神經(jīng)生長(zhǎng)因子在老年吞咽功能障礙治療中的應(yīng)用

成靜，馬紹駿，曹爽，陸平，陳誼，盛凈

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海 200011)

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神經(jīng)生長(zhǎng)因子在老年吞咽功能障礙治療中的應(yīng)用

成靜，馬紹駿，曹爽，陸平，陳誼，盛凈

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海 200011)

目的 觀察神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)改善老年吞咽功能障礙，減少誤吸發(fā)生的的臨床療效，為其臨床應(yīng)用提供參考。方法 將66例存在吞咽功能障礙的老年患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組32例，在對(duì)其基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療的同時(shí)，使用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子和Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站聯(lián)合治療；對(duì)照組34例，除常規(guī)健康宣教和治療外，單用Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站治療。根據(jù)治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分結(jié)果判斷臨床療效。結(jié)果 6周治療后，兩組的SSA評(píng)分均較治療前顯著下降，誤吸率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療組誤吸率下降幅度大于對(duì)照組；兩組間療效比較，治療組的總有效率為62.50%，優(yōu)于對(duì)照組35.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合VitalStim電刺激療法治療老年人吞咽功能障礙可減少誤吸發(fā)生率。

吞咽障礙；神經(jīng)生長(zhǎng)因子；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；老年人

老年患者常因急性腦卒中、老年期癡呆、帕金森病、周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病成為吞咽障礙的高危人群，使老年人疾病復(fù)雜化，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用上升，家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)增加[1-2]。因此，治療吞咽功能障礙，改善患者的生活質(zhì)量引起了廣大醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)是神經(jīng)系統(tǒng)重要的生物活性物質(zhì)，參與神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育和分化，維持神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)和功能[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，在鼠頜下腺分離提取的NGF(mNGF)與人NGF(hNGF)的同源性達(dá)90%[5]，目前已經(jīng)生產(chǎn)并廣泛應(yīng)用于臨床，治療各種神經(jīng)損傷和神經(jīng)修復(fù)。本研究旨在觀察通過(guò)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的藥物加強(qiáng)治療，觀察其對(duì)老年吞咽功能障礙患者改善病情和促進(jìn)預(yù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取上海市第九人民醫(yī)院老年病科2013年6月至2014年6月收治的60歲以上患者。詢問(wèn)所有患者的基礎(chǔ)疾病和病史，觀察有無(wú)進(jìn)食困難、飲水嗆咳、流涎、嘔吐等表現(xiàn)；全身體檢，觀察患者舌肌靈活度、腭咽反射和咳嗽反射，測(cè)定指脈血氧飽和度。篩選存在吞咽功能障礙的老年患者66例。排除重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定、裝有心臟起搏器等植入電極者、不能配合醫(yī)生指令、頭頸部外傷或腫瘤術(shù)后及留置胃管的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，其中男18例，女14例，平均年齡(71.4±9.2)歲。對(duì)照組34例，其中男18例，女16例，平均年齡(69.4±10.7) 歲。兩組患者在性別、年齡、治療前病程及治療前吞咽障礙嚴(yán)重程度、卒中患者所占比例等方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)估方法 由同一名老年病科醫(yī)師對(duì)老年患者分別于入院24 h內(nèi)及每治療1個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)估：包括洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)、指脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行誤吸篩選和誤吸程度評(píng)定。

1.2.1 SSA[6]該量表包括三部分：(1)初步評(píng)價(jià)，檢查患者意識(shí)水平、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評(píng)分為8～23分；(2)讓患者吞咽5 mL水，重復(fù)3次，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評(píng)分為5～11分；(3)如上述無(wú)異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽后有無(wú)咳嗽、吞咽喉功能等，評(píng)分為5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。結(jié)果判斷：在上述檢查過(guò)程中出現(xiàn)任意一項(xiàng)異常，即認(rèn)為受試者存在吞咽障礙。

1.2.2 指脈搏血氧監(jiān)測(cè)法 用脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀記錄患者的血氧值。將記錄指夾放于健側(cè)食指上，飲水前測(cè)量血氧飽和度的基線值，飲水10 mL后2 min內(nèi)記錄血氧飽和度下降的最大值。以血氧飽和度下降的最大值>2%即提示存在誤吸。如果血氧飽和度降低大于10%則不再作吞咽，防止引起窒息。血氧監(jiān)測(cè)與床旁飲水試驗(yàn)同步進(jìn)行，觀察患者反應(yīng)，進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 洼田飲水試驗(yàn)[7]囑患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))能順利地1次將水咽下；2級(jí)(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)(中)能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。結(jié)果判定：1級(jí)為正常，2級(jí)為輕度障礙，3級(jí)為中度障礙，3級(jí)以上為重度障礙。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：吞咽障礙飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)以上，或接近正常；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高l級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)進(jìn)步。以顯效加有效計(jì)算有效率。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 入選患者針對(duì)不同病因進(jìn)行相關(guān)原發(fā)病的治療。對(duì)患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行健康宣教，培訓(xùn)關(guān)于誤吸預(yù)防的知識(shí)和技巧：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求，給患者配備適宜性狀的食物，調(diào)整合適的進(jìn)食量和進(jìn)食速度；調(diào)整患者進(jìn)食體位、記錄患者的食譜、進(jìn)食所需時(shí)間和噎食情況等。加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常吞咽功能訓(xùn)練，如餐前咀嚼肌訓(xùn)練及吞咽與呼吸動(dòng)作的協(xié)調(diào)性練習(xí)，如吹口哨、鼓腮、吸氣、抿唇及伸舌向上下左右活動(dòng)。Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站，雙向方波，固定頻率30～80 Hz，波寬700 ms，波幅0～25 mA。治療處方：選用適用于大多數(shù)吞咽功能障礙患者的placement3a通道放置電極，即在中線雙側(cè)垂直排列，下方電極恰位于甲狀軟骨上切際上方；電流大小以患者能耐受，引起局部肌肉收縮(喉部有被抓捏感)的最大強(qiáng)度為宜，接受刺激同時(shí)，囑患者做空吞咽或進(jìn)食；每次維持有效刺激治療30 min,每天1次，一周5次，共治療6周。

1.3.2 治療組 入選患者在對(duì)照組常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上每天肌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(廈門北大之路生物工程有限公司，恩經(jīng)復(fù)18 μg/支)每日1次，2周為一療程，共治療6周。分別在治療前、治療結(jié)束后進(jìn)行吞咽功能和臨床療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均在SPSS19.0軟件上處理完成。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組治療前后變化用成組t檢驗(yàn)；兩配對(duì)樣本等級(jí)資料比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立樣本等級(jí)資料用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SSA評(píng)分比較 治療組、對(duì)照組治療后SSA評(píng)分均與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療組評(píng)分下降更明顯，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后SSA評(píng)分的比較(分，

2.2 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 對(duì)照組治療前后比較:Z=-3.464,P=0.01；治療組治療前后比較:Z=-4.472,P=0.001。兩組患者治療后吞咽功能都有改善(見(jiàn)表2)。

表2 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果治療前后的比較(例)

注：對(duì)照組治療前后比較，Z=-3.464,P=0.01;治療組治療前后比較，Z=-4.472,P=0.001

2.3 兩組患者的療效比較 治療組總有效率為62.50%,對(duì)照組總有效率為35.29%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05) (見(jiàn)表3)。在觀察過(guò)程中兩組均未發(fā)生不良事件及不良反應(yīng)。

表3 兩組吞咽障礙治療的療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組與治療組有效率比較，Z=-2.256，P=0.024

3 討論

注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是國(guó)家一類新藥，具有促進(jìn)外周和中樞神經(jīng)元的存活、生長(zhǎng)及增殖分化功能，是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)劑和神經(jīng)再生劑，其可以應(yīng)用于神經(jīng)元不完全損傷的各類疾病，治療時(shí)間越早，受損神經(jīng)的功能恢復(fù)越快，療效越佳[8-9]。在促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法中，神經(jīng)肌肉電刺激療法可以通過(guò)刺激完整的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)激活所支配肌肉的電活動(dòng)，也可以直接激活去神經(jīng)支配的肌肉纖維電刺激。VitalStim電刺激屬于nMES的范疇[10]，是獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)唯一用于吞咽障礙治療的低頻電刺激。VitalStim電刺激通過(guò)增強(qiáng)Ⅱ型纖維募集(吞咽肌)易化肌肉收縮，以同步收縮模式強(qiáng)化肌力、幫助喉抬升、提高吞咽肌肉力量和協(xié)調(diào)性，并能增加感覺(jué)反饋和時(shí)序性，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。本臨床研究應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)再生作用，藥物促進(jìn)外周和中樞神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，并結(jié)合VitalStim電刺激治療強(qiáng)化吞咽功能障礙患者的無(wú)力肌肉，延緩肌肉萎縮，改善局部血液供應(yīng)，幫助恢復(fù)喉部運(yùn)動(dòng)的控制，從而改善吞咽的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子和VitalStim電刺激綜合治療能更好的改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能：治療組總有效率為62.50%,對(duì)照組總有效率為35.29%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

總之，老年吞咽功能障礙越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，加強(qiáng)該疾病的管理，制定有效的綜合治療措施，可以改善患者的疾病預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量[11]。

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The clinical research of the mouse nerve growth factor in the treatment of elderly patients with dysphagia and aspiration

ChengJing，MaShaojun,CaoShuang,LuPing,ChenYi,ShenJin

(DepartmentofGeriatrics,the9thPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To observe the clinical effect of mouse nerve growth factor (mNGF) on recovery of elderly patients with dysphagia and aspiration,in order to provide basis and reference for reasonable application.Methods Sixty-six elderly patients with dysphagia were randomly divided into two groups. The treatment group (32 cases) was treated by mNGF(18μg,im,qd) and VitalStim electrical stimulation for dysphagia,and control group (34 cases) by adding VitalStim electrical stimulation for dysphagia.The swallowing function was evaluated by using the Standardized Swallowing Assessment (SSA) and Kubota test before and after treatment.Results After 6-week treatment,both of them improved in swallowing function and SSA and Kubota test scores,the treatment group was improved significantly.Treatment group's total effectiveness was 62.5%,surpasses control group35.29%,between both the difference had the significance (P<0.05) .Conclusion The mNGF combined VitalStim electrical stimulation can improve the swallowing function of elderly patients and reduce the aspiration.

Deglutition disorders；Nerve growth factor；Transcutaneous electric nerve stimulation；Aged

成靜，副主任醫(yī)師，Email:kcb124@126.com

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A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.007

2015-08-03)