經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)與后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折臨床療效比較

王林偉，張建新，鄒志建

（1鄆城誠(chéng)信醫(yī)院，山東鄆城274700；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)與后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折臨床療效比較

王林偉1，張建新2，鄒志建2

（1鄆城誠(chéng)信醫(yī)院，山東鄆城274700；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨科最常見(jiàn)的損傷，發(fā)病急、危害重，以往均采用切開(kāi)復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢［1］。微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)具有出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且完全能達(dá)到或接近開(kāi)放手術(shù)的治療結(jié)果，有利于患者早日康復(fù)。本研究對(duì)經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)與后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂骨折的臨床效果進(jìn)行對(duì)比。

臨床資料：選擇2012年10月～2014年3月在山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的胸腰椎爆裂骨折患者25例，術(shù)前經(jīng)X線、CT檢查確診。男14例、女11例，年齡14～60歲。致傷原因：交通事故8例、高處墜落傷8例、重物砸傷9例。損傷節(jié)段：T126例、L112例、L25例、L33例。隨機(jī)將患者分為觀察組11例、對(duì)照組14例，兩組性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)方法：觀察組全麻后取俯臥位，胸部、髂部以及脛骨下墊枕，腹部懸空。術(shù)前C型臂透視定位，兩側(cè)椎弓根對(duì)稱(chēng)。準(zhǔn)備4枚克氏針，2枚各平行于病椎上下相鄰兩個(gè)椎體的橫突，另2枚各平行兩側(cè)椎弓根的外側(cè)緣，以確定病椎上下相鄰兩個(gè)椎體4個(gè)椎弓根的開(kāi)口部位，以4枚克氏針兩兩交點(diǎn)為基點(diǎn)，用劃線筆在皮膚上作標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂透視下，用穿刺針以椎弓根為入點(diǎn)，水平位置保持與終板平行，矢狀位向內(nèi)傾斜10°進(jìn)行穿刺。穿刺成功后插入引導(dǎo)絲并去除穿刺針，沿標(biāo)記皮膚切長(zhǎng)約1 cm縱形切口，用中空絲攻擴(kuò)大釘?shù)?，測(cè)量深度，然后擰入合適的長(zhǎng)尾定向U型椎弓根釘，期間不斷用C型臂透視椎弓根釘?shù)纳疃龋乐棺倒敶┩缸刁w。同樣方式植入其余3枚長(zhǎng)尾定向U型椎弓根釘。將左側(cè)椎弓根釘U(kuò)型開(kāi)口方向調(diào)整一致，將預(yù)彎好的連接棒沿椎旁肌插入兩U型椎弓根內(nèi)，適當(dāng)撐開(kāi)后擰緊頂絲，同樣方式右側(cè)植入預(yù)彎好的連接棒。C型臂透視椎弓根釘位置良好，病椎復(fù)位良好。滿(mǎn)意后沖洗，折斷尾翼，縫合，無(wú)需引流。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。觀察并記錄兩組術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院天數(shù)，術(shù)后1周、3個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，通過(guò)拍攝X線測(cè)量患者椎體高度及Cobb角的變化，動(dòng)態(tài)了解骨折愈合情況，通過(guò)拍攝術(shù)后CT片對(duì)比觀察組與對(duì)照組的進(jìn)釘角度。

結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為（89.8±10.5）min、（120±23）mL、（7.8± 1.5）d，對(duì)照組分別為（90.5±7.4）min、（236±31）mL、（13.6±2.8）d，兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組手術(shù)前后脊柱Cobb角、錐體高度比較見(jiàn)表1。觀察組左右釘進(jìn)針角度分別為（10.5±0.6）°、（10.8±0.7）°，對(duì)照組分別為（10.8±0.3）°、（10.4±0.6）°，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

討論：傳統(tǒng)后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要將后路全部切開(kāi)，暴露病椎及病椎相鄰的兩個(gè)椎體，需要大量剝離椎旁肌肉和韌帶，為置釘和放入連接棒提供足夠的空間，長(zhǎng)時(shí)間撐開(kāi)會(huì)造成肌肉缺血壞死，雖然為手術(shù)暴露出足夠大的空間，但加大了創(chuàng)傷，甚至有可能出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。具有剝離椎旁組織廣泛、創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)疼痛時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［2］。

微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)具有術(shù)中出血極少，不用輸血，創(chuàng)傷小，4個(gè)刀口相加小于4 cm，只需縫合4針，且無(wú)需剝離肌肉關(guān)節(jié)囊等軟組織，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且完全能達(dá)到或接近開(kāi)放手術(shù)的治療結(jié)果，術(shù)后3 d即可下地等優(yōu)勢(shì)。目前，越來(lái)越多的醫(yī)生采用微創(chuàng)技術(shù)置入椎弓根釘治療胸腰椎骨折，并獲得滿(mǎn)意療效，微創(chuàng)手術(shù)完全可能替代開(kāi)放手術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者的影像學(xué)資料，如果脊柱椎體損傷較為嚴(yán)重，且同時(shí)伴有嚴(yán)重的脊髓及神經(jīng)根的損傷，單純的椎體復(fù)位無(wú)法完成神經(jīng)的減壓，則應(yīng)選擇后路或前后路聯(lián)合手術(shù)，以保證神經(jīng)能完全釋放。另外經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，對(duì)術(shù)者的操作要求較高［3］。在行經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，為精確定位進(jìn)釘點(diǎn)，全程需借助C型臂或是X線透視機(jī)輔助定位，大大增加了放射量。經(jīng)對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中出血量觀察組比對(duì)照組少、住院時(shí)間比對(duì)照組短。兩組手術(shù)前后脊柱Cobb角、椎體高度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后隨訪椎體高度無(wú)明顯丟失，說(shuō)明手術(shù)能達(dá)到或接近開(kāi)放手術(shù)的效果。

表1　兩組手術(shù)前后脊柱Cobb角、椎體高度比較（±s）

表1　兩組手術(shù)前后脊柱Cobb角、椎體高度比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＞0.05。

組別n脊柱Cobb角（°）椎體高度（mm）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后1年觀察組1120.4±1.7*8.4±1.2*10.1±1.1*48.7±4.7*89.4±5.2*86.8±5.1*對(duì)照組1419.8±1.88.3±1.49.7±1.547.6±4.388.5±5.485.7±5.5

總之，經(jīng)皮置釘固定術(shù)與傳統(tǒng)的后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折的效果相似，但前者可最大程度地減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，減少椎旁肌剝離，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、功能恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，并且微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有所降低，手術(shù)后的并發(fā)癥也相對(duì)減少，并取得了較滿(mǎn)意的臨床效果，微創(chuàng)經(jīng)皮置釘有望取代大部分的開(kāi)放手術(shù)。

［1］袁湘芝，郭獻(xiàn)日，王美豪，等.MRI對(duì)椎體骨折與愈合過(guò)程的評(píng)價(jià)［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（5）：382-384.

［2］鞏陳，胡偉，劉向陽(yáng)，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的臨床療效［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（17）：66-68.

［3］吳福春.胸腰椎骨折影響椎管內(nèi)致壓物間接復(fù)位的原因分析［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14（4）：266.

10.3969／j.issn.1002-266X.2016.021.042

張建新（474248646＠qq.com）

（2015-09-17）