經尿道整體剜除與經尿道前列腺切除術治療大體積前列腺增生的比較分析

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，霍雙進，曾銳，李東，尼加提

（新疆軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000）

經尿道整體剜除與經尿道前列腺切除術治療大體積前列腺增生的比較分析

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，霍雙進，曾銳，李東，尼加提

（新疆軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000）

目的探討經尿道剜除聯(lián)合手術刨削器治療大體積（>80 ml）前列腺增生癥（BPH）的臨床效果。方法 回顧性分析2014年2月-2016年2月65例大體積BPH，按手術方法分為兩組，剜除組和電切組，剜除組30例，采用經尿道腔內整體剜除前列腺，完整剜除后推入膀胱，更換手術刨削器，將剜除的腺體粉碎取出；電切組35例，采用常規(guī)經尿道前列腺等離子電切術（TURP）。結果 65例均順利完成手術。剜除組手術時間較TURP組短[（48.5±17.3）vs（75.6±21.4）min，t =5.55，P =0.000]，術中出血量較TURP組少[（51.8±14.6） vs（102.3±32.4）ml，t =7.87，P =0.000]。腺體切除體積較TURP組多[（78.3±15.5）vs（61.8±12.9）ml，t =4.69，P =0.000]。兩組術后膀胱沖洗時間和術后住院天數相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。剜除組術后暫時性尿失禁比例高于電切組（8/30 vs 4/35）。兩組術后3個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿均較術前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 經尿道腔內整體剜除聯(lián)合手術刨削器治療大體積BPH，手術時間更短，術中出血量少，切除腺體更徹底。

前列腺增生癥；大體積；整體剜除；手術刨削器

經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的標準術式，其操作相對簡單，效果較好。但TURP治療大體積BPH出血較多，手術費時，容易出現(xiàn)腺體殘留。2014年2月-2016年2月，筆者采用經尿道腔內整體剜除前列腺，推入膀胱，然后采用手術刨削器經尿道粉碎吸出剜除的前列腺組織取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年2月-2016年2月BPH患者65例，年齡61～80歲，病程12～108個月，均有不同程度的排尿困難。其中，合并急性尿潴留10例，泌尿系感染10例，糖尿病4例，原發(fā)性高血壓5例，合并兩種或兩種以上者9例。根據臨床表現(xiàn)、直腸指檢和前列腺超聲等檢查診斷BPH，前列腺體積根據超聲測定的徑線計算，前列腺體積82～125 ml。血清總前列腺特異抗原（prostate specific antigen，TPSA）（3.1±1.8）μg/L，術前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）（21.9±8.7）分，最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）（5.5±1.9）ml/s，殘余尿量（77.9±23.8）ml。排除前列腺腫瘤、排除神經源性膀胱等其他疾病。入院后完善重要器官功能檢測，治療基礎疾病，排除手術絕對禁忌證。

1.1.1病例選擇標準納入標準：有BPH的典型表現(xiàn)，均有不同程度的排尿困難，或者合并尿頻、尿急、尿痛，經直腸指診、B超檢查，證實為大體積BPH（>80 ml）。排除標準：前列腺體積<80 ml；尿動力學提示有逼尿肌收縮無力或神經源性膀胱；前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌，或者術后病理發(fā)現(xiàn)前列腺癌。

1.1.2病例分組2014年2月-2015年3月符合上述標準并實施TURP手術的患者35例為TURP組；2015年4月-2016年2月符合上述標準并實施經尿道前列腺整體剜除，手術刨削器粉碎、吸出前列腺組織的患者30例為剜除組。兩組患者均由副主任醫(yī)師以上術者實施手術。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組術前一般情況比較

1.2方法

1.2.1剜除組采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，采用等離子電切系統(tǒng)（HAWK電切鏡，杭州好克光電儀器有限公司），生理鹽水沖洗，直視下將電切鏡置入膀胱，在精阜兩側，用鏡鞘頂住黏膜，分別向左右擺動，撕裂黏膜迅速找到側葉尖部與包膜的層次。沿兩側葉包膜分別向中間擴大剝離，橫斷6點鐘精阜近側的“連接橋”，找到中葉尖部與包膜的層次。順、逆時針方向用鏡鞘分別剝離兩側葉，沿包膜經過12點向對側弧形擺動，反復推進至鏡鞘頭進入膀胱，在頸部兩側會合，完成7-12-5點鐘腺體的大部分剝離。后退鏡鞘，銳性離斷前葉尖部12點的連接，再把鏡鞘繞前列腺窩內環(huán)轉1周以上，可迅速完成前葉剝離。剝離中葉近側及頸部5-6-7點鐘相連，完成腺體整體剜除并滾入膀胱。前列腺窩徹底止血。拔出電切鏡，尿道內保留電切鏡鞘，更換與HAWK電切鏡鞘通用的醫(yī)用手術刨削器（HAWK YSB-Ⅲ型，杭州好克光電儀器有限公司），采用頭端呈光滑勺狀的齒狀可旋轉、可負壓吸引的刨削刀頭，生理鹽水沖洗，觀察鏡直視下，以刨削器刀頭旋切斜面向下對準膀胱內剜除的前列腺塊，從前列腺塊上表面開始刨削，逐漸向下“蠶食”粉碎，刨削器的中空管道隨時將粉碎的組織塊吸出（附圖）。前列腺組織清除后，拔除刨削器，留置F20三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

附圖　刨削器粉碎并吸出剜除的前列腺組織

1.2.2TURP組同樣采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，采用等離子電切系統(tǒng)（HAWK電切鏡，杭州好克光電儀器有限公司）觀察前列腺大小，在膀胱頸5點以及7點位置開始切割直至精阜上緣，深度達前列腺外科包膜，切除兩側葉；三葉增生者先做中葉切除，再切除兩側葉，最后切割精阜周圍前列腺尖部，切割完畢后，以ELLIC球沖吸出前列腺組織送病理檢查，前列腺窩創(chuàng)面徹底止血，留置F20三腔氣囊尿管，術后持續(xù)膀胱沖洗。

1.3觀察指標

觀察記錄手術時間，切除的前列腺組織體積，術中出血量[出血量=術中血水容積（L）×血水血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）濃度（g/L）/術前血HGB（g/L），血水HGB濃度的測定采用氰化高鐵血紅蛋白比色法][1]，膀胱沖洗時間，術后住院天數，并發(fā)癥。術后3個月復查IPSS、Qmax、殘余尿量、血常規(guī)和腎功能等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用成組設計t檢驗，術前、術后指標比較采用配對設計t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

所有患者均順利完成手術，術中、術后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生電切綜合征，未出現(xiàn)術中膀胱、輸尿管口損傷。術后次日下床活動、進食。術后4～6天拔除導尿管。剜除組3例術后出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染后恢復正常；5例有輕微膀胱刺激征，拔除尿管后消失；8例暫時性尿失禁，經盆底肌鍛煉及生物反饋治療后3個月內消失。TURP組4例術后出現(xiàn)發(fā)熱；3例有輕微膀胱刺激征；4例拔管后輕微尿失禁，1周內恢復正常。術后3個月所有患者復查血常規(guī)、血肌酐均正常。剜除組手術時間、術中出血量小于TURP組（P<0.05）；但切除腺體體積大于TURP組（P<0.05）。術后膀胱沖洗時間、術后住院天數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后3個月IPSS、Qmax、殘余尿均較術前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表2　兩組圍手術期情況比較（±s）

表2　兩組圍手術期情況比較（±s）

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表3　兩組術前和術后3個月IPSS、Qmax和殘余尿量比較（±s）

表3　兩組術前和術后3個月IPSS、Qmax和殘余尿量比較（±s）

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3　討論

BPH是老年男性的常見病，TURP是治療的金標準，但對于大體積（>80 ml）前列腺，仍有出血較多、手術費時和腺體殘留等不足之處。近年來，經尿道前列腺剜除術應用逐漸廣泛，該術式較好解決了腺體殘留問題，甚至比開放切除還要徹底。但常規(guī)的前列腺等離子剜除后經尿道切割的過程仍相對費時，主要是剜除的前列腺一般需保留6點處組織，起到切割時的固定作用，切割時仍可能有少量出血，切割下來的較多前列腺組織塊堵塞后尿道和前列腺窩，影響循環(huán)水排出，反復清除切割的組織塊也可導致已止血的創(chuàng)面再次出血，重新止血延長手術時間。腺體較大時，部分游離腺體飄動導致切割困難，甚至影響視野導致解剖結構不清。之后報道等離子剜除的改良技術，主要集中在提高剜除效率，沒有解決剜除后切割問題，難以大幅縮短手術時間[2-7]。鈥激光前列腺剜除術采用鈥激光剜除前列腺，然后采用組織粉碎器切割、取出剜除的前列腺塊，較好地解決了前列腺剜除后的切割問題，手術時間短，腺體清除徹底，但該術式需要比較昂貴的大功率鈥激光設備及前列腺粉碎器，以及熟練的鈥激光剜除技術[8]。

本研究采用改良的剜除技術，整體剜除，模塊化操作，提高了剜除效率。較大的腺體包膜成熟，在精阜兩側用鈍性撕裂的方法很容易找到尖部側葉與包膜的間隙，再通過兩側葉間隙向6點擴大橫斷精阜近側的孤立部分，很容易找到中葉包膜平面。整體剜除時，無需考慮保留起固定作用的組織，在鏡鞘的推頂撬剝下，腺體向膀胱腔內滾動，剜除速度較快。完整剜除的前列腺整體放入膀胱，血供已完全離斷，前列腺窩創(chuàng)面止血后不再經尿道操作，一般創(chuàng)面不再出血，循環(huán)水通暢，視野清晰。但是，推入膀胱的前列腺塊無組織固定，容易滾動，采用電切環(huán)切割比較困難。謝小平等[9]對大體積前列腺采用經尿道腔內分塊剜除并推入膀胱，下腹作小切口經膀胱將腺體取出，李樹人等[10]采用鈥激光剜除，下腹作小切口經膀胱將腺體取出。小切口輔助的方法縮短了手術時間，但手術創(chuàng)傷有所增加。筆者在前期研究中[11-12]采用經尿道前列腺整體剜除，然后下腹穿刺氣膀胱下肌瘤旋切器將剜除的前列腺旋切成條塊后取出，手術時間較短，并且手術創(chuàng)傷減小。不過，這兩種方法的手術創(chuàng)傷均較單純經尿道手術有所增加，比較適用于巨大的前列腺。

本研究前列腺整體剜除后采用手術刨削器切削、粉碎剜除的前列腺塊，同時負壓吸引取出。初步結果表明，手術效果較好，與常規(guī)TURP對比，手術時間縮短，術中出血量減少，清除前列腺組織徹底，但術后暫時性尿失禁比例較TURP組高，且持續(xù)時間較長，不過均未出現(xiàn)永久性尿失禁。刨削取出的前列腺碎塊較小，但不影響病理檢查。

醫(yī)用刨削器用途較為廣泛，不同?？剖褂玫呐傧髌鹘Y構不完全相同，刨削刀頭也有多種樣式[13-15]。刨削器的原理是將旋轉刀片置于吸引裝置內，依靠微型電動機帶動齒狀刀片高速旋轉，將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走。杭州好克公司生產的手術刨削器有YSB-Ⅰ、YSB-Ⅱ、YSB-Ⅲ 3種型號，其中YSB-Ⅰ型與關節(jié)鏡配套供關節(jié)腔內手術用；YSB-Ⅱ型與鼻竇鏡配套供耳鼻喉科手術用；本研究使用的YSB-Ⅰ型是與電切鏡配套供泌尿外科使用，其進出水通道均位于電切鏡、刨削器通用的鞘內，刨削刀頭切削面位于側面并呈30°角，頂端及非切削面圓鈍光滑，可有效保護正常組織。筆者 前期采用YSB-Ⅲ型手術刨削器清除膀胱內血凝塊取得良好的效果[16]，手術方便快捷、安全可靠。

本研究將前列腺剜除過程和粉碎、取出過程完全分解為兩步，整個過程與鈥激光剜除前列腺后采用組織粉碎器取出類似[15]。具體有以下優(yōu)點：①完整剜除的前列腺塊完全失去血供，刨削粉碎時組織不再出血，視野清晰；②剜除的前列腺推入膀胱后，刨削、粉碎、吸出的操作過程均在膀胱內進行，操作空間大，遠離前列腺窩創(chuàng)面，解剖結構清楚，出入水通暢，視野清楚；③刨削器的刨削刀頭連接中空管道，通過負壓吸引隨時將削碎的組織塊吸出，邊碎邊吸使得操作過程中膀胱內壓力穩(wěn)定，不會引起膀胱內壓力明顯增高，手術時間較短，患者耐受性好；④刨削器經尿道操作，無需另作切口，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少；⑤刨削器切削、吸出前列腺組織均為機械自動操作，雖然每次刨削的組織條塊較小，但速度非常快，因此手術時間較短；⑥HAWK刨削器與HAWK電切鏡配套，通用電切鏡鞘，使用電切鏡剜除前列腺后，無需更換外鞘，直接更換刨削器操作，簡單、方便、快捷。其不足之處有：①需要特定的設備，成本升高；②刨削過程中前列腺剜除創(chuàng)面輕微出血，一般不影響膀胱內刨削器操作，但如果出血偏重，仍有可能導致視野不清，而刨削器不能電凝止血，需重新更換電切鏡止血。

使用刨削器要點：從剜除的前列腺塊上表層視野清晰、遠離膀胱壁處開始刨削，逐漸蠶食，刨削過程中，需保持視野清晰，由于剜除的前列腺在膀胱內可能有輕微滾動，需始終注意膀胱壁，防止損傷膀胱，刨削至殘余前列腺組織塊較小時，刨削器刀頭往往離膀胱壁較近，需注意保持刀頭與組織塊距離3 mm左右，間斷刨削，刨削刀頭吸住組織后即將刀頭抬高，遠離膀胱壁，負壓一般可將組織吸至刀頭絞碎，而不至于吸住膀胱壁組織。刨削過程中，組織粉碎可能使視野間斷出現(xiàn)白色煙霧狀渾濁，適當停頓或放出膀胱內液體可使視野恢復清晰。刨削過程中，有時候前列腺窩創(chuàng)面可出現(xiàn)再出血，由于刨削操作位于膀胱內，遠離前列腺窩出血點，一般對視野影響不大，如果視野呈較重的紅色，需觸摸膀胱區(qū)張力是否過高，觀察出水是否通暢，個別患者放出膀胱內液體并使出水順暢后視野仍不能清晰，說明前列腺窩有活動性出血，可考慮更換電切鏡，采用電切環(huán)行前列腺窩創(chuàng)面重新止血后繼續(xù)操作。

綜上所述，采用經尿道腔內前列腺整體剜除，并手術刨削器切割、吸出前列腺組織治療較大體積的BPH，前列腺組織清除徹底，手術時間較短，安全性好，創(chuàng)傷小，是一種治療BPH的較為有效的方法。由于本研究例數較少，所選患者的前列腺體積均未超過125 ml，并且刨削器本身也有一定局限性，筆者體會，本術式比較適用于中等及偏大的前列腺，對于過于巨大的前列腺是否適用，有待進一步研究。

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（吳靜編輯）

Comparison between transurethral enucleation plus opreative rotating cutter and transurethral prostatic resection for large benign prostatic hyperplasia

Ming-de Zhu, Yan-xin Dong, Xiao-kang Gao, Jun-chang Yang, Shuang-jin Huo, Rui Zeng, Dong Li, Jia-ti Ni
(Department of Urology, Urumqi General Hospital of Xinjiang Military Command, Urumqi, Xinjiang 830000, China)

Objective To investigate the feasibility, effectiveness and practicality of transurethral enucleation plus opreative rotating cutter for large size benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods 65 large BPH patients were divided into 2 groups randomly from February 2014 to February 2016. One group, 30 cases, patients were performed rotating cutter operation: conducted ransurethral enucleation the hyperplastic glands of prostate and pushed into the bladder, and thereafter operative rotating cutter were used to comminute and aspirate the enucleated tissue. The other group, 35 cases, patients were performed conventional TURP. Results Satisfactory surgical results were obtained in all cases. Time of rotating cutter operation was shorter than TURP operation (48.5±17.3) min vs (75.6±21.4) min, t = 5.55, P = 0.000; Blood loss of rotating cutter operation was less than TURP operation (51.8±14.6) ml vs (102.3±32.4) ml, t = 7.87, P = 0.000. The volume of resected tissues of rotating cutter operation was more than TURP operation (78.3±15.5) ml vs (61.8±12.9) ml, t = 4.69, P = 0.000. Postoperative IPSS, Qmax, Residual urine between the two groups have no significant difference (P > 0.05). Postoperative indexs of these were significantdifferent compared with preoperative ones (P < 0.05). Conclusion Transurethral enucleation plus opreative rotating cutter for large BPH take the shorter operative time and has less blood loss but more volume of resected tissues than TURP.

benign prostatic hyperplasia (BPH); large size; transurethral enucleation; opreative rotating cutter

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.015

1007-1989（2016）11-0066-05

R697.32

A

2016-06-03

董焱鑫，E-mail：dyxdhj@sohu.com