四肢關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體會(huì)

熊華章+田潤(rùn)梅+楊晉+鄒剛+劉毅

【摘要】隨著醫(yī)療改革的深入，臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是大勢(shì)所趨和社會(huì)發(fā)展的需要，是每位臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷的學(xué)習(xí)階段，是加深、鞏固理論知識(shí)和提高實(shí)踐操作能力的重要渠道，通過(guò)臨床規(guī)范化綜合培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀臨床住院醫(yī)師有著重要意義。

【關(guān)鍵詞】四肢關(guān)節(jié)外科 臨床實(shí)習(xí) 教學(xué)

【中圖分類號(hào)】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）10-0175-02

【Abstract】 With the deepening of the medical reform， the standardized training of clinicians is the trend of the times and social development needs， every clinician must go through the stages of learning， it is an important channel is deepened and to consolidate the theoretical knowledge and to improve the ability of practical operation.It has important significanceto cultivate excellent clinical residencyby standardizing the clinical comprehensive culture.

隨著骨科專業(yè)迅速發(fā)展，骨科已升級(jí)為二級(jí)學(xué)科，在骨科系統(tǒng)中，涉及面廣，包括脊柱骨盆、關(guān)節(jié)、四肢創(chuàng)傷、骨病腫瘤、足踝外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、血管神經(jīng)、手外科、兒童骨科及軟組織創(chuàng)傷等，專業(yè)性較強(qiáng)，疑難問(wèn)題多。臨床帶教老師臨床工作量大，如何應(yīng)用有限的時(shí)間做好規(guī)培醫(yī)師教學(xué)，現(xiàn)將我在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)外科任職教學(xué)秘書(shū)一年關(guān)于四肢關(guān)節(jié)外科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

各行各業(yè)良好的職業(yè)道德是每一個(gè)工作人的重要前提，醫(yī)學(xué)是生命相托，健康所系的高尚職業(yè)。每一位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真貫徹黨和國(guó)家方針政策，遵紀(jì)守法，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉獻(xiàn)，精醫(yī)尚德、愛(ài)患如親、恪守醫(yī)道[1]。遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室領(lǐng)導(dǎo)。帶教老師應(yīng)言傳身教，以身作則，努力培養(yǎng)“有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律”的新一代醫(yī)務(wù)工作者。

二、理論知識(shí)的培養(yǎng)

經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)院校3年半的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和1年的臨床實(shí)踐，規(guī)培醫(yī)師已有一定的知識(shí)基礎(chǔ)和實(shí)踐能力，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)講，只有這些是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。首先，自我學(xué)習(xí)，除了再鞏固和熟練掌握本科教材《外科學(xué)》總論和骨科學(xué)章節(jié)外，還應(yīng)閱讀骨科相關(guān)的專業(yè)書(shū)籍，比如《實(shí)用骨科學(xué)》，《骨關(guān)節(jié)損傷》等一些專業(yè)的骨科書(shū)籍。其次，科室授課，組織科室的副主任醫(yī)師副教授以上職稱的專家授課。內(nèi)容包括人工關(guān)節(jié)，四肢骨折，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，骨病腫瘤和足踝專業(yè)，除掌握系統(tǒng)知識(shí)以外，還應(yīng)該掌握各亞專業(yè)知識(shí)[2]。再次，教學(xué)查房是教學(xué)的重要組成部分，除了教授查房講解骨科領(lǐng)域的前緣新知識(shí)以外，還將學(xué)到知識(shí)難點(diǎn)、臨床工作的陷阱和失誤等重要的寶貴知識(shí)，同時(shí)通過(guò)對(duì)規(guī)培醫(yī)師采取提問(wèn)的方式，檢驗(yàn)自我學(xué)習(xí)的結(jié)果和深度。

三、臨床工作能力的培養(yǎng)

每一位臨床醫(yī)師都必須能較好的勝任臨床工作的能力，也是每位臨床醫(yī)師必須具備的能力。規(guī)培醫(yī)師在高年資具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)帶教老師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下參與一線臨床值班，親自收治新病人，詢問(wèn)病史，根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，根據(jù)自身所學(xué)知識(shí)對(duì)我科常見(jiàn)病查體、診斷及依據(jù)、鑒別診斷和診療意見(jiàn)提出自己的看法[3]，在帶教老師的指導(dǎo)下下達(dá)醫(yī)囑進(jìn)行診療。充分認(rèn)識(shí)每種疾病的特點(diǎn)，診斷和提出處理意見(jiàn)是每位醫(yī)師必須最先、最需掌握的本領(lǐng)，“五年手術(shù)，十年適應(yīng)癥”，說(shuō)明認(rèn)識(shí)疾病是一個(gè)最艱難的過(guò)程。帶教老師對(duì)該病的難點(diǎn)、注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥和最新進(jìn)展進(jìn)行深入剖析講解。規(guī)培醫(yī)師還應(yīng)隨時(shí)觀察病人病情，比如骨科常見(jiàn)的肢端感覺(jué)血運(yùn)活動(dòng)情況，比如出現(xiàn)感覺(jué)、血運(yùn)和活動(dòng)出現(xiàn)異常，提示合并血管神經(jīng)損傷，如合并不能忍受的疼痛加劇提示骨筋膜室的早期，如出現(xiàn)呼吸困難和意識(shí)喪失警惕脂肪栓塞綜合征，長(zhǎng)期久臥和術(shù)后肢體腫脹明顯應(yīng)懷疑靜脈血栓的形成，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)向帶教老師匯報(bào)，輕者做簡(jiǎn)單處理，重者需緊急手術(shù)和先關(guān)科室會(huì)診。每日查看病人化驗(yàn)單和檢查結(jié)果，異常者應(yīng)先考慮什么原因，向上老師匯報(bào)，請(qǐng)示處理意見(jiàn)，參與處理。參與專家門(mén)診，協(xié)助完成病歷書(shū)寫(xiě)，開(kāi)具門(mén)診處方，熟悉各種檢查開(kāi)單，熟悉門(mén)診病人診治流程。門(mén)診病人病種復(fù)雜多樣，一般經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不能勝任，門(mén)診能力培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

四、臨床操作能力的培養(yǎng)

作為規(guī)范化培訓(xùn)的一名外科醫(yī)師，不僅需要對(duì)疾病能做出準(zhǔn)確的診斷，還要有過(guò)硬的實(shí)際操作的能力。規(guī)培醫(yī)師應(yīng)做助手參與擇期手術(shù)，掌握刷手、穿無(wú)菌手術(shù)衣、消毒鋪單，掌握該手術(shù)的入路、術(shù)中手術(shù)技巧、注意事項(xiàng)，避免損傷重要組織，配合術(shù)者完成手術(shù)，在老師的帶領(lǐng)下參與縫合皮膚等基本操作。值班參與急診手術(shù)，熟悉掌握急癥清創(chuàng)的流程，清創(chuàng)術(shù)既是初學(xué)者提升實(shí)際操作能力的好機(jī)會(huì)，但同時(shí)也是相對(duì)較難把握的，只有通過(guò)做助手多參與觀察，掌握技巧和注意事項(xiàng)，邊學(xué)邊做才能提升自己。規(guī)培醫(yī)師必須掌握各科基本操作，骨骼牽引、石膏夾板固定術(shù)、手法復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)等，這些操作作為出科考核的必考項(xiàng)目。除臨床操作以外，還應(yīng)布置規(guī)培醫(yī)生自購(gòu)少量手術(shù)器械，業(yè)余自我培訓(xùn)切開(kāi)縫合豬皮訓(xùn)練，培訓(xùn)外科醫(yī)師手感。

五、培養(yǎng)教學(xué)科研的能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，人才高度密集的的領(lǐng)域，8小時(shí)之外不學(xué)習(xí)，很快就會(huì)被淘汰，醫(yī)療行業(yè)的特殊性、高風(fēng)險(xiǎn)性，不容一絲疏忽。作為即將一名合格優(yōu)秀的外科醫(yī)師，應(yīng)該培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獲取知識(shí)的手段和途徑，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的查詢，獲取需要的文獻(xiàn)。定期安排規(guī)培醫(yī)師查閱某方面的最新進(jìn)展，制作PPT匯報(bào)，既培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)獲取知識(shí)的能力，又培養(yǎng)其交流授課的能力，醫(yī)學(xué)行業(yè)是科學(xué)性和傳承性極強(qiáng)的領(lǐng)域，必須要求規(guī)培醫(yī)師掌握授課教學(xué)的能力，醫(yī)學(xué)的發(fā)展才能一代代傳承下去，在臨床工作中讓其參與本科生臨床實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)的教學(xué)。臨床工作中，教會(huì)規(guī)培醫(yī)師怎樣收集臨床資料和撰寫(xiě)論文，參與本科室研究生的試驗(yàn)、讀書(shū)報(bào)告和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。學(xué)會(huì)收集臨床資料、撰寫(xiě)科研論文和科研項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)是一名臨床醫(yī)師必須掌握的本領(lǐng)。

六、良好工作習(xí)慣的培養(yǎng)

一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師是一個(gè)有責(zé)任心、良好工作習(xí)慣的的醫(yī)師。考勤方面應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行考勤制度，要求規(guī)培醫(yī)師提前半小時(shí)到病房查看病人，詢問(wèn)病人病情變化，做好查房準(zhǔn)備。要求早晚查房、周末查房巡視病人。多巡視病人，多與病人溝通，目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，所有醫(yī)務(wù)工作者必須堅(jiān)持以患者為中心，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師成為細(xì)心的觀察患者、耐心的傾聽(tīng)者及機(jī)敏的交談?wù)?，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和提高他們的共同能力非常重要[4]。勤懇負(fù)責(zé)認(rèn)真的工作態(tài)度，和諧愉快的溝通，能夠給予病人安全感和滿意感。工作上盡管我們努力了，但也會(huì)存在不足，只要我們實(shí)實(shí)在在為病人工作，和諧的醫(yī)患關(guān)系，這些不足也會(huì)得到病人的理解。

七、規(guī)培醫(yī)師考試制度

盡管考試不是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成績(jī)的最好手段，但是唯一的手段，規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)也應(yīng)該通過(guò)考試的手段以考促學(xué)，以考試檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。設(shè)置方式以出科考試為主，分理論考試和操作考試?？荚囈浴锻饪茖W(xué)》總論和骨科學(xué)章節(jié)內(nèi)容為主，內(nèi)容偏重執(zhí)業(yè)醫(yī)師和研究生入學(xué)考試的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和常考點(diǎn)為主；操作考試內(nèi)容涉及骨科基本操作，骨骼牽引術(shù)、石膏夾板固定術(shù)、簡(jiǎn)單整復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，手術(shù)消毒鋪單，穿無(wú)菌手術(shù)衣和手套考試。考試涉及內(nèi)容涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)和研究生入學(xué)考試內(nèi)容為主，出科考試相當(dāng)于兩大考試的平時(shí)演練，刺激規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)，避免學(xué)習(xí)枯燥。還應(yīng)參入小部分亞專業(yè)知識(shí)，提高小量難度，體現(xiàn)不同規(guī)培醫(yī)師的能力層次。

綜上所述，規(guī)培醫(yī)師有別于本科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師，不只是學(xué)會(huì)臨床簡(jiǎn)單換藥、書(shū)寫(xiě)病歷，而是需要培養(yǎng)他們具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，正確的道德觀和優(yōu)良的職業(yè)道德，進(jìn)一步提升他們的系統(tǒng)理論知識(shí)和骨科亞專科知識(shí)，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)基本能勝任臨床值班，熟悉骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治，具備一定的臨床操作能力和科研教學(xué)能力，形成良好的工作習(xí)慣。規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)勢(shì)在必行，但仍處于起步階段，應(yīng)因材施教，理論結(jié)合臨床才能培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊皛皛.胸外科臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)探討[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（31）：10-11.

[2]牛珂.提高臨床教學(xué)質(zhì)量方法的初步探討[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（15）：104-105.

[3]臧全金，楊平林，李浩鵬，等.醫(yī)學(xué)生骨科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐與探討[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（4）：21-22.

[4]錢(qián)太保.骨科實(shí)習(xí)生帶教工作的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].醫(yī)藥衛(wèi)生教育，2015，27，135-136.

通訊作者：劉毅，男，教授，Email：13308529536@163.com.