夫精宮腔內(nèi)人工授精手術(shù)時機(jī)和妊娠相關(guān)性分析

李斯晨，吳乙璇，劉見橋，張偉良

夫精宮腔內(nèi)人工授精手術(shù)時機(jī)和妊娠相關(guān)性分析

李斯晨，吳乙璇，劉見橋，張偉良

目的：探討夫精宮腔內(nèi)人工授精（IUI）時機(jī)及次數(shù)與妊娠率的關(guān)系。方法：回顧性分析851對在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行夫精I(xiàn)UI治療的不孕夫婦（共1 751個周期），根據(jù)手術(shù)時機(jī)及次數(shù)，分為排卵前1次IUI、排卵后1次IUI、排卵前2次IUI、排卵前后各1次IUI 4組，比較4組妊娠率的差異。結(jié)果：排卵前、后行單次IUI組的妊娠率分別為11.21%和12.23%；排卵前行單次IUI后有排卵組妊娠率顯著高于無排卵組（P＜0.05）。排卵前后各行1次IUI、排卵前行2次IUI妊娠率分別為16.21%和15.65%；排卵前行2次IUI后有排卵組臨床妊娠率（17.14%）高于無排卵組（0.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（確切概率法P=0.040）。有排卵周期中，排卵前1次、排卵后1次、排卵前2次、排卵前后各1次IUI的臨床妊娠率分別為10.99%、12.23%、17.14%、16.21%，行2次IUI組的妊娠率雖然高于行1次IUI組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：只要確定卵泡破裂，排卵前后行IUI、行1次或2次IUI妊娠率無差異；但I(xiàn)UI后卵泡無破裂，則妊娠率為0～2.85%，因此針對2個周期IUI出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化綜合征者建議轉(zhuǎn)行體外受精。

授精，人工；授精，人工（丈夫供體）；妊娠率；子宮

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：463-465）

夫精宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）是將丈夫精液在體外經(jīng)實驗室優(yōu)化處理以集中活動力較強(qiáng)的精子，并以非性交方式注入女方子宮腔內(nèi)，從而獲得妊娠的一種治療不育癥的有效方法[1-3]。這項技術(shù)安全有效、簡便、成本低，目前已廣泛應(yīng)用于不育癥的臨床治療。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，IUI妊娠成功率約8.8%～20%[4]，處于較低水平；IUI妊娠率與不孕因素、不孕時間、年齡、處理前精液參數(shù)、處理后精液參數(shù)、女方排卵情況、注入精子質(zhì)量、排卵時卵泡直徑大小、優(yōu)勢卵泡數(shù)、內(nèi)膜情況及促排卵方案等多種因素有關(guān)，而與手術(shù)時機(jī)及手術(shù)次數(shù)相關(guān)的報道少見[5-7]。本研究對2013年11月—2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（本中心）行IUI治療的851對夫婦（共1 751個周期）的妊娠結(jié)局及手術(shù)時機(jī)進(jìn)行回顧性分析，以探討IUI的手術(shù)時機(jī)及次數(shù)與臨床妊娠率的關(guān)系。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年11月—2015年6月于本中心進(jìn)行IUI治療的851對夫婦（共1 751個周期）。女方年齡20～46歲，平均（31.0±4.0）歲，男方年齡22～57歲，平均（33.0±4.9）歲；不孕時間1～13年，平均（3.0±2.3）年。根據(jù)女方年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)激素水平情況[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）]進(jìn)行適當(dāng)匹配，將受試對象均分為4組（排卵前1次、排卵后1次、排卵前2次、排卵前后各1次），各組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。該研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的倫理授權(quán)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為①男方精液納入IUI的標(biāo)準(zhǔn)為：精液量不少于0.5 mL，5×106/mL≤精子密度≤15×106/mL，或20%≤前向運動精子（PR）級精子≤32%。男性精液洗滌濃縮后，體外培養(yǎng)可以明確有授精能力；②所有患者均符合IUI適應(yīng)證[3]；③男女雙方均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，身體健康狀況良好；④均簽署知情同意書。

表1　各組一般情況比較（x±s）

1.2方法

1.2.1促排卵治療女方先完善基礎(chǔ)、感染、遺傳、婦科等檢查，如有異常需治療后方可進(jìn)入周期，包括自然周期和促排卵周期。促排卵方案主要包括氯米芬（Clomifene Citrate，CC）/來曲唑+人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、CC+人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）+hCG、FSH/HMG+hCG；隔日或每日B型超聲（B超）觀察卵泡生長情況，同時監(jiān)測尿LH或血LH、雌二醇（E2）及孕酮水平。若1個卵泡直徑≥18 mm或2個卵泡直徑≥17 mm，注射hCG 6 000～10 000 U，24～36 h后行IUI手術(shù)。

1.2.2精液的處理參照《WHO精液檢驗與處理實驗室手冊》第5版[4]的標(biāo)準(zhǔn)收集精液標(biāo)本：丈夫禁欲3～7 d，手淫法取精并收集至無菌無毒精杯中，置于37℃6%CO2培育箱孵育，待完全液化后進(jìn)行精液常規(guī)分析。采用密度梯度離心加上游法優(yōu)化精液，沉淀制成0.3～0.5 mL精子懸液備用。

1.2.3授精時間注射hCG后24～36 h行IUI手術(shù)，術(shù)后24 h經(jīng)B超監(jiān)測排卵情況，直至監(jiān)測到卵泡破裂，最多進(jìn)行3次B超檢查。因此根據(jù)IUI時機(jī)及手術(shù)次數(shù)分為以下幾組：①排卵前1次IUI（又分為有排卵和無排卵2組）；②排卵后1次IUI；③排卵前2次IUI（又分為有排卵和無排卵2組）；④排卵前后各行1次IUI[9]。

1.2.4手術(shù)及隨訪患者取膀胱截石位，外陰常規(guī)清洗和消毒后，鋪無菌巾，放置陰道窺器，使用含生理鹽水的棉球?qū)m頸擦凈，使宮頸暴露，將優(yōu)化后的精子懸液體緩緩注入宮腔，導(dǎo)管在宮腔內(nèi)停留10 s，退出導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后抬高臀部，仰臥休息5 min后自行離開。IUI術(shù)后14～16 d行尿妊娠試驗或檢測血hCG水平，陽性者在術(shù)后28 d行B超檢查臨床妊娠情況，黃體功能不足者給予適量黃體支持治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同時機(jī)行單次IUI妊娠率比較1 124個周期為排卵前行單次IUI，妊娠率為11.21%（126/1 124）；327個周期為排卵后行單次IUI，妊娠率為12.23%（40/327）；2組妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.261，P=0.622）。排卵前行單次IUI后有排卵1 046個周期，妊娠率為10.99%（115/1 046）；無排卵78個周期，妊娠率為2.85%（3/78），無排卵組妊娠率顯著低于有排卵組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.947，P=0.047）。

2.2不同時機(jī)行2次IUI妊娠率比較185個周期為排卵前后各行1次IUI，妊娠率為16.21%（30/185）；115周期為排卵前行2次IUI，妊娠率為15.65%（18/ 115）；2組妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.017，P=0.897）。排卵前2次行IUI后有排卵105個周期，臨床妊娠率為17.14%（18/105）；無排卵10個周期，臨床妊娠率為0.00%（0/10）；無排卵組妊娠率低于有排卵組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（確切概率法P=0.040）。

2.3有排卵周期不同IUI次數(shù)及時機(jī)的妊娠率比較

在有排卵周期中，排卵前1次、排卵后1次、排卵前2次、排卵前后各1次IUI的臨床妊娠率分別為10.99%、12.23%、17.14%、16.21%，行2次IUI組的妊娠率雖然高于行1次IUI組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.214，P=0.157）。

3　討論

妊娠是一個極其精細(xì)復(fù)雜的過程。夫精I(xiàn)UI的適應(yīng)證主要是男性少精、弱精、液化異常、性功能障礙、宮頸因素、生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能、免疫性不育及其他原因不明引起的不育癥[8-9]。雖然IUI可以提高不育患者的受孕概率，但因受盆腔、輸卵管、卵子質(zhì)量、精子質(zhì)量等諸多因素影響，IUI的妊娠率仍然相對較低[10-11]。未破裂黃素化卵泡綜合征（LUFS）是指正常月經(jīng)周期或藥物促排卵周期，卵巢有卵泡發(fā)育成優(yōu)勢卵泡，但到排卵期LH峰后48 h卵泡不破裂或維持生長，或維持存在數(shù)天，顆粒細(xì)胞已發(fā)生黃素化[12]。B超監(jiān)測顯示LH峰后48 h卵泡不消失或維持生長且卵泡內(nèi)出現(xiàn)光點，多在下次月經(jīng)前消失。如果此時行腹腔鏡檢查則看不到排卵孔[13]。由于LUFS周期的基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液及子宮內(nèi)膜超聲像的變化等均與正常排卵相似，給人以排卵假象，容易被忽視。在自然周期中LUFS發(fā)病率為10%，發(fā)病原因不明，可能與排卵前LH峰出現(xiàn)過早、LH峰偏低以及前列腺素的代謝有關(guān)[14]。

卵母細(xì)胞成功受精一般在卵泡破裂后6 h左右，提示即使精子在卵泡破裂時進(jìn)入輸卵管也需要等待6 h受精才會發(fā)生[8,15]。然而目前有關(guān)于IUI臨床結(jié)局與授精時機(jī)和次數(shù)之間關(guān)系的研究尚不明確。就授精時機(jī)而言，相關(guān)研究多數(shù)認(rèn)為hCG注射后24~36 h行IUI獲得的妊娠結(jié)局較好；但也有研究表明hCG注射后38~40 h行IUI比＜38 h行IUI能獲得更高的妊娠率，Ombelet[10]認(rèn)為最佳的授精時機(jī)可能在hCG注射后12~36 h之間。但Yang等[11]的研究結(jié)果顯示，hCG注射后1~48 h授精的妊娠率相似。本研究結(jié)果顯示排卵后行IUI，均比僅在排卵前行1次的IUI妊娠率高，且在排卵前后各行1次IUI妊娠率最高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；排卵前行1次或2次IUI后，有排卵組的妊娠率均高于無排卵組。上述結(jié)果提示只要確定卵泡破裂，排卵前或排卵后、行1次或2次IUI，其妊娠率相似，但若IUI后卵泡無破裂，則妊娠率均較低。文獻(xiàn)報道LUFS的發(fā)生率有較大差異，2010年王新民[12]研究顯示50例不孕婦女中LUFS的發(fā)生率為6%。Ghanem等[13]報道在多囊卵巢綜合征（PCOS）患者人工授精4~6個周期內(nèi)LUFS的發(fā)生率為15%。本中心2015年統(tǒng)計結(jié)果顯示，人工授精治療周期中LUFS的發(fā)生率約為5%，Qublan等[14]連續(xù)進(jìn)行3個周期IUI，第1個周期LUFS的發(fā)生率為25%，第2個周期為56.5%，第3個周期為58.9%，LUFS復(fù)發(fā)率為90%。研究表明，LUFS不僅僅在PCOS患者中經(jīng)常發(fā)生，在子宮內(nèi)膜異位、盆腔粘連患者中發(fā)生率也非常高。所以如果2個IUI周期出現(xiàn)LUFS，建議轉(zhuǎn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

就授精次數(shù)對IUI臨床結(jié)局的影響而言，有學(xué)者認(rèn)為在1個周期內(nèi)不止1個成熟卵泡在不同時間內(nèi)排卵，這就增加了卵子的“受精窗口”時間，2次授精可以利用這延長的受精時間而增加受精機(jī)會，即第1次授精可以給先排出的卵子提供受精機(jī)會，而第2次授精則為隨后排出的卵子再提供1次受精機(jī)會，從而提高周期妊娠率[15]。Liu等[16]研究結(jié)果表明2次授精與單次授精比較，可顯著提高IUI周期妊娠率。本研究也顯示2次IUI較1次IUI妊娠率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2次授精可能會提高IUI妊娠率，但這不僅與IUI次數(shù)有關(guān)，也與授精時機(jī)密切相關(guān)。

綜上所述，只要確定卵泡破裂，排卵前或排卵后行IUI、行1次或2次IUI，其妊娠率無顯著差異；但若IUI后卵泡無破裂，則妊娠率較低。因此對2個周期IUI出現(xiàn)LUFS者，建議轉(zhuǎn)行IVF。

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[本文編輯王昕]

Analysis of Correlation between Surgical Timing and Pregnancy Outcomes of Intrauterine Artificial Insemination

LI Si-chen,WU Yi-xuan,LIU Jian-qiao,ZHANG Wei-liang.
Reproductive Medicine Center,The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Key Laboratory for Reproductive Medicine of Guangdong Province,Guangzhou 510515,China

Objective:To investigate the correlation between the surgical timing of insemination and the pregnancy rate of intrauterine artificial insemination（IUI）.Methods:The retrospective analysis was designed in 851 infertile couples with male factors who were treated with IUI（a total of 1 751 cycles）.Those cycles were divided into four groups as follows:Group 1 was one time of IUI before ovulation,Group 2 was one time of IUI after ovulation,Group 3 was two times of IUI before ovulation,and Group 4 was two times of IUI before and after ovulation individually.The pregnancy rates of four groups were then compared accordingly.Results:The pregnancy rates in group 1 and group 2 were 11.21%and 12.23%,while in group 1 the pregnancy rate in couples with ovulation after IUI was significantly higher than that in those couples with anovulation（P＜0.05）.The pregnancy rates in group 3 and group 4 were 16.21%and 15.65%,while in group 3 the pregnancy rate in couples with ovulation after IUI was significantly higher than that in those couples with anovulation（17.14%vs.0.00%,P= 0.040）.In the ovulatory cycles of four groups,the pregnancy rates were 10.99%,12.23%,17.14%and 16.21% respectively（P＞0.05）.The pregnancy rate of two times of IUI was higher than that of one time of IUI（although P＞0.05）.Conclusions:There are not significant difference in the pregnancy rate in those couples with ovulation before or after IUI treatment,1 or 2 times of IUI.However,the pregnancy rate is very low in those couples without ovulation before or after IUI treatment(0~2.85%).Those women with the luteinized unruptured follicle syndrome（LUFS）during two cycles of IUI should be advised to treat with in vitro fertilization（IVF）.

Insemination,artificial;Insemination,artificial,homologous;Pregnancy rate;Uterus

510515，廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東省生殖醫(yī)學(xué)重點實驗室

（2016-08-15）