血清HBsAg滴度反映恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者病毒應答的臨床價值

申恩華　杜娟　王立紅　張晶芬　袁靜　付廣雙▲

1.吉林大學第四醫(yī)院感染科,吉林長春130011；2.吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科,吉林長春130011

血清HBsAg滴度反映恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者病毒應答的臨床價值

申恩華1杜娟2王立紅1張晶芬1袁靜1付廣雙1▲

1.吉林大學第四醫(yī)院感染科,吉林長春130011；2.吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科,吉林長春130011

目的探討血清HBsAg滴度的動態(tài)變化反映恩替卡韋（ETV)治療慢性乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者病毒學應答的價值。方法回顧性分析2011年10月～2014年10月在吉林大學第四醫(yī)院接受ETV（0.5 mg/d)治療的乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者62例的臨床資料,隨訪48周。治療12周,按照患者是否發(fā)生病毒學應答分為病毒應答組和非病毒應答組,其中,病毒應答組40例,非病毒應答組22例。比較抗病毒治療24、36、48周患者的血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)滴度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和HBV DNA的變化情況。ROC曲線預測患者的病毒學應答和確定最佳臨界值。結(jié)果治療24周時,病毒應答組患者血清HBsAg低于非病毒應答組（P＜0.05)；治療36、48周,病毒應答組與非病毒應答組HBsAg水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)；治療24、36、48周,病毒應答組ALT與非病毒應答組相近,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。治療24、36、48周,病毒應答組HBV DNA低于非病毒應答組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。在HBsAg為3.42 lg U/mL時（最佳臨界值),對應的約登（Youden)指數(shù)（0.631)最大,可以作為預測48周病毒學應答的指標,其診斷敏感度為85.1%,特異度為78.1%。結(jié)論HbsAg可以作為ETV治療48周發(fā)生病毒學應答的判斷指標。

乙型肝炎肝硬化;原發(fā)性肝癌;乙型肝炎病毒表面抗原;恩替卡韋;病毒學應答

全球有約20億人曾感染HBV DNA,其中2.4億人為慢性HBV感染者,每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌。慢性乙型肝炎（CHB)抗病毒治療的目的是防治病情持續(xù)性進展至肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌[1]。當CHB患者病情發(fā)展至肝硬化,只能選用核苷酸類似物抗病毒治療。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)應用核苷酸類似物治療部分慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化和/或合并肝癌患者的HB-sAg滴度水平持續(xù)性下降,小部分患者出現(xiàn)HBsAb。HBsAg是S基因表達的一種病毒包膜蛋白,常作為HBV感染的標志,越來越多的學者認為動態(tài)監(jiān)測血清HBsAg滴度可預測抗病毒療效[2]。由于HBsAg與HBV DNA合成及分泌途徑不同,故不能簡單以HB-sAg滴度水平來推測HBV DNA的復制情況[3]。有研究報道HBsAg與肝內(nèi)共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA)有一定的相關(guān)性,動態(tài)監(jiān)測HBsAg滴度對預測及評估抗病毒的治療效果有重要意義[4-5],同時也為臨床醫(yī)生對HBV DNA陰性的CHB患者的診斷及確定抗病毒治療方案提供了良好的依據(jù)[6-7],也增加了應用核苷酸類似物抗病毒治療患者治愈的信心。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版)》[1]中,對初治的乙型肝炎肝硬化患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋（ETV)、替諾福韋酯。由于經(jīng)濟原因,目前國內(nèi)的乙型肝炎肝硬化及其合并原發(fā)性肝癌的患者選擇抗病毒治療時首選ETV。ETV是一種抑制HBV活性強、作用迅速、高耐藥基因屏障及安全性良好的抗病毒藥物[5-6]。本研究通過對62例接受ETV治療的乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者進行48周的隨訪觀察,動態(tài)監(jiān)測治療前后HBsAg滴度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)、HBV DNA的變化,以探討HBsAg滴度水平反映ETV對病毒學應答的臨床價值,以期更好指導臨床抗病毒治療。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2011年10月～2014年10月在吉林大學第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”)接受ETV治療的乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者62例。診斷符合2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]。

1.2方法

原發(fā)性肝癌患者均行解剖性切除或不規(guī)則切除手術(shù)治療,給予ETV（中美上海施貴寶制藥有限公司,國藥準字H20052237)0.5 mg口服,1次/d,觀察48周。

1.3觀察指標

病毒學應答是指治療過程中血清HBV DNA低于檢測下限（100 U/mL)。血清HBsAg滴度檢測使用ARCHITECT i2000型化學發(fā)光儀及試劑（美國雅培)；ALT水平檢測使用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀（日本)；HBV DNA定量檢測使用美國ABI 7500實時熒光定量PCR儀（深圳凱杰生物工程有限公司)。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用ROC曲線預測患者的病毒學應答和確定最佳臨界值。

2　結(jié)果

2.1一般資料

62例患者中,男48例,女14例,平均年齡（45.9± 4.6)歲。治療12周時,按照患者是否發(fā)生病毒學應答分為病毒應答組和非病毒應答組,其中,病毒應答組40例,男32例,女8例,平均年齡（45.6±5.8)歲；非病毒應答組22例,男16例,女6例,平均年齡（46.2± 6.0)歲。

2.2兩組患者治療24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比較

治療24周時,病毒應答組患者血清HBsAg低于非病毒應答組（P＜0.05)；治療36、48周時,病毒應答組與非病毒應答組HBsAg水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。治療24、36、48周,病毒應答組ALT與非病毒應答組相近,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。治療24、36、48周,病毒應答組HBV DNA低于非病毒應答組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表1。

2.3HBsAg動態(tài)變化的價值分析

在治療24、36、48周,血清HBsAg滴度預測病毒學應答的ROC曲線下面積（area under the curve,AUC)分別為0.798、0.722、0.712,在治療24周時AUC最大。ROC曲線結(jié)果顯示,HBsAg滴度水平在3.42 lg U/mL時,對應的約登（Youden)指數(shù)最大,為0.631（Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1),可以作為預測48周病毒學應答的指標,其診斷敏感度為85.1%,特異度為78.1%。見表2。

3　討論

表1　兩組患者治療24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比較（±s)

表1　兩組患者治療24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比較（±s)

組別例數(shù)HBsAg（lg U/mL) 24周36周48周ALT（U/L) 24周36周48周HBV DNA（U/mL) 24周36周48周病毒應答組非病毒應答組P值40 22 2.8±0.1 3.4±0.5＜0.05 2.7±0.3 3.2±0.4＞0.05 2.6±0.8 3.1±0.7＞0.05 40.1±9.3 41.0±10.2＞0.05 36.1±11.8 39.2±9.2＞0.05 32.0±9.3 33.3±8.2＞0.05 3.1±0.6 4.0±0.4＜0.05 2.1±0.4 3.6±0.5＜0.05 1.5±0.6 2.5±0.4＜0.05

CHB治愈的最佳指征是徹底清除血清HBsAg。血清中HBsAg以3種形式存在:Dane顆粒,由病毒蛋白和部分雙鏈rcDNA組成,具有很強的傳染性；管形或絲狀顆粒、小球形顆粒,均為空心包膜,不具感染性,不含核酸[8]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),應用核苷酸類似物治療部分CHB及乙型肝炎肝硬化和（或)合并肝癌患者的HBsAg滴度水平持續(xù)性下降,一部分患者出現(xiàn)HBsAb。動態(tài)監(jiān)測血清HBsAg滴度來預測抗病毒療效已經(jīng)成為新的研究熱點。國外學者研究發(fā)現(xiàn), HBsAg滴度與肝細胞核內(nèi)HBV DNA滴度有一定的相關(guān)性[6]。HBsAg滴度水平與HBV DNA總體相關(guān),在一定程度上能反映具有轉(zhuǎn)錄活性的cccDNA水平,而不是總體cccDNA水平[9-10],在HBV感染的不同時期及基因型中存在差異[11]。血清HBsAg滴度水平能準確反映機體的免疫狀態(tài),是由于其水平與機體免疫系統(tǒng)對HBV的控制及清除有關(guān)[12-13]。

目前研究關(guān)于HBsAg滴度變化對抗病毒療效預測作用有不同的看法。核苷類藥物治療的作用機制是直接抑制HBV多聚酶和病毒復制,不能直接影響HBsAg的產(chǎn)生。但是有學者證實,口服核苷類藥物治療時HBsAg滴度快速下降,長期治療可能清除HBsAg,與目前在臨床觀察到的結(jié)果一致[5]。ETV是一種抑制HBV活性強、作用迅速、高耐藥基因屏障及安全性良好的抗病毒藥物,同時考慮經(jīng)濟原因,在臨床上應用ETV是抗病毒首選藥物。有學者報道,CHB性患者在應用ETV治療12周時HBsAg滴度水平下降幅度較明顯,12周后則下降不顯著[14],與本研究中24周時HBsAg滴度水平下降幅度較明顯的結(jié)果相似。鄭盛等[15]研究顯示,HBsAg滴度水平早期下降可預測ETV治療48周患者的病毒學應答。HBsAg滴度水平下降是機體啟動免疫調(diào)節(jié)并逐漸清除cccDNA的表現(xiàn)。高娜等[16]報道,在初治的急性乙型肝炎和CHB免疫清除期患者中,血清中HBV表面抗原和HBV DNA水平可能反映了肝內(nèi)cccDNA活躍復制的量。因此,減少肝內(nèi)cccDNA和HBV的復制效率可能提示HBV感染得到了有效的免疫控制,同時患者停用核苷類藥物后HBsAg滴度＜100 U/mL,復發(fā)風險明顯下降。上述研究主要針對HBeAg陽性或陰性的CHB患者,本研究則針對乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者在應用ETV抗病毒治療過程中監(jiān)測HBsAg滴度的動態(tài)變化來預測抗病毒治療效果,為患者制訂個體化應答治療策略,并在治療過程中調(diào)整抗病毒治療方案提高抗病毒治療效果?！堵砸倚透窝追乐沃改希?015年版)》中提到代償期或失代償期肝硬化患者應行長期抗病毒治療,但未明確抗病毒治療的總療程。研究中發(fā)現(xiàn)HBsAg滴度隨著肝臟疾病進展呈階梯型遞增,特別是在肝硬化代償期,HBsAg滴度水平可以作為評估病毒復制的參考指標[17-20]。若HBsAg定量檢測廣泛應用于核苷酸類似物的抗病毒停藥方案,需要增加樣本量并充分了解HBsAg滴度的動態(tài)變化規(guī)律,評估預測核苷酸類似物抗病毒治療效果以及確定最佳停藥時間。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示,在治療24周時血清HBsAg滴度預測抗病毒療效曲線下面積最大,HBsAg滴度在臨界值3.42 lg U/mL時,其對應的Youden指數(shù)最大,為0.631,提示除了HBV DNA及ALT,HBsAg滴度的下降亦可以作為預測48周病毒學應答的指標,其診斷敏感度為85.1%,特異度為78.1%。

總之,HBsAg可以作為ETV治療乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者48周發(fā)生病毒學應答的判斷指標,但仍需要更多樣本量的積累。HBsAg滴度的下降對核苷類似物抗病毒治療效果和預后判斷有重要指導意義,有助于指導個體化抗病毒治療方案。

表2　治療不同時間血清HBsAg滴度預測抗病毒療效情況

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版)[J].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版,2015,9（5):570-589.

[2]Nguyen T,Thompson AJ,Bowden S,et al.Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B:a perspective on Asia[J].J Hepatol,2010,52（4): 508-513.

[3]武建國.HBsAg與HBV DNA定量的臨床信息互補[J].臨床檢驗雜志,2013,31（11):801-804.

[4]Chan HL,Wong VW,Tse AM,et al.Serum hepatitis B surface antigen quantitation can reflect hepatitis B virus in the liver and predict treatment response[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5（12):1462-1468.

[5]Chan HL,Thompson A,Martinot-Peignoux M,et al.Hepatitis B surface antigen quantification:why and how to use it in 2011-a core group report[J].J Hepatol,2011,55（5): 1121-1131.

[6]Martinot-Peignoux M,Lapalus M,Laouénan C,et al.Prediction of disease reactivation in asymptomatic hepatitis B eantigen-negative chronic hepatitis B patients using baseline serum measurements of HBsAg and HBV-DNA[J].J Clin Virol,2013,58（2):401-407.

[7]Brunetto MR,Moriconi F,Bononi F,et al.HBsAg levels: a guide to sutained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J].Hepatology,2009, 49（4):1141-1150.

[8]萬裴琦,李仕來,黃力毅,等.乙型肝炎病毒基因在慢性乙型肝炎與肝癌患者中的變化[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2013,23（19):4613-4615.

[9]張文,余建國,朱貴忠,等.恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療高病毒載量慢性乙型肝炎的療效觀察[J].臨床肝膽病雜志,2014,31（11):1169-1172.

[10]Chan HL,Wong VW,Wong GL,et al.A longitudinal study on the natural history of serum hepatitis B surface antigen changes in chronic hepatitis B[J].Hepatology,2010,52（4): 1232-1241.

[11]Jaroszewicz J,Calle Serrano B,Wursthorn K,et al.Hepatitis B surface antigen（HBsAg)levels in the natural history of hepatitis B virus（HBV)-infection:a European perspective[J].J Hepatol,2010,52（4):514-522.

[12]Ozaras R,Tahan V.Correlation of quantitative assay of HBsAg and HBV DNA levels during chronic HBV treatment[J].Digestive Dis Sci,2008,53（11):2995-2998.

[13]黃明清,胡麗,咸建春.慢性乙型肝炎病毒感染患者表面抗原定量檢測與病毒載量的相關(guān)性[J].中華感染病學雜志,2013,23（14):3314-3316.

[14]Chen EQ,Wang TT,Bai L,et al.Quantitative hepatitis B surface antigen titers in Chinese chronic hepatitis B patients over4 years of entecavir treatment[J].Antivir Ther, 2013,18（8):955-965.

[15]鄭盛,唐映梅,楊晉輝.血清HBsAg滴度監(jiān)測對恩替卡韋治療的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者應答反應的預測價值[J].實用肝臟病雜志,2014,17（5):502-506.

[16]高娜,趙旭.初治急慢性HBV感染者HBV cccDNA與血清病毒標志物之間的關(guān)聯(lián)分析[J].臨床肝膽病雜志, 2015,31（1):114.

[17]Wang HZ,Bian C,Xu YH,et al.Quantitation detection of hepatitis B surface antigen and its significance in patients with hepatic cirrhosis[J].Progress in Modern Biomedicine, 2011,11（9):1730-1733.

[18]王建華,王愛玲.干擾素α和恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎療效分析[J].中國醫(yī)藥科學,2015,5（7): 99-101.

[19]Yu X,Guo R,Su Z,et al.Changes in HBsAg titer and HBV DNA load and their correlation in patients with chronic hepatitis B and HBV-related liver cirrhosis[J].J South Med Univ,2015,35（5):682-686.

[20]霍高嶺.恩替卡韋聯(lián)合乙肝疫苗對慢性乙肝患者治療臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學,2016,6（2):53-55.

Clinical value of HBsAg titer reflecting virological response of Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma

SHEN Enhua1DU Juan2WANG Lihong1ZHANG Jingfen1YUAN Jing1FU Guangshuang1▲
1.Department of Infectious Disease,the Forth Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130011,China;2.The Second Department of Internal Medicine,Tumor Hospital of Jilin Province,Jilin Province,Changchun130011,China

Objective To discuss the clinical value of HBsAg titer reflecting virological response of Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma.Methods From October 2011 to October 2014,in the Forth Hospital of Jilin University,the clinical data of 62 patients with Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma were retrospectively analyzed,they were follow-up for 48 weeks.According to whether got virological response,they were divided into virological response group(40 cases)and non-virological response group(22 cases).HBsAg titer,ALT,HBV DNA of patients at 24,36,48 weeks after antiviral therapy were compared.ROC curve was used for predicting virological response of patients and ensuring the best cut-off.Results Treating for 24 weeks,HBsAg of virological response group was lower than that of non-virological response group(P＜0.05).Treating for 36,48 weeks,there were no differences in HBsAg between the two groups(P＞0.05).Treating for 24, 36,48 weeks,ALT levels of virological response group were close to non-virological response group(P＞0.05).Treating for 24,36,48 weeks,HBV DNA levels of virological response group were lower than those of non-virological response group(P＜0.05).When HBsAg was 3.43 lg U/mL(the best cut off),Youden index(0.632)was the biggest,which can be taken as a predicting virological response index in 48 week treatment,the sensitivity was 85.1%,the specificity was 78.1%.Conclusion HbsAg can be taken as the estimate index of virological response for ETV treatment for 48 weeks.

Hepatitis cirrhosis B;Primary liver cancer;Hepatitis B surface antigen;Entecavir;Virological response

R512.62

A

1673-7210(2016)06(b)-0086-04

吉林省自然科學基金項目（201115121)。

▲

（2016-03-08本文編輯:程銘)