？傊⑼唇M效果最佳，極痛組次之，無痛組較差。

3 總結(jié)

采用超聲波治療時(shí)，患者主觀感覺微痛或極痛的療效顯著。治療師可以根據(jù)患者的微痛和極痛感覺來選擇適宜的強(qiáng)度和劑量。由于本研究的受試者皆為運(yùn)動(dòng)員，對(duì)疼痛有較強(qiáng)的忍耐力，建議對(duì)痛閾較低的普通患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)有輕微的疼痛刺激，但不宜過大。

表9　綜合療效對(duì)比

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2015.06.05

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助課題（編號(hào)：2015ZX022）

廖麗萍，Email：369360316@qq.com