股骨近端鎖定鋼板與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

謝行思，黃永輝，吳興源

股骨近端鎖定鋼板與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

謝行思，黃永輝，吳興源

目的：對比應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板（PFLP）或股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法和術(shù)后療效。方法：回顧性分析我院2012年4月—2013年10月收治的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，納入PFLP組（n= 32），PFNA組（n=36），對比分析兩組手術(shù)時間、骨折愈合率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等指標(biāo)，比較兩種手術(shù)方法的臨床療效。結(jié)果：兩種手術(shù)方法均取得了較滿意的療效，PFNA組手術(shù)時間（53.8±10.1）min，PFLP組為（73.6±6.9）min；PFNA組術(shù)后骨折愈合率為97.2%，PFLP組愈合率為100%；PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%（2/36），PFLP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%（2/32），PFNA組術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分（83.41±3.87），PFLP組術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分（84.69±3.51），兩組術(shù)后3項隨訪指標(biāo)差異均不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：PFLP和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有良好的療效，具體應(yīng)根據(jù)骨折類型及解剖結(jié)構(gòu)，臨床上針對不同患者合理選擇內(nèi)固定方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端鎖定鋼板；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；骨折固定術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，為臨床較為常見的骨折，多發(fā)生于中老年患者[1]，過去股骨轉(zhuǎn)子間骨折因其骨折部血運好可采用非手術(shù)治療，但因骨折愈合時間長，且大多為不穩(wěn)定性骨折，并發(fā)癥較多，目前臨床多采用手術(shù)治療，但手術(shù)方法較多，采用何種手術(shù)尚存在爭議[2]。以前動力髖螺釘(dynamic hipscrew,DHS)是最常見的內(nèi)固定方式，手術(shù)技術(shù)難度較低，得到廣泛的應(yīng)用，但存在較高失敗率，如螺釘切割、髖內(nèi)翻、畸形愈合及其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。隨著股骨近端髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，帶來了更高的力學(xué)穩(wěn)定性，尤其在反斜型轉(zhuǎn)子下骨折，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，PFNA能夠微創(chuàng)置入，減少手術(shù)時間和出血，更低的螺釘切割率，使患者能早期進行功能鍛煉[4-6]。近年來股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate,PFLP)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果得到了部分醫(yī)生的認可，至于PFNA與PFLP那個更適合應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折，目前尚無定論，我們對2012年4月—2013年8月收治的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用PFNA與PFLP治療，統(tǒng)計兩組患者的各項臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月—2013年10月我院收治的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，按入院順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分組，隨機分為PFLP組及PFNA組，所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折按Tronzo-Evans分型。兩組患者一般資料詳見表1，兩組均有1例閉合性陳舊性骨折，其余均為閉合新鮮骨折病例。受傷時間距手術(shù)時間最長52 d，最短2 d，平均8.7 d。13例為車禍傷，47例為摔傷，8例為高處墜落傷。14例合并心血管疾病，9例合并有2型糖尿病，12例合并它處骨折。所有患者均簽署研究治療同意書。兩組患者年齡、性別、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后所有患肢均置于布朗氏架行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。合并有內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診協(xié)助診療，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 PFLP組：手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果滿意后患者取仰臥位于骨科牽引床上，先用下肢骨折整復(fù)牽引器進行閉合復(fù)位（患肢外展約30°，內(nèi)旋位，雙下肢等長），術(shù)中C型臂X線機透視骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)股外側(cè)大轉(zhuǎn)子上2 cm處向遠端延長的縱形切口，長約10～12 cm，依次切開闊筋膜及股外側(cè)肌，逐層切開，顯露骨折處及股骨基底部，清除骨折間血塊，復(fù)位前后移位的轉(zhuǎn)子間骨塊，并采用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視監(jiān)控下骨折端基本達解剖復(fù)位后，在股骨外側(cè)放置股骨近端鎖定鋼板(天津市金興達醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號：4/6/8/10/12孔，分左右，材質(zhì)：純鈦)，在C型臂X線機透視定位下沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，測深，于鋼板近端向股骨頸打3枚成角固定的鎖定釘，拔除臨時固定鋼板的克氏針，遠端再置入1～2枚鎖定釘。逐層關(guān)閉切口并留置負壓引流1根[7-8]。

PFNA：手術(shù)準(zhǔn)備同PFLP組，復(fù)位成功后常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大轉(zhuǎn)子上方約5 cm外側(cè)縱向切口，鈍性剝離臀肌筋膜及臀中肌直至大轉(zhuǎn)子頂點。進釘點為大轉(zhuǎn)子頂點上方偏內(nèi)側(cè)，透視下確定進針點后，開路器鉆孔，置入導(dǎo)針，擴髓后將長度、大小合適的PFNA(天津市金興達器械有限公司,型號9×170；9×210；10×170；10×210)插入髓腔。透視位置滿意后，安裝135°瞄準(zhǔn)器，透視下從股骨頭頸端打入1枚抗旋螺釘并加壓固定，股骨遠端打入1枚動力或靜力鎖釘，再次透視確定骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置，小塊的小轉(zhuǎn)子骨折不予復(fù)位及固定。逐層關(guān)閉切口并留置負壓引流1根[9]。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h；術(shù)后麻醉效果消失后即開始“踝泵”練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后24～48 h視引流量的情況拔除引流管，運用CPM進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、骨折愈合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后隨訪：術(shù)后1、3、6、12月隨訪患者并攝X線片復(fù)查，根據(jù)X線片提示骨折愈合情況完成從非負重到全負重的過程。除1例患者失訪外，余67例患者均獲隨訪，隨訪時間為12月，隨訪期間無死亡病例。髖關(guān)節(jié)功能評價依照Hariis髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)后3月進行，參照髖關(guān)節(jié)功能及X線片綜合進行療效評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（n，%）表示，比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFLP組出現(xiàn)1例螺釘切割，因螺釘長度超出股骨頭關(guān)節(jié)面，術(shù)后功能康復(fù)時出現(xiàn)疼痛，行螺釘調(diào)整術(shù)，1例患者于術(shù)后8 d出現(xiàn)下肢深靜脈血栓早期臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療后痊愈出院，無感染、內(nèi)固定失敗及骨折不愈合發(fā)生；PFNA組1例內(nèi)固定斷裂后出現(xiàn)螺釘切割，因該患者未遵醫(yī)囑患肢過早負重，二次手術(shù),1例Ⅳ型骨折術(shù)后月復(fù)查攝X片發(fā)現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子粉碎分離明顯,遂繼續(xù)臥床1月,3月后復(fù)診骨折端正常愈合,1年后隨訪攝X線片顯示骨折對位對線良好。無切口感染、下肢靜脈血栓及骨折不愈合發(fā)生。PFLP組與PFNA組手術(shù)時間、骨折愈合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較(±s)

組別PFLP PFNA P n 32 36手術(shù)時間（min）73.6±6.9 53.8±10.1 0.032骨折愈合率(%) 100 97.2 2.235并發(fā)癥發(fā)生率(%) 2（6.3）2（5.6）0.438 Harris評分（分）84.69±3.51 83.41±3.87 0.361

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以老年人多見，常合并骨質(zhì)疏松及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，傷后長期臥床并患肢制動易發(fā)生較多并發(fā)癥，如墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓等[10]，非手術(shù)治療缺乏有效的骨折復(fù)位和固定維持，患肢大腿肌肉群的牽拉作用易致髖內(nèi)翻畸形愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。目前的共識是早期手術(shù)治療，考慮到老年患者體質(zhì)一般較差，手術(shù)選擇上更強調(diào)操作簡單、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定確切有效[11]。

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方法較多，如采用髓外固定的DHS、角鋼板、解剖鋼板等；采用髓內(nèi)固定的Gamma釘?shù)?，但均有其局限性。遵循骨折生物學(xué)內(nèi)固定原則，近年推崇使用PFLP，術(shù)中不用塑形，其形態(tài)與骨折特定部位的解剖相匹配，由近端3枚主釘和與股骨近端形態(tài)吻合的鋼板及多枚鎖定釘?shù)葮?gòu)成，其近端的3枚松質(zhì)骨螺釘成倒“品”字經(jīng)過股骨頸成三維結(jié)構(gòu)固定,避免了單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺點，通過建立這種成角穩(wěn)定，其對骨折的固定不再依賴鋼板與骨面的摩擦力，大大增加了對骨折的固定強度，另外也減少了術(shù)中骨膜的剝離,最大限度地保留了骨折端的血供。鎖定鋼板這種釘板一體化和成角穩(wěn)定性大大增加了對骨折固定的穩(wěn)定性，對粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者均適用。鎖定螺釘與DHS比較明顯減少了內(nèi)固定物的體積且鋼板不與骨膜接觸，明顯減少了對股骨頸和骨膜血運的破壞[12]。

PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng),外翻角度減小,中心性固定，力臂較髓外固定短，通過髓腔內(nèi)內(nèi)固定物負荷傳遞到骨折遠端可減少股骨干應(yīng)力集中,這些都降低了并發(fā)癥的發(fā)生,其生物力學(xué)優(yōu)勢可提供早期部分負重活動。生物力學(xué)研究證實,對于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,特別是EvansⅢ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，和PFLP相比，兩者在復(fù)位固定及抗壓縮、扭轉(zhuǎn)性能等方面無明顯差別。骨折端穩(wěn)定的復(fù)位是維持內(nèi)固定的必要條件,斷端粉碎程度較重的轉(zhuǎn)子間骨折,PFNA的植入過程中會加大粉碎的大轉(zhuǎn)子分離程度,影響骨折的愈合,故其不太適用于Ⅳ型轉(zhuǎn)子間骨折,該組中1例IV型骨折術(shù)后隨訪內(nèi)固定斷裂病例即為術(shù)后早期負重導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子承壓過重，力學(xué)穩(wěn)定性破壞，需二次手術(shù)，另外1例術(shù)后1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子粉碎分離明顯，可能畸形愈合，遂延緩活動時間后最終延期愈合，對位對線良好[13-14]。另外，采用PFNA內(nèi)固定時，也可以取微創(chuàng)小切口，一般在髂前上棘與地面垂直線部切開，觸及股骨大轉(zhuǎn)子即可。

本研究中PFNA組平均手術(shù)時間優(yōu)于股骨近端鎖定鋼板組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了PFNA髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢，縮短了手術(shù)時間及麻醉時間，由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)人群為中老年，基礎(chǔ)病較多，縮短了手術(shù)及麻醉操作時間，減少創(chuàng)面暴露及麻醉藥物作用時間，能相應(yīng)增加手術(shù)安全性。至于大家所關(guān)心的骨折愈合率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PFNA等髓內(nèi)固定系統(tǒng)因具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，已經(jīng)普遍應(yīng)用于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性遭到破壞的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，加之手術(shù)為半閉合操作，具有對骨折端血運干擾少，手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)現(xiàn)已成為治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。但是其在重建外側(cè)壁完整性中存在一定的劣勢，而PFLP能夠通過解剖塑形重建股骨近端外側(cè)壁的完整性，通過鎖定螺釘提供內(nèi)側(cè)柱的支撐，提高骨折復(fù)位固定后的力學(xué)穩(wěn)定性，尤其適用于Ⅳ型轉(zhuǎn)子間骨折，因為老年人普遍骨質(zhì)疏松,普通螺釘擰入時依靠的是強大的拉力提供固定，容易產(chǎn)生滑脫松動,致使手術(shù)失敗，而鎖定鋼板螺釘固定原理恰好能夠避開這一缺點，因此尤其適用于老年骨質(zhì)疏松型轉(zhuǎn)子間骨折[15-16]。

通過上述對比分析，我們認為PFNA和股骨近端鎖定鋼板都能有效地治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[17]，股骨近端鎖定鋼板技術(shù)較PFNA更適合治療EvensⅢ、Ⅳ型以上及骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折；而PFNA內(nèi)固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，相對適合EvensⅠ-Ⅲ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，至于具體的術(shù)式，需要把握股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合術(shù)者兩種術(shù)式的熟練程度，針對不同患者合理穩(wěn)妥的選擇手術(shù)方法。

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（收稿：2015-01-22 修回：2016-06-22）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

Proximal Femoral Locking Plate versus Proximal Femoral Nail Antirotation for Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures:Comparison of Clinical Efficacy

XIE Xing-si，HUANG Yong-hui，WU Xing-yuan.Department of Orthopedics,Hainan Provincial Nongken Sanya Hospital,Sanya(572000),China

Objective To compare the efficacy and complications of the proximal femoral locking plate（PFLP）with proximal femoral nail antirotation（PFNA）in the treatment for femoral intertrochanteric fractures. Methods Retrospective analysis from April 2012 to October 2013，a total of 68 femoral intertrochanteric frac?ture cases were divided into the PFLP group（n=32）and PFNA group（n=36).Comparisons were made between the two surgical methods in the operative time、fracture healing rate、postoperative complications and the hip function recovery index. Results Both kinds of surgical methods have achieved satisfactory curative effect,PF?NA group was obviously shorter than proximal femoral locking plate group in the operation time(53.8±10.1min VS 73.6±6.9min),with significant differences(P＜0.05),but there was non-significant difference between the two groups in the fracture healing rate,postoperative complications and hip function recovery index. Conclusion Both proximal femoral locking plate and PENA have good curative effect for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.Which kind of internal fixation methods should be chosen must be based on the type of fracture and anatomical structure.

Femoral intertrochanteric fractures;proximal femoral locking plate;proximal femoral nail anti?rotation;fracture fixation

R683.42

A

1007-6948(2016)04-0340-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.008

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院（三亞 572000）

謝行思,E-mail：13722754@qq.com