動脈瘤破裂出血開顱夾閉術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的防治策略

蔡 湛 范月超 劉學永

1)蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215104 2)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221000 3)江蘇沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 沛縣 221600

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·診治研究·

動脈瘤破裂出血開顱夾閉術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的防治策略

蔡 湛1)范月超2)劉學永3)

1)蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215104 2)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221000 3)江蘇沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 沛縣 221600

目的 探討動脈瘤破裂出血開顱夾閉術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的防治策略。方法 回顧性分析2013-07-2015-07沛縣人民醫(yī)院行開顱夾閉術治療36例，分析術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并針對性提出防治策略。結(jié)果 術后患者GCS評分較治療前升高[(12.6±1.4)分比(10.3±1.2)分，P<0.05]。術后并發(fā)癥發(fā)生率從高到低依次為：腦血管痙攣14例(38.89%)，低鈉血癥10例(27.78%)，低鉀血癥9例(25.00%)，高鈉血癥7例(19.44%)，腦積水、顱內(nèi)血腫和癲癇分別各2例(5.56%)，顱內(nèi)感染1例(2.78%)。結(jié)論 開顱夾閉術治療動脈瘤破裂出血后易發(fā)生腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、腦積水及癲癇等并發(fā)癥，手術操作及術后合理治療為預防、治療并發(fā)癥的重要措施。

動脈瘤；破裂；開顱夾閉術；神經(jīng)系統(tǒng)；并發(fā)癥

顱腦動脈瘤為常見腦血管疾病之一，發(fā)生破裂后危及患者生命健康，具有較高致殘率和致死率。開顱夾閉術為臨床最直接治療方法，可及時、有效阻止血管出血，并能清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓[1]。手術治療同時積極預防并發(fā)癥發(fā)生，是確保手術效果，保障患者預后的關鍵[2]。為探究開顱夾閉術在顱腦動脈瘤破裂出血治療中并發(fā)癥發(fā)生情況及防治策略，筆者將沛縣人民醫(yī)院收治的36例動脈瘤破裂出血行開顱夾閉術治療患者的臨床資料行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對2013-07-2015-07沛縣人民醫(yī)院行開顱夾閉術治療的36例動脈瘤破裂出血患者的臨床資料行回顧性分析，男19例，女17例；年齡32～59歲，平均(42.2±2.6)歲。所有患者行CTA或DSA檢查，明確診斷為顱腦動脈瘤破裂出血，共明確診斷出血動脈瘤41個。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。GCS評分5～13分，平均(10.3±1.2)分。動脈瘤部位：前交通動脈瘤13例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤4例，大腦前動脈瘤3例，頸內(nèi)動脈瘤1例，多發(fā)動脈瘤5例。動脈瘤直徑3～25 mm，平均(12.1±3.2)mm。

1．2 方法

1．2．1 手術方法：患者入院明確診斷后，積極進行對癥、支持治療，并完善術前準備，根據(jù)患者生命體征、病情變化情況選擇手術時機，入院至手術時間0～10 d，平均(3.5±1.1)d。術前給予鎮(zhèn)靜、控制血壓、通便及防血管痙攣藥物。單發(fā)動脈瘤采用翼點入路31例，多發(fā)動脈瘤根據(jù)動脈瘤部位選擇不同入路5例。術中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平防血管痙攣，術后密切監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔等變化。維持患者水電解及酸堿平衡穩(wěn)定，加強營養(yǎng)供應，預防相關并發(fā)癥發(fā)生。

1．2．2 研究方法：對所有患者住院病例進行詳細分析，比較患者治療前后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化情況，采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評定，該評分量表對睜眼反應、語言反應及肢體運動三方面進行評分，格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重[3]。統(tǒng)計2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)患者治療、護理全程，提出針對性并發(fā)癥預防策略。

2 結(jié)果

2．1 治療前后GCS評分比較 36例患者均順利完成手術，無死亡患者。治療前GCS評分10.3±1.2，治療后為12.6±1.4，治療后患者GCS評分較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(t值=7.484 1，P<0.05)。

2．2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術后28例患者不同程度發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為77.78%。其中腦血管痙攣發(fā)生率最高，為38.89%，其次為低鈉血癥、低鉀血癥及高鈉血癥電解質(zhì)紊亂，腦積水、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)生率較低。見表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

3．1 腦血管痙攣 本次研究得出，開顱夾閉術治療腦動脈瘤破裂出血后最常見并發(fā)癥為腦血管痙攣。研究表明，腦血管痙攣為術后導致神經(jīng)功能損害、遲發(fā)性出血及術后死亡主要原因，其病理過程復雜[4]。分析指出，腦血管痙攣與手術時機、入路及術中對血管及組織損傷程度密切相關[5]。術后腦血管痙攣臨床特征為突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高，患者可表現(xiàn)為偏癱、失語及身體感覺障礙。頭顱CT和MRI排除再出血時可提示遲發(fā)性血管痙攣和腦梗死，有學者研究認為動脈瘤破裂出血24 h內(nèi)行CT檢查，CT片上SAH量和部位與血管痙攣發(fā)生密切相關[6]，因此術前、術后CT和MRI檢查應重點判定患者是否有發(fā)生腦血管痙攣風險。動脈瘤破裂手術時機臨床中爭論較大，認為應在出血3 d內(nèi)或2周后進行手術，以降低繼發(fā)性血管痙攣發(fā)生，但部分學者認為應避免再次出血，應盡早進行手術治療[7-8]。本次研究手術時間為0～10 d，平均(3.5±1.1)d，術后血管痙攣發(fā)生率為38.89%。Xiang 等[9]研究指出，動脈瘤破裂出血3 d內(nèi)手術治療，血管痙攣并發(fā)癥發(fā)生率可達40%以上。我們在延后時間進行手術，但血管痙攣發(fā)生率并未提高。分析原因如下：術前、術中及術后在控制血壓穩(wěn)定同時均使用尼莫地平防止血管痙攣(術中夾閉動脈瘤后用罌粟堿生理鹽水浸泡術野載瘤動脈及穿支血管)，術后不進行大劑量脫水均可有效防止血管痙攣。同時，臨床研究表明，適當?shù)母哐獕?、高血容量及血液稀釋均可有效預防血管痙攣，術后保持患者血壓處于偏高水平對預防血管痙攣有重要意義[10]。

3．2 電解質(zhì)紊亂 本次研究得出，患者術后低鈉血癥、低鉀血癥及高鈉血癥發(fā)生率較高。動脈瘤破裂出血導致患者神經(jīng)功能受損，進食減少，為導致電解質(zhì)紊亂主要原因。此外，動脈瘤破裂引起血管痙攣，損傷下丘腦后可導致各種電解質(zhì)紊亂交替存在[11]。術后低鈉、低鉀血癥發(fā)生較高鈉血癥發(fā)生明顯，研究認為術后下丘腦損傷引起抗利尿激素分泌異常，導致血容量正?；蜻^多，另腦性耗鹽綜合征同樣可引起電解質(zhì)紊亂[12]。高鈉血癥患者預后較低鈉血癥差，原因為高鈉血癥直接引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，增加細胞外液滲透性，減小細胞體積。臨床應積極檢測患者電解質(zhì)水平，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并針對性治療。

3．3 腦積水 腦積水常發(fā)生于術后2周后，表現(xiàn)為術后早期意識清醒，而后意識障礙逐漸加重，定向力下降，反應遲鈍，應在排除電解質(zhì)紊亂基礎上進行診斷，此外CT復查可清晰見水腫病灶[13]。動脈瘤破裂術后腦積水病例變化一般為不可逆，治療應首選腦室-腹腔分流術。術后腦積水防治應注意：術中盡量將腦組織內(nèi)積血清除干凈，并采用大量生理鹽水沖洗。術后多次進行腰穿，必要時可行腦脊液置換。

3．4 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染為顱腦手術后最嚴重并發(fā)癥之一，由于多數(shù)抗菌藥物不能透過血腦屏障，所以臨床中對顱內(nèi)感染控制較局限。研究表明，術前、術后常規(guī)使用抗生素，并在術中嚴格無菌操作為預防顱內(nèi)感染發(fā)生關鍵[14]。本次研究，所有患者術前常規(guī)使用抗生素，術中多次給予雙氧水沖洗創(chuàng)面，并對帽狀腱膜層和皮膚縫合特別嚴密，術后防治腦脊液漏。術后僅1例發(fā)生顱內(nèi)感染，發(fā)生率為2.78%。術后積極預防和治療顱內(nèi)感染可有效降低患者病死率，術后對懷疑有顱內(nèi)感染者，應及時行腦脊液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果早期用藥，如用藥不能控制應及時手術(腰大池持續(xù)外引流)干預。

3．5 顱內(nèi)血腫 術后血腫以硬膜外和硬膜下居多，術后顱內(nèi)血腫發(fā)生與手術中血腫清除不盡、止血不徹底有關。術中過分牽拉腦組織，對血管造成損傷；麻醉不徹底，在蘇醒期血壓波動較大，均為顱內(nèi)血腫發(fā)生原因[15]。術后麻醉蘇醒期表現(xiàn)為清醒后頭痛加劇，出現(xiàn)意識障礙、嘔吐、偏癱等應懷疑為顱內(nèi)血腫，及時行CT檢查可幫助發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)血腫應積極治療，根據(jù)患者出血量、部位選擇治療方式。防止顱內(nèi)血腫應注意以下措施：術前應詳細檢查患者凝血功能，術中減少對腦組織牽拉，并徹底止血，沖洗液應清亮，檢查無出血點后才能關顱；術后麻醉蘇醒期應嚴格控制血壓水平穩(wěn)定。

3．6 癲癇 癲癇為術后少見并發(fā)癥，主要為疾病或手術對顱腦神經(jīng)造成損傷所致。對于癲癇預防應在術前給予患者苯妥英鈉口服，并在術后給予丙戊酸鈉靜滴。并保持病房安靜，若患者癲癇發(fā)作應取患者平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時給予抗癲癇藥物。

綜上所述，開顱夾閉術為治療動脈瘤破裂出血最有效、最直接方法，術后可改善患者神經(jīng)功能損傷，但易發(fā)生腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、腦積水及癲癇等并發(fā)癥，手術操作及術后合理治療為預防、治療并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

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(收稿2015-09-22)

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