糖尿病腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的臨床特征及預(yù)后分析

王艷,任偉,陳薇,蘭雷,王科,趙宸,徐麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230001)

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糖尿病腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的臨床特征及預(yù)后分析

王艷,任偉,陳薇,蘭雷,王科,趙宸,徐麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230001)

目的 比較糖尿病患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎與非糖尿病患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征、病原學(xué)特點及預(yù)后。方法 回顧性分析行腹膜透析置管并行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的患者臨床資料，根據(jù)發(fā)生第1次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎時患者是否合并糖尿病分為非糖尿病組和糖尿病組。結(jié)果 非糖尿病患者108例，其中33例至少發(fā)生過1次腹膜炎，占30.8%；糖尿病患者共30例，14例至少發(fā)生過1次腹膜炎，占46.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。糖尿病組患者置管時平均年齡高于非糖尿病組，分別為(63.21±11.75)歲和(48.36±15.37)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組血漿白蛋白(ALB)、血漿前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HGB)、血鉀(K+)低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組革蘭陰性桿菌及真菌所占比例較非糖尿病組增高，且糖尿病組拔管率及死亡率增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 糖尿病腹膜透析患者較非糖尿病腹膜透析患者更容易發(fā)生腹膜炎，且常合并更為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、貧血、全身炎癥等表現(xiàn)；兩組致病菌仍以革蘭陽性球菌為主，但糖尿病組患者透析液培養(yǎng)革蘭陰性桿菌及真菌比例增高，拔管及死亡率相對增加，預(yù)后不良。

糖尿??；腹膜炎；腹膜透析；機(jī)會致病菌感染

腹膜炎一直是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥之一，盡管近年來隨著腹膜透析連接管路的不斷改進(jìn)，腹膜炎發(fā)生率已經(jīng)顯著下降，但其仍是腹膜透析患者超濾衰竭及退出腹透的主要原因之一，甚至直接導(dǎo)致患者死亡[1-2]。國內(nèi)外報道[3-4]糖尿病腎病患者更易患腹膜炎，糖尿病為持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)并發(fā)腹膜炎的獨立危險因素。本文回顧性分析在我院接受CAPD治療的糖尿病腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的臨床特征、病原學(xué)特點及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2015年10月在我院腹膜透析中心行腹膜透析置管和CAPD治療并接受隨訪的患者共138例，其中非糖尿病患者108例，糖尿病患者30例，共有47人至少發(fā)生過1次腹膜炎，占34.06%，根據(jù)第1次發(fā)生腹膜炎時是否合并糖尿病，分為非糖尿病組33例，糖尿病組14例。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010年國際腹膜透析學(xué)會(ISPD)指南[5]，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱的臨床癥狀;(2) 腹膜透析液常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù) >100×106L-1，且中性粒細(xì)胞>0.5;(3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。符合上述3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可診斷腹膜炎。

1.3 治療方案 考慮患者并發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎時，留取透析液標(biāo)本后及早開始治療，無需等待化驗結(jié)果。經(jīng)驗性治療給予一代頭孢菌素/去甲萬古霉素+三代頭孢菌素/氨基糖苷類，覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，抗菌藥夜間留腹6～8 h，根據(jù)患者臨床治療反應(yīng)及病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用，抗感染療程至少2 周，重癥或特殊感染患者需治療3周甚至更長時間。但若經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委? d后，患者臨床癥狀沒有改善，建議盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管；真菌性腹膜炎確診后應(yīng)立即拔管，以更好的保護(hù)腹膜功能，同時靜脈抗真菌治療3周。

1.4 腹膜炎轉(zhuǎn)歸 包括治愈(臨床癥狀完全消失，腹膜透析流出液澄清，白細(xì)胞計數(shù)≤100×106L-1，中性粒細(xì)胞比例≤0.5，病原學(xué)檢查陰性，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)或再發(fā))、拔管、死亡。

1.5 資料采集 收集兩組患者的臨床資料，包括性別、置管時年齡、首次發(fā)作腹膜炎時距離開始腹膜透析的時間、腹膜炎例次、生化、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、病原學(xué)結(jié)果、腹膜炎轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)(發(fā)生多次腹膜炎用第二次腹膜炎時實驗室指標(biāo))。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)特點 138例維持性腹膜透析患者中，糖尿病患者30例，其中14例發(fā)生過腹膜炎(46.7%)，非糖尿病患者108例，其中33例患者發(fā)生過腹膜炎(30.8%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。糖尿病組與非糖尿病組患者在男女構(gòu)成、首次發(fā)作腹膜炎距開始腹膜透析時間、腹膜炎誘因構(gòu)成、血肌酐(CR)、血尿素氮(BUN)、全段甲狀旁腺素(iPTH)指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病組患者血漿白蛋白(ALB)、血漿前白蛋白(PAB)、血鉀(K+)低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病組腹膜炎發(fā)生誘因中，操作不當(dāng)及腸道感染比例高于非糖尿病組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 糖尿病組與非糖尿病組臨床特征比較

注：與非糖尿病組比較，aP<0.05

2.2 兩組病原學(xué)比較 腹膜透析液病原學(xué)檢查結(jié)果顯示，兩組均以革蘭陽性球菌最多見，但糖尿病組培養(yǎng)陰性率高于非糖尿病組，且糖尿病革蘭陰性桿菌、真菌比例高于非糖尿病組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)結(jié)果比較[例(%)]

注：兩組間各項比較，均P>0.05

2.3 兩組患者預(yù)后情況 兩組患者總體治愈率較高，糖尿病組患者拔管率及死亡率較非糖尿病組高，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況[例(%)]

注：兩組間各項比較，均P>0.05

3 討論

近年來，糖尿病患者逐年增加，糖尿病腎病已經(jīng)成為導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)的主要原因之一，而腹膜透析作為ESRD患者替代治療的重要手段被更多的患者所采納。腹膜炎是腹膜透析常見并發(fā)癥，其發(fā)生與多重因素相關(guān)[6-7]，無菌操作是否規(guī)范，患者是否合并糖尿病、營養(yǎng)不良等情況均可導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，其中糖尿病腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者面臨更多的臨床問題，預(yù)后不佳。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腹膜透析患者中腹膜炎的發(fā)生率更高，考慮與糖尿病患者抵抗力低下及未控制達(dá)標(biāo)的血糖水平為病原菌的滋生提供了良好培養(yǎng)基。同時，糖尿病患者常合并糖尿病眼底病變，導(dǎo)致視力減退，自我無菌操作過程中可能增加感染風(fēng)險，故積極控制糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)以及加強(qiáng)對糖尿病患者家屬的腹膜透析無菌操作的培訓(xùn)工作，可能會對降低糖尿病腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生有著一定預(yù)防作用。眾所周知，腹膜透析患者每日從腹腔中丟失蛋白質(zhì)含量10 g左右，合并腹膜炎時將丟失更多的蛋白質(zhì)，使機(jī)體處以負(fù)氮平衡狀態(tài)，引起患者營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者免疫功能的下降容易合并感染[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組腹膜透析患者的血清ALB水平均低于正常值，但在糖尿病組表現(xiàn)更為顯著，且糖尿病組患者前白蛋白水平較非糖尿病組也低下明顯，提示糖尿病腹膜透析患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其可能因素考慮如下：(1)糖尿病患者常合并植物神經(jīng)病變，造成胃輕癱、腸蠕動減慢甚至腸麻痹、導(dǎo)致患者的食欲減退，長期蛋白質(zhì)攝入減少；(2)糖尿病患者因存在胰島素抵抗加快了蛋白質(zhì)分解，蛋白質(zhì)消耗增多；(3)糖尿病微血管病變累及腹腔時，可導(dǎo)致腹膜通透性增高，蛋白質(zhì)在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的丟失增加[10]；故營養(yǎng)不良與腹膜炎的發(fā)生可能互為因果關(guān)系。低鉀血癥在腹膜透析患者中比較常見，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組血鉀水平較非糖尿病組明顯降低，考慮與糖尿病患者胃腸功能紊亂導(dǎo)致長期攝入不足以及胰島素的應(yīng)用有關(guān)，同時低鉀血癥可進(jìn)一步加重腹膜透析患者營養(yǎng)不良及腹膜炎的發(fā)生概率，與腹膜透析患者臨床預(yù)后具有相關(guān)性[11]。腹膜透析患者臨床常合并微炎癥狀態(tài)，尤其在基礎(chǔ)疾病存在糖尿病的患者中，因營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，使得葡萄糖降解產(chǎn)物及糖基化產(chǎn)物在體內(nèi)積聚增多，體內(nèi)的酸中毒、高糖等情況誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)活性氧簇產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，使得糖尿病患者微炎癥狀態(tài)表現(xiàn)的更加明顯[12]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的超敏CRP均高于正常參考值，但在糖尿病組升高更為顯著，提示糖尿病腹膜透析患者更容易處于炎癥狀態(tài)，并發(fā)腹膜炎時，臨床感染癥狀更重，抗感染治療較非糖尿病患者相對困難。其次，炎癥反應(yīng)時也會導(dǎo)致患者貧血進(jìn)一步加重，主要原因是抑制體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素的生成及其活性，同時導(dǎo)致紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起紅細(xì)胞壽命縮短，以及機(jī)體鐵利用障礙[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者血紅蛋白均低于正常值，但在糖尿病組降低的更明顯，提示糖尿病腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎時容易合并更加嚴(yán)重的貧血，對患者長期預(yù)后不良，應(yīng)積極改善患者貧血癥狀[14]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎誘發(fā)因素中操作不當(dāng)仍占主要因素之一，但在糖尿病組，腸道感染所占因素較非糖尿病組比例高，考慮與糖尿病患者更容易出現(xiàn)便秘或腹瀉等腸道癥狀，增加了腸道細(xì)菌異位腹腔的風(fēng)險，從而也增加以革蘭陰性桿菌感染為主的機(jī)會。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者腹透液病原學(xué)分析均提示革蘭陽性球菌感染為主，但在糖尿病組，革蘭陰性桿菌及真菌所占比例增高，考慮與糖尿病組腸源性感染、抵抗力低下、反復(fù)多次腹膜炎發(fā)作以及抗生素應(yīng)用等均有相關(guān)性。與革蘭陽性菌感染比較，革蘭陰性菌所致的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎藥物治療效果較差。而真菌性腹膜炎，我院目前無一例患者臨床治愈，均最終拔管并更換透析模式，故真菌性腹膜炎一旦確診應(yīng)立即拔管。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組拔管率及死亡率均較非糖尿病組高，考慮與患者原發(fā)病本身及感染病原菌等多因素有關(guān)。

本研究表明糖尿病腹膜透析患者常合并高齡、營養(yǎng)不良、貧血及微炎癥狀態(tài)等臨床特征，更容易并發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，同時致病菌中革蘭陰性桿菌及真菌的比例增高，但統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著性，考慮與樣本量較少有關(guān)，故有待納入更多的糖尿病患者進(jìn)行研究，以進(jìn)一步了解糖尿病腹膜透析患者的臨床特點，以提高臨床治愈率及改善預(yù)后。

[1] 朱偉平，催彤霞，徐慶東，等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的菌譜及其藥敏分析[J].中國血液凈化，2011，10(7)：357-359.

[2] 萬力，楊林，楊蘆蓉，等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的病原菌分析研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(5)：1022-1024.

[3] 黎偉,廖蘊(yùn)華,薛超,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎相關(guān)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(8):1292-1294.

[4] CORONEL F,CIGARRAN S,HERRERO JA,et al.Peritoneal protein losses in diabetic patients starting peritoneal dialysis:is there a relationship with diabetic vascular lesions?[J].Adu Perit Dial,2009,25(1):115-118.

[5] NIKITIDOU O,LIAKOPOULOS V,KIPARISSI T,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update.What is new?[J].Int Urol Nephrol,2012 ,44(2):593-600.

[6] KOTSANAS D.Risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis:can we reduce the incidence and improve patient selection?[J].Nephrology,2007,12(3):239-245.

[7] 段麗萍，董捷.復(fù)發(fā)和重現(xiàn)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特點及轉(zhuǎn)歸[J].中國血液凈化，2015，14(2)：65-69.

[8] LI ZJ,AN X,MAO HP,et al.Association between depression and malnutrition-inflammation complex syndrome in patients with continuous ambulatoty peritoneal dialysis[J].Int Urol Nephrol,2011,43(3):875-882.

[9] 章俊，王悅，梁秀潔，等.復(fù)發(fā)和再發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素及致病菌特征[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37(4)：602-605.

[10] 萬美燕，韓坤，崔永軍，等.腹膜通透性對腹膜透析患者心臟結(jié)構(gòu)的影響[J].中國臨床保健雜志，2014，17(6)：595-598.

[11] 程通，萬啟軍，何永成.腹膜透析低鉀血癥的原因、危害及防治[J].中國血液凈化，2012,11(7)：399-401.[12] MARTIN-DEL-CAMPO F,BATIS-RUVALCABA C,GONZALEZ-ESPINOZA L,et al.Dietary micronutrient intake in pertioneal dialysis patients:relationship with nutrition and inflammation status[J].Perit Dial Int,2012,32(2):183-191.

[13] KREDIET RT,BALAFA O.Cardiovascular risk in the peritoneal dialysis patient[J].Nat Rev Nephrol,2010,6(8):451-460.

[14] 朱明久，黃金波，方山山，等.持續(xù)非臥床腹膜透析退出患者相關(guān)性分析[J].中國臨床保健雜志，2014，17(4)：400-402.

Clinical features and prognosis of peritonitis in the diabetic peritoneal dialysis patients

WangYan,RenWei,ChenWei,LanLei,WangKe,ZhaoCheng,XuLi

(DepartmentofNephrology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

Objective To compare the clinical characteristics,pathogenic characteristics and prognosis of peritoneal dialysis-related peritonitis between diabetic patients and non-diabetic patients.Methods A retrospective analysis was conduceted in the peritonitis patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)in our hospital from October 2015 to October 2009.The patients were divided into diabetic group and non-diabetic group,according to the diabetes or not at the first occurrence of peritoneal dialysis related peritonitis.Results There were 108 cases of non-diabetic patients,of which 33 patients (30.8%)hadat least one peritonitis;There were 30 patients with diabetes,of which 14 patients(46.7%) had at least one peritonitis,the difference was statistically significant (P<0.01).The age of peritoneal dialysis catheter in patients with diabetes mellitus (63.21 ±11.75)was statistically greater than that in the non diabetes group (48.36±15.37)(P<0.05).The level of high sensitive C reactive protein (hs CRP)in patients with diabetes was statistically higher than that in non-diabetic group (P<0.05).The levels of serum ALB,PAB,K and HGB in the diabetes group were statistically lower than that in the non-diabetes group (P<0.05).The proportion of gram negative bacilli and epiphyte in the diabetic group was higher than that in the non-diabetic group,and the extubation rate and mortality rate were increased,there was no statistical significance (P>0.05 ).Conclusion Diabetic patients with peritoneal dialysis are more likely to suffer from peritonitis with the higher adverse reaction of malnutrition,anemia,systemic inflammation and other conditions,which may be probably correlated to the high rates of PD catheter removal and poor prognosis.

Diabetes mellitus；Peritonitis；Peritoneal dialysis；Opportunistic infections

王艷，醫(yī)師，Email：miwangyan519@163.com

R587.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.016

2016-06-08)