經(jīng)后路行前方減壓方法治療胸椎后縱韌帶骨化的療效分析

張 廷，李浩鵬，賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004)

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◇臨床研究◇

經(jīng)后路行前方減壓方法治療胸椎后縱韌帶骨化的療效分析

張 廷，李浩鵬，賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004)

目的 探討胸椎后縱韌帶骨化患者的手術(shù)方式和療效。方法 納入2003年1月至2013年4月收治的胸椎后縱韌帶骨化患者32例的臨床資料。其中男14例，女18例；年齡38～72歲，平均55.6歲。其中5人曾經(jīng)接受過廣泛的胸椎椎板切除手術(shù)。采用經(jīng)后路行前方減壓胸椎后縱韌帶骨化的方法(Ohtsuka術(shù)式)治療胸椎后縱韌帶骨化，即在行椎板擴(kuò)大切除后，經(jīng)后方斜向前切除或者漂浮骨化后縱韌帶。評(píng)估患者術(shù)后效果及并發(fā)癥情況。手術(shù)效果采用改良的JOA評(píng)分和Hirabayashi改良率進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 隨訪2～10年，術(shù)前JOA評(píng)分5.2±1.7(0～9分)，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為8.9±2.3(4～11分)，平均改善率(68.3±18.8)%(14%～100%)。術(shù)后2例出現(xiàn)遲發(fā)感染，8例發(fā)生腦脊液漏，1例出現(xiàn)血胸。結(jié)論 經(jīng)后路行前方減壓胸椎骨化后縱韌帶的方法治療胸椎后縱韌帶骨化可獲得較滿意的臨床療效。

胸椎后縱韌帶骨化；后路；前方減壓

由胸椎后縱韌帶骨化引起的脊髓損害較頸椎后縱韌帶骨化罕見[1]。但是，胸椎后縱韌帶骨化引起的脊髓損害一旦出現(xiàn)，通常后果嚴(yán)重。胸椎后縱韌帶骨化的保守治療是無效的，必須進(jìn)行手術(shù)治療。和相對(duì)常見的胸椎黃韌帶骨化相比，胸椎后縱韌帶骨化手術(shù)有相當(dāng)難度，壓迫來自腹側(cè)，單純后路減壓無效，直接行后縱韌帶的減壓，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)方式及手術(shù)入路選擇，尚無共識(shí)。經(jīng)后路行前方減壓胸椎骨化后縱韌帶的方法(Ohtsuka術(shù)式)，不僅能直接去除壓迫脊髓的骨化后縱韌帶，并且可以一期同一入路完成脊髓后方的減壓，正受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用。本研究對(duì)我院采用經(jīng)后路行前方減壓胸椎骨化后縱韌帶的方法(Ohtsuka術(shù)式)治療的32例胸椎后縱韌帶骨化患者進(jìn)行分析[2]，以期對(duì)胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2003年到2013年，應(yīng)用經(jīng)后路前方減壓的方法治療胸椎后縱韌帶骨化患者32例。男性14例，女性18例；平均年齡55.6歲(38～72歲)。其中5人曾經(jīng)接受過廣泛的后路胸椎椎板切除手術(shù)。術(shù)前病程平均(22.42±3.27)個(gè)月(1～180個(gè)月)。所有患者均有神經(jīng)損害表現(xiàn)，按照改良日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胸脊髓功能評(píng)分(滿分11分)，平均(5.2±1.7)分(0～9分)。病變節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段18例，連續(xù)兩個(gè)或以上節(jié)段10例，跳躍式節(jié)段4例。單節(jié)段者病變位置：T1～4：2例；T5～8：8例；T9～L1：8例。其中發(fā)生于上胸段者(T1～T4)5例，中胸段者(T5～T8)11例，下胸段者(T9～T12)16例。合并有黃韌帶骨化者(ossification of ligamentum flavum, OLF)20例(63%)；合并有頸椎OPLL患者10例(31.3%)。主要通過以下兩方面因素排除并發(fā)頸椎后縱韌帶骨化引起神經(jīng)損害可能性：頸椎椎管不存在壓迫或者僅存在輕度壓迫；無上肢神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)。

癥狀與體征：所有病例均病史較長(zhǎng)，起病隱匿，進(jìn)行性加重。下肢麻木無力者24例，有胸背部疼痛伴下肢放射痛9例，大小便功能障礙者7例，有下肢肌肉萎縮者8例。15例表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害( 肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性)，11例表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害(肌力減弱、皮膚感覺減退、膝跟腱反射減弱或消失、病理征陰性)，6例表現(xiàn)為上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合損害。采用Frankel分級(jí)判定神經(jīng)功能狀態(tài)，術(shù)前A級(jí)5例，B級(jí)12例，C級(jí)12例，D級(jí)3例，E級(jí)0例。

影像學(xué)資料：所有患者均行X線、CT、MRI檢查來明確診斷。8例患者在側(cè)位X線片上可見椎體后緣和(或)起自椎板突向椎管的高密度影；MRI檢查示低信號(hào)贅生物突入椎管，該水平脊髓前后方受壓，變細(xì)、移位和信號(hào)改變，橫斷位CT掃描示椎體后緣和(或)椎板內(nèi)側(cè)高密度骨化組織呈V形或U形突入椎管，壓迫脊髓。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師共同操作完成, 所有患者在術(shù)前被告知手術(shù)方式，并簽訂知情同意書。術(shù)中采用體感誘發(fā)電位進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。全麻后患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)定位準(zhǔn)確后, 采用后正中切口。這一術(shù)式包括三個(gè)步驟：①通過椎板擴(kuò)大切除行后路減壓，包括切除任何并存的黃韌帶骨化以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半、椎弓峽部；向外側(cè)暴露要擴(kuò)大至胸椎橫突尖部，擴(kuò)大椎板切除時(shí)須應(yīng)用高速磨鉆。在行椎板切除時(shí)，椎弓峽部水平的切除寬度要比在椎弓根水平窄些，以保留椎弓峽部作為植骨床。在切除合并黃韌帶骨化的椎板時(shí)，特別要注意避免損傷硬膜。②從外側(cè)斜向前內(nèi)，經(jīng)椎弓根直至椎體后壁兩側(cè)，去除骨化后縱韌帶前方椎體骨質(zhì)，直到脊髓的正前方，即在中線處實(shí)現(xiàn)把減壓椎體骨質(zhì)“挖通”，漂浮或者去除骨化后縱韌帶(圖1)；在用高速磨鉆磨除椎弓根尾側(cè)壁時(shí)要注意保護(hù)神經(jīng)根。截?cái)鄽堄囗g帶或者椎體的最后部后，用磨鉆小心把骨化后縱韌帶盡量磨小，使其減小到原來體積的1/3到1/2，磨除后殘留的骨化后縱韌帶可以仔細(xì)地從硬膜囊上剝除或者在磨薄后壓入前方椎體內(nèi)。如果預(yù)計(jì)骨化韌帶與硬膜囊間粘連緊密，分離風(fēng)險(xiǎn)偏大，可以將殘余骨化韌帶與椎體前部完全分離，單純行韌帶漂浮。去除椎體骨質(zhì)在脊髓的前方造成一個(gè)“涵洞”樣的空間，這個(gè)空間容許脊髓向前移位。脊髓前移即可實(shí)現(xiàn)有效的減壓。對(duì)于特別尖銳并且明顯突入椎管的“鳥嘴型”骨化韌帶，單純漂浮不能獲得有效減壓，在脊髓前移后仍需試圖去除骨化韌帶。對(duì)胸椎骨化的后縱韌帶直接操作時(shí)，要求術(shù)者具備很高的手術(shù)技巧，因?yàn)榧词故呛苄》鹊臄_動(dòng)，都可能對(duì)已經(jīng)長(zhǎng)期受壓的脊髓造成損傷。③橫突間植骨并行減壓上下節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，必要時(shí)行患椎椎體螺釘固定[2]。

圖1 經(jīng)后路行前方減壓治療胸椎后縱韌帶骨化后的術(shù)中圖像Fig.1 Intraoperative view from anterior decompression through posterior approach for thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament

后壁切除1～7個(gè)節(jié)段，平均(3.60±1.45)個(gè)節(jié)段，環(huán)形減壓1～3個(gè)節(jié)段，平均(1.42±0.75)個(gè)節(jié)段。其中15例做了骨化韌帶切除，其余17例沒有去除韌帶，單純行韌帶漂浮。23例行脊柱植骨內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間122～350 min，平均(230.50±30.42)min，術(shù)中出血量500～4 000 mL，平均(2 375.00±1 471.94)mL。傷口放置負(fù)壓引流管(硬脊膜撕裂者正壓引流)，逐層縫合切口。術(shù)后給予預(yù)防感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，前3 d給予地塞米松5 mg。保持引流管通暢，24 h 內(nèi)密切觀察雙下肢功能變化，警惕硬膜外血腫的發(fā)生。術(shù)后1周開始戴胸腰背支具逐步下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用改良JOA評(píng)分和Hirabayashi改良率(recovery rate, RR)進(jìn)行評(píng)定。RR=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(11-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%，RR≥75%為優(yōu)秀，75%>RR≥50%為良好，50%>RR≥25%為一般，25%>RR≥0%為無變化，RR<0%為惡化。

在術(shù)后初始及末次隨訪時(shí)行胸椎X線片、CT和MRI檢查[3]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后效果 32例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間4.5年(2～10年)。術(shù)前平均JOA評(píng)分(5.2±1.7)分(0～9，滿分11分)，術(shù)后隨訪終點(diǎn)平均改善至(8.9±2.3)分(4～11分)(P<0.05)。Hirabayashi改良率評(píng)定優(yōu)良22例(68.8%)，一般5例(15.6%)，無變化5例(15.6%)人，平均改善率(68.3±18.8)%(14%～100%)。大多數(shù)患者神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，但是也有病例恢復(fù)不佳。32例患者中，7例患者術(shù)后發(fā)生短暫脊髓功能損傷加重，其中5例為單側(cè)肢體肌力下降，2例為雙側(cè)肢體肌力下降。立即行CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)明顯致壓因素，均未行2次手術(shù)，采取激素沖擊、脫水等保守治療。其中1例患者在激素沖擊后第3天肌力即恢復(fù)到Ⅳ級(jí)，2例患者在第8、14天肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，剩余患者神經(jīng)功能在出院時(shí)有不同程度恢復(fù)，表現(xiàn)為感覺平面下降、淺感覺恢復(fù)及足趾背伸肌力增加。末次隨訪時(shí)，有6例術(shù)后JOA評(píng)分高于術(shù)前，1例同術(shù)前比較無變化。

2.2 并發(fā)癥 2例出現(xiàn)遲發(fā)感染，行內(nèi)固定去除并行持續(xù)灌洗引流后治愈。8例發(fā)生腦脊液漏，行俯臥、壓沙袋、腰椎穿刺引流后腦脊液漏閉合。腦脊液漏的病例均延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間，以預(yù)防感染。1例術(shù)后出現(xiàn)血胸，予超聲引導(dǎo)下胸膜腔置管引流后治愈。隨訪期間未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂等情況。術(shù)后平均3.5個(gè)月達(dá)到骨性融合。

2.3 典型病例介紹 患者，女，51歲，以“雙下肢麻木無力4月余”之主訴入院。查體：雙側(cè)劍突以下平面感覺減退，腹壁反射消失，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。CT、MRI示：胸4椎體下緣至胸7椎體上緣局灶后縱韌帶骨化壓迫脊髓(圖2)。術(shù)后即刻雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況同術(shù)前。術(shù)后3月隨診雙下肢感覺減退明顯改善，雙下肢肌力5級(jí)，至隨訪終點(diǎn)(術(shù)后2年)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況同術(shù)后3月時(shí)。至隨訪終點(diǎn)無脊柱不穩(wěn)，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，胸段脊髓前方減壓充分(圖3)。

圖2 胸4～7后縱韌帶骨化的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 Ossification of the posterior longitudinal ligament at thorax 4-7

圖3 經(jīng)后路行前方減壓胸椎后縱韌帶骨化的術(shù)后影像Fig.3 Postoperative image of anterior decompression through posterior approach for thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament

3 討 論

與頸椎后縱韌帶骨化相比，胸椎后縱韌帶骨化比較少見。同頸椎后縱韌帶骨化一樣，胸椎后縱韌帶骨化保守治療往往無效。但是，胸椎后縱韌帶有著不同于頸椎后縱韌帶骨化的特點(diǎn)：首先，不同于頸椎的生理前凸，胸椎存在生理后凸；其次，上胸椎和中胸椎比頸椎穩(wěn)定，胸椎后縱韌帶骨化脊髓損害進(jìn)展的主要因素是靜力性因素(即來自前方的直接脊髓壓迫)，而不是頸椎后縱韌帶骨化常見的動(dòng)力性因素。因此，在頸椎后縱韌帶骨化治療中通行有效的后路減壓椎板成形手術(shù)，對(duì)胸椎后縱韌帶骨化的治療效果卻不滿意。胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)治療有著更大的挑戰(zhàn)性。

目前，針對(duì)胸椎后縱韌帶骨化已有多種手術(shù)方式的報(bào)道。但總的來說，胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)治療是有相當(dāng)難度的，對(duì)于胸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)治療策略尚未建立[4-8]。雖然在不同手術(shù)方式的報(bào)道中，大多數(shù)患者不同程度上得到了恢復(fù)，因?yàn)槿魏我环N技術(shù)都可能發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥，神經(jīng)并發(fā)癥的高發(fā)生率仍然不能忽視。同時(shí)，正是考慮到手術(shù)潛在的神經(jīng)并發(fā)癥，醫(yī)生和病患很容易選擇延遲手術(shù)治療，延遲使手術(shù)處理更具難度。

目前，胸椎后縱韌帶的手術(shù)治療選擇大致可以分為兩類：一類是通過后路間接實(shí)行脊髓減壓，不直接接觸骨化的后縱韌帶；另一類是通過前路、后路或者前后聯(lián)合入路直接減壓。后縱韌帶骨化是從前方壓迫脊髓的根源，所以直接減壓，漂浮或者去除骨化的胸椎后縱韌帶被認(rèn)為是一種合理的治療選擇。骨化后縱韌帶減壓充分與否，正是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一[9]。

從前路直接減壓后縱韌帶骨化是最先被考慮的治療選擇。但是，骨化胸椎后縱韌帶的前路處理證明是相當(dāng)有難度的，因?yàn)榍奥繁┞队邢蓿中g(shù)視野深在，上胸椎及中胸椎的后縱韌帶骨化很難從前路操作，特別是接近胸椎后凸頂點(diǎn)的胸4水平的鳥嘴型或者鋸齒型后縱韌帶骨化處理起來很困難。另外，經(jīng)前路前方減壓，減壓的胸椎一般來說只能限制在3～4個(gè)節(jié)段。

ABIOLA等[2]發(fā)展了一種經(jīng)后路行前方減壓胸椎骨化后縱韌帶的方法，應(yīng)用這種方法，在行椎板擴(kuò)大切除后，經(jīng)后方斜向前切除骨化后縱韌帶。與經(jīng)前路的前方減壓相比較，這種手術(shù)方式的減壓節(jié)段數(shù)目是不受限制的，可以從上胸椎一直向下延伸至胸腰段脊柱。這種方法還可以同時(shí)一期處理黃韌帶病損。本組病例共32例，術(shù)后優(yōu)良率68.8%，無神經(jīng)功能較術(shù)前惡化者，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查，前方均實(shí)現(xiàn)了有效充分減壓，手術(shù)效果及安全性得到充分說明。

需要特別指出的是，經(jīng)后路行前方減壓胸椎骨化后縱韌帶手術(shù)的安全性是在術(shù)者熟練的手術(shù)技巧、圍手術(shù)期精細(xì)管理監(jiān)測(cè)的保障下實(shí)現(xiàn)的[10]。由于胸椎后縱韌帶骨化的病理生理特點(diǎn)，直接接觸并處理后縱韌帶骨化，必然帶來較高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者必須具備相當(dāng)?shù)男刈岛罂v韌帶骨化手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能把脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)盡量降低。本組所有病例均由一名高年資脊柱外科醫(yī)師完成。中胸段脊髓是胸段脊髓和頸段脊髓血供的分水嶺，因此上胸段脊髓的血供是容易受損的。我們認(rèn)為，麻醉醫(yī)師在手術(shù)中維持脊髓血液灌注相對(duì)穩(wěn)定，有助于避免因脊髓水腫或者脊髓缺血再灌注損傷，造成神經(jīng)功能惡化。另外，圍手術(shù)期神經(jīng)電生理的監(jiān)護(hù)，也有助于術(shù)者避免出現(xiàn)損傷脊髓的操作。本組病例中有7例術(shù)后曾出現(xiàn)短暫肌力下降。

在經(jīng)后路行前方減壓胸椎骨化后縱韌帶的手術(shù)中，是行骨化后縱韌帶去除還是漂浮，是存在爭(zhēng)議的。我們認(rèn)為，在保證充分減壓的前提下，不必追求去除骨化后縱韌帶，因?yàn)閷?duì)骨化后縱韌帶過多的操作可能增加脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)于突入椎管的尖銳的“鳥嘴型”骨化韌帶，骨化韌帶漂浮前移仍不能獲得有效減壓，雖然有很大脊髓損傷和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，仍需要在尖銳的骨化韌帶盡量前移后嘗試去除。

本研究存在的局限是由于胸椎后縱韌帶骨化病例相對(duì)少見，隨訪病例相對(duì)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)充病例數(shù)及延長(zhǎng)隨訪年限。對(duì)于影響手術(shù)中脊髓功能的可能因素包括脊髓血流變化等，目前還缺乏客觀有效的監(jiān)測(cè)方法和指標(biāo)，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。

總之，經(jīng)后路前方減壓是一種合理安全有效的手術(shù)方式，細(xì)致規(guī)范的操作可以把術(shù)后脊髓損害加重的風(fēng)險(xiǎn)控制到一定的較低的概率范圍內(nèi)，并且一般來說，經(jīng)長(zhǎng)期觀察術(shù)后的脊髓損害加重是可以恢復(fù)的。

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(編輯 卓選鵬)

Clinical manifestation of anterior decompression through posterior approach for thoracic myelopathy caused by OPLL

ZHANG Ting, LI Hao-peng, HE Xi-jing

(Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Objective To evaluate the outcomes of anterior decompression through posterior approach (Ohtsuka Procedure) in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine (T-OPLL). Methods We analyzed the clinical data and follow-up of 32 patients with T-OPLL underwent anterior decompression through posterior approach from January 2003 to April 2013 in our institution. There were 14 male and 18 female patients, with a mean age of 55.6 years (38-72 years). Five of them had previously undergone extensive laminectomy for T-OPLL. Anterior decompression through posterior approach included posterior decompression by extensive laminectomy and extirpation or floating of ossified ligament. We evaluated clinical results (JOA score and recovery rate) and complications. Results All the patients were followed up with the average time of 4.5 years (ranging 2 to 10 years). The JOA score was 5.2±1.7 points preoperatively and 8.9±2.3 points at the time of the final follow-up examination, with a recovery rate of (68.3±18.8)%. Delayed infection occurred in two patients, leakage of cerebrospinal fluid in eight patients, and hemothorax in one patient. Conclusion The outcomes of anterior decompression through posterior approach (Ohtsuka Procedure) for T-OPLL are favorable.

ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine; posterior approach; anterior decompression

2016-02-13

2016-07-06

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81571209)

Supported by the National Nature Science Foundation of China (No.81571209)

賀西京. E-mail: xijing_h@vip.tom.com

R681

A

10.7652/jdyxb201606022

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161013.1101.016.html(2016-10-13)