肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

葉　強(qiáng)，高文波，繆　迪（東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東東莞　523660）

臨床醫(yī)學(xué)

肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

葉強(qiáng)，高文波，繆迪
（東莞市清溪醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523660）

目的:探討肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥對(duì)胸腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：60例胸腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，A組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組采用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥。觀察記錄患者術(shù)后6h、12h、24h、48h靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分，記錄兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度和并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24h內(nèi)（包括24h），B組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯低于A組(P＜0.05)，24h后兩組活動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組、滿意度明顯高于A組(P＜0.05)。結(jié)論：肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥可在24h內(nèi)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低、患者滿意度高。

肋間神經(jīng)阻滯；舒芬太尼；鼻黏膜給藥；PCIA；胸腔鏡手術(shù)；鎮(zhèn)痛

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。肺大皰采用胸腔鏡手術(shù)治療被廣大患者和胸科醫(yī)生所接受，但手術(shù)后傷口疼痛仍然達(dá)到中度以上，容易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。即使是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛也應(yīng)該被重視，因此胸腔鏡術(shù)后也應(yīng)進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前推薦多模式鎮(zhèn)痛方案，以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，最大限度減少并發(fā)癥。本研究旨在探討肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇擇期行胸腔鏡手術(shù)的患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡20-50歲，平均體重（63.8±9.7）kg。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患方簽署知情同意書，麻醉均采用全憑靜脈麻醉?；颊唠S機(jī)分為A、B兩組，每組各30例。A組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），舒芬太尼100μg、托烷司瓊4mg用生理鹽水稀釋至100ml進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量10μg，連續(xù)背景輸注2ml/h，PCIA為0.5ml/次，鎖定時(shí)間15min，術(shù)畢前30min開始鎮(zhèn)痛。B組在手術(shù)結(jié)束前由胸外科醫(yī)生在胸腔鏡直視下于引流管放置的肋間和上、下各一肋間行肋間神經(jīng)阻滯，局麻藥為0.375%羅哌卡因注射液，每處5ml；舒芬太尼100μg配制在定量為100μl/次鼻噴瓶中，每一噴5μg，有疼痛感時(shí)患者頭部抬高約45°，向左右鼻腔各噴藥一次，30min后無效者再噴一次。

1.2觀察指標(biāo)由專人負(fù)責(zé)隨訪，評(píng)估術(shù)后6h、12h、24h、48h患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)（包括咳嗽）時(shí)的疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）：0分為無痛，10分為最痛。記錄兩組患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況和鎮(zhèn)痛滿意度（A組記錄PCIA按壓次數(shù)，B組記錄噴鼻次數(shù)）。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者身高、體重、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)期間生命體征變化、術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況A組術(shù)后24h內(nèi)PCIA平均按壓次數(shù)（3.22±2.71）次，24h后無按壓。B組患者鼻黏膜用藥在術(shù)畢12h后，其中噴1次3例、2次11例、3次13例、4次3例，平均噴藥2.38±0.98次，平均舒芬太尼用量25.33±8.19μg。

2.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；顒?dòng)時(shí)，B組患者術(shù)后6h、12h、24h的VAS評(píng)分明顯低于A組（P＜0.05）；活動(dòng)時(shí)，術(shù)后48h兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1：

表1　兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（）

表1　兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（）

例數(shù)　6h　12h　24h　48h靜息時(shí)A組　30　0.71±0.57 0.69±0.48 0.68±0.32 0.68±0.37 B組　30　0.61±0.51 0.61±0.54 0.71±0.39 0.73±0.42 t 0.69　0.43　0.72　0.51 P＞0.05　＞0.05?。?.05?。?.05活動(dòng)時(shí)A組　30　2.96±0.99 2.78±0.96 1.79±0.62 1.57±0.43 B組　30　0.81±0.52 0.92±0.46 1.10±0.57 1.61±0.51 t 1.99　1.67　1.42　0.52 P＜0.05?。?.05?。?.05?。?.05

2.4并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛滿意度比較B組各種不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%，明顯低于A組(P＜0.05)；A組患者鎮(zhèn)痛滿意度為96.67%，明顯高于B組(P＜0.05)。見表2：

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛滿意度比較

3　討論

胸外科手術(shù)后疼痛容易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)不利。研究指出，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者通氣量15%-30%[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛能加速胸科手術(shù)患者康復(fù)，改善預(yù)后已達(dá)成共識(shí)。但對(duì)于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，各家醫(yī)院都有不同的看法和嘗試，目前多采用PCIA或多模式鎮(zhèn)痛。

PCIA臨床應(yīng)用廣泛，舒芬太尼因鎮(zhèn)痛效果肯定，已成為主要的靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，但有其局限性和弊端，如不能對(duì)切口部位產(chǎn)生特異性鎮(zhèn)痛作用，隨著劑量增加鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)的同時(shí)，不良反應(yīng)也明顯增加。另外，大劑量的阿片類藥物還會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢及胃腸道功能抑制等不良反應(yīng)[3]。PCIA中亦常使用非甾體類抗炎藥，但在使用過程中可能出現(xiàn)胃腸道出血、潰瘍和穿孔等不良反應(yīng)，對(duì)有心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。因此，需要探索一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

多模式鎮(zhèn)痛是利用不同作用機(jī)制的藥物或不同的鎮(zhèn)痛方法達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，以減少用藥量和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。肋間神經(jīng)阻滯可為開胸手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛[5-6]；鼻黏膜給藥可達(dá)到類似靜脈給藥的血藥濃度，是一種簡(jiǎn)單舒適的給藥途徑[7]。本研究探討了肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥對(duì)胸腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥的B組患者，24h內(nèi)（包括24h）活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組患者，患者滿意度明顯高于A組患者。肋間神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單、效果確切、并發(fā)癥少，且本研究中的肋間神經(jīng)阻滯由胸外科醫(yī)生在胸腔鏡直視下操作完成，成功率高，術(shù)后留置胸腔引流管，無氣胸?fù)?dān)憂。周時(shí)蓓等認(rèn)為，肋間神經(jīng)阻滯能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用且能減少阿片類藥物的應(yīng)用[8]。同時(shí)，鼻腔黏膜給藥由于接觸面積大、血管叢豐富，脂溶性小分子藥物可被迅速吸收，能避免首過效應(yīng)且生物利用度高。有研究顯示，舒芬太尼是脂溶性強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥，鼻黏膜給藥生物利用率可高達(dá)78%，提示舒芬太尼鼻黏膜給藥能快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度[9]。由于A組患者24h內(nèi)（包括24h）活動(dòng)時(shí)VAS疼痛較重，需要通過自控追加舒芬太尼用量，因此不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組；同時(shí)，由于B組患者疼痛程度較輕，也因此提高了患者的滿意度。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合舒芬太尼鼻黏膜給藥可在24h內(nèi)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低、患者滿意度高，是一種簡(jiǎn)單可行的鎮(zhèn)痛方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張延卓，孫娟，呂湘琪，等.嗎啡和舒芬太尼對(duì)開胸術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：687-689.

[2]Conacher ID. Pain relief after thoracotomy[J]. Βr J Anaesth, 2010, 165(5)∶ 806-812.

[3]Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia∶ results from overview of randomised trials[J]. ΒMJ, 2000, 321(7275)∶1493.

[4]王平，陳喜波，李奴泓.氫嗎啡酮聯(lián)合芬太尼用于頜面部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察 [J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（1）：23-24.

[5]陳冀衡，張?jiān)葡?，李萍，?胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：444-447.

[6]黃剛，曹麗娟，張力克,等.肋骨內(nèi)固定與肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用治療多發(fā)肋骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（2）：123-126.

[7]Galinkin JL, Fazi LM, Cuy RM, et al. Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia[J]. Anesthesiology, 2000, 93(6)∶ 1378-1383.

[8]周時(shí)蓓，倉(cāng)靜.肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（2）：226-229.

[9]王大柱.小兒圍術(shù)期疼痛治療[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（8）：510-512.

CLINICAL OBSERVATION OF INTERCOSTAL NERVE BLOCK COMBINED WITH SUFENTANIL INTRANASAL ADMINISTRATION FOR THORACOSCOPY POSTOPERATIVE ANALGESIA

YE Qiang, GAO Wen-bo, MIAO Di
(Anesthesia Department of Qing Xi Hospital, Guangdong Dongguan 523660, China)

Objective∶ To explore the effects of intercostal nerve block combined with sufentanil intranasal administration on postoperative analgesia of VATS. Methods: 60 cases VATS patients were randomly divided into 2 groups∶ the patients in A group used PCIA, the patients in Β group used intercostal nerve block combined with sufentanil intranasal administration. The VAS score of 6h, 12h, 24h, 48h after VATS at rest and activity state of patients in 2 groups were respectively recorded; as well as incidence of complications and satisfaction of patients. Results: The VAS score at rest state of patients in A group at each time point was no statistical signifi cance compared with patients in Β group (P＞0.05). In 24h (include 24h) after operation, the VAS score at activity state of patients in Β group was obviously lower than patients in A group (P＜0.05); 24h after operation, the VAS score at activity state of patients in Β group was no statistical signifi cance compared with patients in A group (P＞0.05). The incidence of complications of patients in Β group was obviously lower than A group, but satisfaction was obviously higher (P＜0.05). Conclusions: Intercostal nerve block combined with sufentanil intranasal administration can provide satisfactory analgesia in 24 hours, and the complication rate is low, the satisfaction of patients is high.

Intercostal nerve block; Sufentanil; Intranasal administration; PCIA; VATS; Analgesia

R614

A

1004-6879（2016）06-0457-03

（2016-02-28）