老年不典型肺結(jié)核支氣管肺泡灌洗液檢測結(jié)果分析

陳志飛，陳 軍

(武漢市結(jié)核病防治所 1.門診；2.檢驗(yàn)科，湖北 武漢430030)

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老年不典型肺結(jié)核支氣管肺泡灌洗液檢測結(jié)果分析

陳志飛1，陳 軍2

(武漢市結(jié)核病防治所 1.門診；2.檢驗(yàn)科，湖北 武漢430030)

結(jié)核病(Tuberculosis，TB)是最常見并可致命的一種傳染性疾病，由結(jié)核分枝桿菌引起[1]。近年來，由于我國人口流動和HIV感染者的不斷增加，其發(fā)病率和耐藥性逐年遞增，臨床上不典型肺結(jié)核與肺病非常相似，依靠癥狀、體征及影像學(xué)等檢查易造成漏診和誤診，已成為臨床診斷難點(diǎn)問題之一[2]。隨著我國社會老齡化的程度加劇，老年患者成為結(jié)核病高發(fā)群體[3]，由于老年人自身免疫抵抗力低下，且常常合并COPD、糖尿病等慢性疾病，導(dǎo)致病情復(fù)雜，易發(fā)生不典型肺結(jié)核。目前，臨床上對老年不典型肺結(jié)核的診斷方法眾多，如支氣管肺泡灌洗液抗酸涂片法[4]、支氣管鏡檢查后痰涂片法[5]和結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測法(TB-DNA)[6]等。本研究對58例老年不典型肺結(jié)核患者支氣管肺泡灌洗液使用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行檢測，旨在為老年不典型肺結(jié)核的診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2012年3月至2015年3月收治58例肺結(jié)核老年患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT及X線胸片有或無活動性肺結(jié)核征象；②年齡≥65歲；意識清楚，能夠進(jìn)行正常溝通；③患者有不明原因咳嗽、胸痛、咳痰、咯血及發(fā)熱；④患者自愿參與并簽署知情同意書。其中男30例，女28例，年齡65～75歲，平均69.86±8.58歲；初中及以下文化水平14例，高中及中專文化水平26例，大專及以上文化水平18例；其中干咳17例，咳嗽伴咳痰15例，胸痛8例，咯血7例，發(fā)熱7例，無癥狀4例；行胸部影像學(xué)(X光、CT胸片)顯示，胸部片絮狀陰影17例，結(jié)節(jié)狀陰影13例，肺不張9例，肺門增大8例，空洞6例，5例患者未見明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查 對58例老年患者進(jìn)行常規(guī)全身檢查，做好支氣管鏡檢查前的準(zhǔn)備工作，①心理干預(yù)：根據(jù)每位患者的理解能力及性格特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致對其講解檢查的全過程并對患者的疑問進(jìn)行詳細(xì)解答，指導(dǎo)患者放松精神，減輕或消除緊張、焦慮和恐懼的不良心情，使患者保持最佳的心理狀態(tài)積極配合檢查；②檢查前禁食：檢查前6 h，指導(dǎo)患者禁食禁飲，減少插管對咽喉部的刺激所引起患者嘔吐產(chǎn)生的嘔吐物誤吸，因老年患者各項(xiàng)機(jī)體功能較弱，可以在檢查前4 h飲用或注射300 ml左右的10%葡萄糖注射液，減少禁食引發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng)；③呼吸指導(dǎo)：教會患者縮唇式呼吸，即用鼻深吸氣，吸氣時(shí)將腹部膨起，通過過半閉的口唇慢慢呼氣，呼氣時(shí)用雙手放在肋下或腹部收縮腹肌使氣呼盡。對患者進(jìn)行局部麻醉：指導(dǎo)患者用縮唇式呼吸法呼吸，采用20 ml的2%的利多卡因進(jìn)行面罩超聲霧化吸入30 min，然后進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。

表1 58例患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.2 支氣管肺泡灌洗 根據(jù)患者胸CT片選擇病變累及的支氣管肺段，如肺部CT片無異常者則選擇右肺中葉支氣管及左肺舌段作為灌洗的部位。使用溫度合適的150 ml無菌生理鹽水，通過纖支鏡灌洗導(dǎo)管分三次輕柔灌入選定部位的支氣管肺泡內(nèi)，進(jìn)行灌洗。

1.2.3 樣本采集 患者灌洗后，在100 mmHg左右的負(fù)壓下吸引對灌洗液進(jìn)行回收，如回收率≥40%則視為回收成功。支氣管鏡檢查后痰涂片法取患者檢查后連續(xù)2-3天清晨的第一口痰。

1.2.4 檢驗(yàn)方法 對患者經(jīng)纖維支氣管鏡涂片刷檢，刷檢部位取支氣管粘膜病變處，或用支氣管肺泡灌洗液(BALF)抗酸涂片檢查；對送檢的痰樣本進(jìn)行痰抗酸桿菌涂片檢查。兩者都用熒光抗酸染色法進(jìn)行檢測。

對BALF進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測(TB-DNA)：BALF中加入2-4倍體積4% NaOH，振蕩搖勻，室溫下放置15-30分鐘左右液化，取1.0 ml至1.5 ml離心管中,12 000 rpm離心5分鐘,棄上清，沉淀加無菌生理鹽水1 ml混勻，12 000 rpm 離心5分鐘，棄上清；用1.0 ml無菌生理鹽水重復(fù)洗滌1次，12 000 rpm離心5分鐘。沉淀直接加50 μl DNA提取液充分混勻。金屬空氣浴10分鐘(誤差不超過1分鐘)，轉(zhuǎn)至4℃靜置6-8小時(shí)，12 000 rpm離心5分鐘取上清2 μl做PCR反應(yīng)。按達(dá)安基因結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測試劑盒說明書進(jìn)行擴(kuò)增檢測及結(jié)果報(bào)告。

2 結(jié)果

58例老年患者中，痰涂片抗酸桿菌檢查陽性有10例，陽性率為17.24%，支氣管鏡涂片法檢測呈陽性有19例，陽性率為32.76%；TB-DNA檢測呈陽性41例，陽性率為70.69%；TB-DNA檢測法明顯優(yōu)于其他兩種方法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同方法檢測陽性率比較

3 討論

3.1 肺結(jié)核現(xiàn)狀

由于我國人均壽命變長加上社會老齡化結(jié)構(gòu)變重，老年肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐漸增長趨勢，已成為嚴(yán)重且倍受關(guān)注的我國公共衛(wèi)生問題之一。老年結(jié)核病具有高發(fā)病率、高感染率、高死亡率和發(fā)現(xiàn)率低的“三高一低”特點(diǎn)[7]。在流行病學(xué)中，老年患者肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率比其他年齡階段人群更低，約30%左右發(fā)現(xiàn)率，這與高發(fā)病率不相符。老年患者經(jīng)常會因其他疾病導(dǎo)致的長期咳嗽和咳痰現(xiàn)象，會對肺結(jié)核病的呼吸道癥狀進(jìn)行掩蓋，老年患者因自身生理特點(diǎn)，常不具備典型肺結(jié)核臨床特征，如為消瘦、低熱、盜汗、咯血、胸痛和呼吸困難等癥狀，加之廣譜抗菌藥物的長期大量濫用，導(dǎo)致患者呼吸道的其他條件性致病菌感染，加重了患者呼吸系統(tǒng)感染[8,9]，所以經(jīng)常會誤診和漏診，延誤治療。

3.2 肺結(jié)核臨床診斷

目前對肺結(jié)核的診斷主要以實(shí)驗(yàn)室檢查為主，傳統(tǒng)診斷方法為胸片、支氣管鏡涂片和鏡檢后痰涂片法檢測，胸片缺乏特異性加上我國肺結(jié)核患者以痰陰者居多，支氣管鏡涂片和鏡檢后痰涂片檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性較差，因此對不典型患者診斷率低，容易造成漏診。因此，通常對老年不典型肺結(jié)核需進(jìn)行纖維支氣管鏡檢，但部分病灶位于周邊的患者不能確診，同時(shí)盲目檢查會給老年患者造成膿胸和氣胸等并發(fā)癥。隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，F(xiàn)Q-PCR檢驗(yàn)作為一種高新技術(shù)方法使得檢驗(yàn)變得更簡便、更快速、更精確，被廣泛應(yīng)用在臨床檢驗(yàn)中[10]。對老年不典型肺結(jié)核患者使用生理鹽水注入支氣管肺中進(jìn)行肺泡灌洗，負(fù)壓吸引收集灌洗液作為標(biāo)本，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測，實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測，提高陽性率的診斷。

通過研究結(jié)果顯示，痰涂片抗酸桿菌檢查陽性率為17.24%，支氣管鏡涂片法檢測陽性率為32.76%；結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測法陽性率為70.69%；結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測法明顯優(yōu)于其他兩種方法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對老年不典型肺結(jié)核支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測，可以提高對不典型肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性、特異性和靈敏性，為臨床診斷提供有效依據(jù)。

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[2]劉 瑾,劉永剛.肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床特征分析[J].中華腫瘤防治雜志,2015(B11):114.

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[4]戚 艷,李同霞.支氣管鏡檢查在老年菌陰肺結(jié)核診斷中的注意事項(xiàng)及護(hù)理[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015，7:542.

[5]雷艷萍,馬恩茂,吳有明,等.痰菌陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢診斷價(jià)值的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015，1:1.

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1007-4287(2016)11-1925-03

陳志飛(1968-)，女，研究方向：肺結(jié)核合并糖尿病的診斷和治療。

2016-03-19)