胃鏡精檢在首次胃鏡提示胃癌前病變中的應(yīng)用價值*

徐凱，徐萍，陶元生，張黎，馬睿銳，楊靜，于海濱，吳杰

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院松江分院 1.消化內(nèi)科；2.消化外科；3.病理科，上海 201600）

臨床研究

胃鏡精檢在首次胃鏡提示胃癌前病變中的應(yīng)用價值*

徐凱1，徐萍1，陶元生2，張黎3，馬睿銳2，楊靜1，于海濱1，吳杰1

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院松江分院 1.消化內(nèi)科；2.消化外科；3.病理科，上海 201600）

目的探討聯(lián)合應(yīng)用放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、窄帶成像（NBI）及高頻超聲微探頭對首次胃鏡提示胃癌前病變的患者進(jìn)行再次胃鏡精檢的價值。方法 2014年6月-2015年7月，對該科首次胃鏡病理發(fā)現(xiàn)胃低級別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）、高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）的患者進(jìn)行電話召回，應(yīng)用放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡和NBI等進(jìn)行胃鏡精檢，發(fā)現(xiàn)有可疑病灶時進(jìn)行高頻超聲微探頭檢查以判斷浸潤深度。萎縮性胃炎及腸化但未合并上皮內(nèi)瘤變的患者未納入本研究。共65例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者入選，初次胃鏡提示LGIN 56例、HGIN 9例。結(jié)果 65例患者最終證實胃癌14例，首診為LGIN 7例，HGIN 7例。14例胃癌患者中9例于該院治療[5例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、4例手術(shù)]，其中早期胃癌8例（6例黏膜內(nèi)癌、2例浸潤黏膜下層），1例進(jìn)展期癌（浸潤至淺肌層），另5例均呈早癌內(nèi)鏡表現(xiàn)，但因拒絕于該院治療，無法確診分期。結(jié)論 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變時，往往提示存在早期癌變的可能，對該類患者進(jìn)行有針對性的胃鏡精檢有助于發(fā)現(xiàn)之前遺漏的早癌病灶，避免漏診。

放大內(nèi)鏡；窄帶成像；胃癌；癌前病變；診斷

我國是胃癌的高發(fā)國家，其發(fā)病率和死亡率均高居世界首位。然而，目前我國早期胃癌的診斷與治療水平和日韓等發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大的差距。究其原因，早期胃癌病變隱匿、診斷困難，漏診率高是重要原因之一。因此，如何提高早期胃癌的診斷水平，減低漏診率仍是目前臨床面臨的一大難題。本研究旨在探討對首次胃鏡提示胃癌前病變的患者進(jìn)行再次胃鏡精檢的價值，以減少漏診，提高早期胃癌的檢出。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年6月-2015年7月于我科行普通胃鏡檢查，活檢病理提示癌前病變的患者，包括低級別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。根據(jù)2010版WHO胃腫瘤臨床病理學(xué)分類，將輕、中度異型或不典型增生定義為LGIN，重度異型或不典型增生定義為HGIN，早期胃癌定義為胃癌浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。萎縮性胃炎及腸化但未合并上皮內(nèi)瘤變的患者未納入本研究。對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行電話召回，建議進(jìn)行胃鏡精檢。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備檢查前20 min口服鏈霉蛋白酶（鏈霉蛋白酶2萬u+1 g碳酸氫鈉+80 ml溫水），檢查前15 min口服西甲硅油乳劑（15 ml西甲硅油+15 ml生理鹽水），丁溴東莨菪堿20 mg肌注，檢查前5 min口服利多卡因膠漿。

1.2.2胃鏡精檢首先應(yīng)用高清內(nèi)鏡白光下進(jìn)行觀察，對發(fā)現(xiàn)的可疑病灶（隆起、凹陷、糜爛和潰瘍等）進(jìn)行放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡和窄帶成像（narrow band imaging，NBI）觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有懷疑早期胃癌病灶時進(jìn)行高頻超聲微探頭檢查以判斷浸潤深度。放大內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)YAO等[2]提出的基于微血管及微結(jié)構(gòu)改變的分類系統(tǒng)。如胃鏡精檢發(fā)現(xiàn)的可疑癌變，于觀察病變最明顯處取檢進(jìn)行活組織病理檢查，如經(jīng)上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)明顯病變時，則于前次取檢處重復(fù)取檢。

1.3設(shè)備及材料

1.3.1設(shè)備日本Olympus公司CV-260SL主機，GIF-FQ260Z放大內(nèi)鏡，日本Fujinon公司SP-702高頻超聲微探頭系統(tǒng)（微探頭型號P2615，工作頻率15 MHz）。

1.3.2材料鏈霉蛋白酶顆粒由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，商品名德佑，規(guī)格20 000 u/袋（國藥準(zhǔn)字H20110030）；西甲硅油乳劑，商品名艾普米森，由柏林-化學(xué)股份公司（美納里尼集團(tuán)）生產(chǎn)，每毫升40 u西甲硅油（國藥準(zhǔn)字H20020239）；利多卡因膠漿由江蘇濟川制藥有限公司生產(chǎn)，每毫升含利多卡因0.2 g（國藥準(zhǔn)字H10880008）；靛胭脂黏膜染色劑由南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，濃度（0.20±0.05）%（生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010302號）；丁溴東莨菪堿由煙臺魯銀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg/支（國藥準(zhǔn)字H37022621）。

2　結(jié)果

2014年6月-2015年7月共有65例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。其中，男41例，女24例，年齡32～82歲，平均（60.02±10.50）歲，LGIN 56例、HGIN 9例進(jìn)行胃鏡精檢復(fù)查，最終確診胃癌14例（首次胃鏡診斷LGIN和HGIN各7例），占21.54%。9例患者于我院治療，其中5例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、4例手術(shù)切除，確診早期胃癌8例（6例病變位于黏膜內(nèi)，2例病變累及黏膜下層），進(jìn)展期胃癌1例，誤診病例情況見圖1～4。另5例均呈早癌內(nèi)鏡表現(xiàn)，行高頻超聲微探頭檢查均提示早癌，但因拒絕于我院治療，未能獲得最終病理診斷。

其余51例患者中，HGIN 4例（首次胃鏡診斷LGIN和HGIN各2例）、LGIN 47例。其中，4例HGIN及11例LGIN患者行ESD切除。另36例首次胃鏡提示LGIN的患者經(jīng)內(nèi)鏡精檢并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，并均于3及9個月后再次內(nèi)鏡精查及活檢病理未見異常而排除癌變。

圖1　誤認(rèn)為糜爛的IIc型早期胃癌

圖2　形似消化性潰瘍的早期胃癌

圖3　局部合并潰瘍的巨大淺表凹陷型胃癌

圖4　可疑病變行診斷性ESD確診胃癌

3　討論

我國是胃癌的高發(fā)國家，發(fā)病率和死亡率均高居世界首位。近年來，我國每年有近20萬新發(fā)胃癌病例，居所有惡性腫瘤發(fā)病的首位，是嚴(yán)重危害我國人民生命的常見病[3]。進(jìn)展期胃癌的預(yù)后極差，研究顯示其術(shù)后的5年生存率僅5.00%～19.00%，相反，早期胃癌的預(yù)后則較好，5年生存率達(dá)90.00%以上，其中黏膜內(nèi)癌的術(shù)后10年生存率甚至達(dá)100.00%[4-5]。資料顯示，早癌一旦浸潤至黏膜肌層，其生存率僅為黏膜內(nèi)癌的50.00%[6]。故對胃癌的早期診斷和治療對于提高治療效果、挽救患者生命具有重要意義。然而，目前我國早期胃癌的診斷與治療水平和日韓等發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大的差距。2004年以來在日本早期胃癌檢診協(xié)會所屬醫(yī)療機構(gòu)中，檢出的胃癌中超過70.00%為早期胃癌，其中約50.00%的早期胃癌患者接受了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD術(shù)，在部分醫(yī)院甚至高達(dá)80.00%，而我國的早期胃癌診斷率長期徘徊在5.00%～10.00%之間[7]。1995～2005年，上海10家醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，早期胃癌占所有胃癌手術(shù)率平均為9.61%[8]。2007年上海13家醫(yī)院早期胃癌手術(shù)率平均13.20%，其中三級醫(yī)院的手術(shù)率平均為14.50%，二級醫(yī)院平均為9.90%[9]。早期胃癌診斷困難、漏診率高是其診斷率難以提升的重要原因。有研究報道顯示胃癌的漏診率與胃鏡操作醫(yī)師的經(jīng)驗呈直接相關(guān)，胃鏡操作未滿10年的醫(yī)師胃癌漏診率高達(dá)25.00%，而即使有10年以上胃鏡檢查經(jīng)驗的醫(yī)師漏診率仍可達(dá)10.00%～20.00%[10]。瑞金醫(yī)院的一項研究顯示，在1 433例胃鏡復(fù)查患者中發(fā)現(xiàn)漏診和可疑漏診病例達(dá)22例[11]。因此，如何提高早期胃癌的診斷水平，減低漏診率仍是目前臨床面臨的一大難題。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡診斷技術(shù)獲突破性進(jìn)展，放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡和NBI等多種新技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，極大的促進(jìn)了早癌診斷能力的提高。放大內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（magnifying endoscopy with narrowband imaging，ME-NBI）可對病灶局部進(jìn)行光學(xué)放大，并通過窄帶成像技術(shù)對黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)（fine mucosal structure，F(xiàn)MS）和微血管進(jìn)行強調(diào)，可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)其異常的改變，可顯著提高對早癌及癌前病變的識別能力[12-14]。研究顯示，通過ME-NBI技術(shù)觀察，早期胃癌與癌前病變的微血管及FMS與正常黏膜相比，出現(xiàn)FMS的消失、大小形態(tài)的不均一，微血管形態(tài)不規(guī)則（擴張、直徑不均一、扭曲）及分布的不均一等特征性的改變，據(jù)此可對病變性質(zhì)甚至分化程度做出準(zhǔn)確的判斷[1，15-16]。但是，應(yīng)用放大內(nèi)鏡等進(jìn)行觀察耗時長、費用高，加重了患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的負(fù)擔(dān)。且不是所有的內(nèi)鏡及主機都帶有放大和NBI功能。因此，對所有的患者進(jìn)行上述檢查不切實際。在臨床工作中，篩選出癌變高風(fēng)險的患者進(jìn)行放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡及NBI檢查，做到有的放矢是有效的途徑。

近1年來，我科對首次胃鏡活檢提示胃LGIN和HGIN的患者主動電話召回進(jìn)行包括放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡和NBI等的內(nèi)鏡精檢，65例復(fù)檢的患者中發(fā)現(xiàn)胃癌14例，達(dá)21.54%，避免了漏診，提高了早期胃癌的檢出。14例胃癌中8例經(jīng)手術(shù)或ESD確診為早癌胃癌，5例雖未在我院治療而無法明確分期，但胃鏡及超聲內(nèi)鏡均呈早期胃癌表現(xiàn)，僅1例患者因局部累及淺肌層而確診為進(jìn)展期胃癌。因LGIN進(jìn)展為癌的概率相對較低，一項研究顯示經(jīng)10年隨訪，僅3.90%的患者進(jìn)展為癌[17]，故臨床上部分醫(yī)師往往對LGIN不夠重視，僅僅建議患者隨訪，甚至部分患者因懼怕胃鏡檢查而放棄隨訪。但內(nèi)鏡活檢的結(jié)果因取材的限制往往存在低判的現(xiàn)象，一項回顧性的研究顯示285例內(nèi)鏡活檢診斷為LGIN的患者，在內(nèi)鏡切除后，22例（7.70%）為HGIN，24例（8.42%）為分化型腺癌[18]。另一項研究也顯示18.68%（51/273）的內(nèi)鏡活檢的LGIN與術(shù)后病理不符，其中24例患者術(shù)后確診為腺癌（8.79%）[19]。本文結(jié)果也顯示56例首次活檢診斷LGIN的患者中，7例患者存在癌變（12.50%），略高于國外同類報道，而9例HGIN患者中7例存在癌變。因此，在臨床工作中當(dāng)內(nèi)鏡活檢病理提示LGIN和HGIN時應(yīng)高度警惕患者存在癌變的可能。

同時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)深化對早期胃癌內(nèi)鏡形態(tài)的認(rèn)識和學(xué)習(xí)，以提高內(nèi)鏡活檢的準(zhǔn)確性，爭取提高首次確診的概率。在對本組患者首次胃鏡漏診原因進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)常見的原因為：①對早癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)認(rèn)識不足，將微小的早癌病灶誤認(rèn)為炎癥或糜爛灶；②合并消化性潰瘍時局部黏膜的充血水腫容易掩蓋早癌的存在，此時進(jìn)行短期的抗?jié)冎委煟凉冇虾笤傥哥R復(fù)查往往有助于明確診斷；③部分范圍較大的平坦型病變因局部較突出的表現(xiàn)（潰瘍或隆起等）吸引了內(nèi)鏡醫(yī)師的注意力而忽視了對病灶全貌的觀察。部分早期胃癌病變?yōu)樯掀?nèi)瘤變?yōu)橹?，僅有局灶性癌變，因癌變灶微小，雖反復(fù)活檢仍無法找到癌細(xì)胞，此時對可疑病變進(jìn)行診斷性ESD切除有助確診，本組3例患者胃鏡精檢后再次活檢仍提示HGIN，但結(jié)合胃鏡下表現(xiàn)及放大內(nèi)鏡對細(xì)微形態(tài)觀察高度提示癌變，故行ESD切除，術(shù)后提示存在早癌癌變，病變均位于黏膜內(nèi)、切緣陰性、脈管陰性，在確診的同時獲得了治愈。因此，在胃鏡精檢時應(yīng)用放大內(nèi)鏡結(jié)合色素染色和NBI觀察有助于對病灶局部的細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，根據(jù)其典型的改變可準(zhǔn)確找出癌變部位，此時在其指導(dǎo)下進(jìn)行活檢可有助提高陽性概率。而對于一些反復(fù)活檢仍不能找到癌變的患者，當(dāng)放大內(nèi)鏡高度提示癌變，綜合內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡判斷病變位于黏膜內(nèi)時，可及時行ESD切除而不應(yīng)簡單的隨訪，在確診的同時也達(dá)到了治療的目的，從而避免延誤。

本研究顯示胃鏡檢查活檢發(fā)現(xiàn)LGIN和HGIN等癌前病變存在時，往往提示存在癌變的可能，應(yīng)高度警惕不能忽視，對此類患者應(yīng)用放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡及NBI進(jìn)行有針對性的胃鏡精檢有助于發(fā)現(xiàn)之前遺漏的早癌病灶，提高早癌的檢出，避免漏診。

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（吳靜編輯）

Clinical value of intensive endoscopic examination for gastric precancerouslesion diagnosed by fi rst endoscopic examination*

Kai Xu1, Ping Xu1, Yuan-sheng Tao2, Li Zhang3, Rui-rui Ma2, Jing Yang1, Hai-bin Yu1, Jie Wu1
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Digestive Surgery; 3.Department of Pathology, Songjiang Hospital Affi liated to the First People’s Hospital of Shanghai, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201600, China)

Objective To evaluate the role of intensive endoscopic examination with magnifing endoscopy, chromendoscopy, narrow band imaging (NBI) and high-frequency mini-probe sonography (HFMPS) for gastric precancerous lesion diagnosed by fi rst endoscopic examination. Methods From June 2014 to July 2015, patients diagnosed with low grade intraepithelial neoplasia (LGIN) and high grade intraepithelial neoplasia (HGIN) in stomach were called back and suggested for intensive endoscopic examination with magnifing endoscopy, chromoendoscopy, and NBI. A HFMPS was conducted to evaluate the invasive depth when a suspected lesion was confirmed. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia without intraepithelial neoplasia were excluded from this study. A total of 65 patients with LGIN (56 cases) or HGIN (9 cases) were called back and an intensive endoscopic examination was performed.Results 14 of 65 patients were confi rmed as gastric cancer by intensive endoscopic examination (diagnosed as LGIN in 7 cases and HGIN in 7 previously). 9 cases were treated in our hospital (endoscopic submucosal dissection for 5 cases and surgery for 4). 8 early cancers were confi rmed with 6 intramucosal and 2 submucosal invasive lesions. Only 1 progressed cancer invasive to superficial muscularis propria wasdiagnosed. Other 5 cases who refused treatment in our hospital were highly suspected for early cancer based on the endoscopic and HFMPS examination. Conclusion An early cancer may exist already when intraepithelial neoplasia was found by previous endoscopic biopsy. Intensive endoscopic examination for this condition is very useful to avoid misdiagnosis.

magnifying endoscopy; narrow band imaging; gastric cancer; precancerous disease; diagnosis

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.019

1007-1989（2016）11-0083-05

R735.2

B

2016-06-05

上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項目（No：QK1103）；上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類科技項目（No：114119B0100）；上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項目（No：2011SJGG23）；上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項目（No：QK1221）

徐萍，E-mail：sjzxxp@yeah.net