多層螺旋CT及磁共振成像對胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷價值

伍翠云，方松華，蔡學祥，宋瓊，鐘建國

(浙江省人民醫(yī)院放射科，杭州 310014)

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多層螺旋CT及磁共振成像對胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷價值

伍翠云，方松華，蔡學祥，宋瓊，鐘建國

(浙江省人民醫(yī)院放射科，杭州 310014)

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)是一種較少見的好發(fā)于老年男性的胰腺外分泌、囊性腫瘤。IPMN按導管不同的受累部位分為主胰管型(MD)、分支胰管型(BD)及混合型(MIX)三型。IPMN影像學上與胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等原因?qū)е碌囊裙軘U張鑒別有一定的難度，且IPMN有惡變成胰腺導管癌的傾向[1]，術前正確的診斷對臨床有重要的價值。本文回顧性分析22例經(jīng)手術切除并經(jīng)病理證實的IPMN患者的影像學、臨床和病理資料，探討IPMN的MSCT及MRI影像學表現(xiàn)，以提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在本院有完整的影像學檢查、手術資料，病理資料的IPMN有22例。術前行多層螺旋CT(MSCT)平掃、增強掃描有17例；行MRI平掃、增強掃描15例；行 磁共振胰膽管成像(MRCP)19例。22例患者中,男性17例,女性5例,年齡42～82歲。其中13例表現(xiàn)為上腹部腹痛、腹脹不適，9例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其中3例患者血CEA、CA19-9、細胞角蛋白19不同程度的增高。

1.2 檢查方法 CT檢查方法：掃描設備為德國Siemens Sensation 20 或Siemens Sensation 64螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流150～220 mAs，螺距1.0，掃描層厚、層間距均為5mm。掃描前禁食6 h，并用陰性對比劑充盈胃腸道。對比劑為300 mgI/mL碘海醇，注射流率2.5～3.0 mL/s。注射對比劑后35s、70s增強掃描，范圍包全胰腺。

MRI檢查方法：掃描設備為Siemens Avanto 1.5T MR成像儀?；颊咝谐Ｒ?guī)T1WI、 FSE T2WI平掃，層厚5 mm，層間距5 mm。增強對比劑為GD-DTPA，劑量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率2.0～3.0 mL/s。注射對比劑后18、25、42 s分別各期增強掃描。二維MRCP序列，TR 4500 ms，TE 760 ms。

1.3 圖像分析

1.3.1 圖像影像學表現(xiàn) 由兩位腹部副主任以上影像診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有的影像學資料分別閱片，當結(jié)果存在分歧時，通過討論達成一致共同評價。觀察內(nèi)容包括：(1)病變分型：按Sugiyama等[2]將IPMN分為3型:主胰管型,主胰管局部或全程擴張；分支胰管型,分支胰管呈簇狀或葡萄狀擴張，囊性病灶與主胰管相通；混合型,主胰管及分支胰管均有擴張。(2)病變部位：分為胰頭(包括鉤突)、胰體、胰尾和彌漫性(病變累及≥2個節(jié)段)。(3)病變最大徑：測量病變最大直徑。(4)壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)分隔：觀察有無壁結(jié)節(jié)、分隔及增強特點。

1.3.2 良惡性診斷 根據(jù)2010年WHO分類[3]，將IPMN分為以下4 類：IPMN伴低度異型增生、伴中度異型增生、伴高度異型增生、伴相關性浸潤性癌。即分為低級別、中級別、高級別異型增生及浸潤癌。本研究中良性包含低級別、中級別異型增生，惡性包括高級別異型增生和浸潤癌。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)與病理良惡性的對比 22例IPMN伴低級別異型增生10例、中級別異型增生5例、高級別異型增生5例及浸潤性癌2例，其中MD、BD、MIX分別為4、10、8例，胰頭、胰體、胰尾、彌漫性分別為12、3、2、5例，病變累及導管分型、病變部位與良惡性均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病變最大徑、有無壁結(jié)節(jié)在判斷BD-IPMN及MIX-IPMN的良惡性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，惡性直徑為(50.40±10.37)mm，明顯大于良性(25.15±2.19)mm。見表1。

表1 IPMN影像學表現(xiàn)與病理良惡性的對比(例)

注：*指BD-IPMN和MIX-IPMN(分別為10例、8例)

2.2 影像學表現(xiàn) 主胰管型(MD)4例,影像學表現(xiàn)為主胰管全程或局部擴張,胰頭區(qū)病變以實性成分為主，增強后輕中度強化，胰頭部、膽總管下段均見低信號充盈缺損，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管及胰管擴張,病理證實為IPMN伴浸潤性腺癌。分支胰管型(BD)10例,表現(xiàn)為囊性或囊實性病灶,且與胰管相通,5例囊性病變內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)，6例可見分隔。其中1例表現(xiàn)為彌漫性病變(胰頭+胰體)，MRI檢查顯示胰頭+胰體2個長T2囊性信號,CT、MR均可顯示壁結(jié)節(jié)及分隔，但MR顯示分隔更清晰,囊性灶與胰管相通在MRCP可清晰顯示,主胰管輕度擴張約4mm,增強后囊性灶無增強,壁結(jié)節(jié)及分隔輕度增強。術后病理證實為IPMN伴輕度異型增生。混合型(MIX)8例,主胰管、分支胰管均擴張，病變?yōu)槟倚曰蚰覍嵭圆≡?部分見分隔及壁結(jié)節(jié)。其中1例胰頭區(qū)病灶內(nèi)壁結(jié)節(jié)不規(guī)則，并見多發(fā)不規(guī)則分隔，CT與MR均可顯示，MRCP顯示主胰管擴張約10 mm，并與胰頭囊實性病灶相通。術后病理證實為IPMN伴高度異型增生。

3 討論

IPMN病灶來自胰腺導管上皮，黏液細胞增生，并分泌黏液引起胰管的擴張。IPMN存在腫瘤發(fā)展轉(zhuǎn)化的特點，可以從不同程度異型性增生發(fā)展為浸潤性癌[4]。2010年WHO根據(jù)IPMN的惡性傾向，取消了“交界性”一詞。除了胰腺導管上皮內(nèi)瘤變(PanIN)以外，IPMN是胰腺導管內(nèi)癌最重要的癌前病變[5]。

3.1 臨床特點 IPMN是一種胰腺囊性腫瘤,發(fā)生率較低，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%,進展緩慢[6]。IPMN多見于老年男性[7]，發(fā)病年齡60～70歲，平均63～66歲[8-9]。本研究中，男性占77.3%(17/22),明顯多于女性，發(fā)病年齡42～82歲,平均年齡65.4歲。與文獻相似，在發(fā)病年齡上比文獻上報道的有更年輕的病例，可能跟近幾年對IPMN的認識與重視越來越多有關。本病臨床表現(xiàn)不一,可有上腹痛,腹脹不適,反復發(fā)作的胰腺炎癥狀,引起膽管梗阻可有黃疸，另有不少病例僅體檢偶然發(fā)現(xiàn)。有文獻報道侵襲性IPMN患者中血清腫瘤標記物CA19-9和/或癌胚抗原增高[10]，本研究中1例患者腫瘤標志物CA19-9、CEA明顯增高，術后病理證實為主胰管型IPMN伴浸潤性癌。

3.2 影像學表現(xiàn) IPMN的典型影像學表現(xiàn)為主胰管和(或)分支胰管不同程度的擴張，囊性病變內(nèi)有或無實性成分(分隔及壁結(jié)節(jié)),囊性成分無增強,實性成分輕-中度增強。MSCT增強掃描可清晰顯示擴張的胰管、囊變區(qū)、實性成分及與毗鄰臟器、組織關系；MR的T2加權(quán)成像對囊性病灶(高信號)與囊內(nèi)實性軟組織成分(壁結(jié)節(jié)及分隔呈等信號)的顯示有強大的對比度,利用MRI對軟組織的分辨率較高，在顯示壁結(jié)節(jié)及纖維分隔上比CT更具有優(yōu)勢[11]。MRCP可以直觀立體地顯示囊性病灶與擴張胰管之間的關系,這是其他檢查方法不可比擬的[12]。

約30%的IPMN可進展為癌[3]。Crippa 等[13]報道主胰管型惡變率有49%～92%。本研究顯示，病變累及導管分型、病變部位對良惡性的鑒別診斷價值無統(tǒng)計學意義(P=0.586、0.748)，與報道不一致，可能與樣本量不夠大有關；有學者[14-16]提出，患者有黃疸或尿黃，腫瘤直徑>30 mm，囊壁有較大的結(jié)節(jié)，主胰管明顯擴張(直徑>6.5 mm或>10 mm)，膽總管擴張，以及病灶內(nèi)不規(guī)則厚分隔，周圍淋巴結(jié)腫大，可作為術前判斷IPMN 惡性的指標。本研究中病變最大徑(P=0.022)、有無壁結(jié)節(jié)(P=0.002)在判斷BD-IPMN及MIX-IPMN的良惡性有明顯差異，惡性病變最大徑明顯大于良性。本研究中有1例患者黃疸明顯，病變呈囊實性，惡性BD-IPMN及MIX-IPMN均有壁結(jié)節(jié)，病變最大徑45 mm，主胰管達8 mm，結(jié)果為浸潤性腺癌。

3.3 鑒別診斷 IPMN主要應與以下等疾病鑒別：(1)胰腺假性囊腫：多有胰腺炎病史，直徑較大，壁薄,囊壁光滑、無實性成分。(2)胰腺黏液性囊腺瘤：老年女性好發(fā),胰腺體尾部多見,囊性病變區(qū)不與主胰管相通。囊性病灶與主胰管是否相通,是它們主要的鑒別點[11,17]。(3)胰腺實性假乳頭狀腫瘤囊變：中青年女性好發(fā)，病灶實性成分內(nèi)伴出血、壞死。(4)胰腺癌：惡性度高，實性成分多見到壞死區(qū)，輕度不均勻強化，囊變不明顯，病灶可引起胰管、膽總管擴張。金雷等[18]認為同時檢測腫瘤標記物CA199、CA125聯(lián)合增強CT或者MRI比單獨的影像學檢查可以提高胰腺癌的確診率。

總之,IPMN表現(xiàn)為主胰管和(或)分支胰管擴張，囊性病灶與擴張的胰管相通，囊性病灶內(nèi)可見到壁結(jié)節(jié)、分隔，增強后實性成分輕中度強化。病灶最大徑>30 mm，且灶內(nèi)有明顯壁結(jié)節(jié)及不規(guī)則厚分隔、CA199增高等多提示惡性。IPMN的診斷及良惡性的鑒別影像學檢查有重要的價值，可作為臨床術前診斷的重要參考。

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伍翠云，醫(yī)師，Email:54342685@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.027

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