補腎健脾方聯合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異36例

補腎健脾方聯合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異36例

謝維寧，黃臘平，吳穎儀，董美球，彭紅兵，彭志允
（廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東佛山528200）

目的觀察補腎健脾方聯合對拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異的臨床療效。方法選擇符合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異的患者80例，隨機分為治療組及對照組各40例，其中治療組予補腎健脾方聯合拉米夫定治療，對照組予安慰劑聯合拉米夫定治療，2組療程均為1 a。觀察治療前后2組肝功能、乙肝兩對半定量、血清HBV DNA定量和細胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4及IL-10水平的變化。結果治療后，治療組血清HBV DNA下降＞2 log10、HBV DNA陰轉率患者比例明顯高于對照組（P＜0.05）；與治療前比較，治療組僅ALT升高（P＜0.05），對照組ALT、AST、TBIL均顯著性升高（P＜0.05）；治療組Th1細胞因子IL-2和IFNγ水平明顯升高（P＜0.05），Th2細胞因子IL-4和IL-10水平明顯下降（P＜0.05），對照組細胞因子水平未見明顯變化，2組治療前后比較差異顯著（P＜0.05）。結論補腎健脾方聯合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異有良好的抑制病毒復制的作用，可能通過恢復特異性T細胞免疫功能而實現。

慢性乙型肝炎；YMDD變異；補腎健脾方；拉米夫定

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性公共衛(wèi)生問題，每年約有100萬人死于HBV感染相關疾病。拉米夫定是最早應用于抗乙肝病毒的治療藥物，在拉米夫定抗病毒過程中，會出現YMDD變異。YMDD是4個氨基酸的縮寫，該4個氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上，是拉米夫定的主要作用位點。如果該位點發(fā)生突變，就稱為YMDD變異。最常見的YMDD變異是M（酪氨酸）被V（纈氨酸）或I（異亮氨酸）取代，分別稱為YVDD或YIDD變異。一旦發(fā)生了YMDD變異，拉米夫定對乙肝病毒DNA的抑制作用就大大下降。研究發(fā)現：補腎健脾方有抑制HBV-DNA、減少耐藥等作用。本課題旨在通過補腎健脾方聯合拉米夫定治療慢乙肝YMDD變異患者的治療研究，為拉米夫定耐藥的挽救治療提供新思路，現報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料選擇2014年1月—2015年8月在本院感染科就診的80例經相關檢查診斷為拉米夫定治療慢乙肝后YMDD變異的患者，采取隨機數字表法分為治療組及對照組各40例。治療組中男30例，女10例；年齡平均（27.43±5.75）歲；平均病程（9.3±4.5）a。對照組中男31例，女9例；平均年齡（28.72±6.42）歲；平均病程（9.1±5.2）a。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療結束時，治療組完成36例，脫落4例；對照組完成33例，失訪脫落5例，更改方案2例。

1.2 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》［1］確診為慢性乙型病毒性肝炎患者，連續(xù)服用拉米夫定治療半年以上，出現病毒學反彈或生化學突破并能檢測出YMDD變異株。

1.3 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》［2］中關于脾腎虧虛的診斷標準，主癥：精神疲倦，納呆，脅痛，腰膝酸軟，大便溏??；主舌：舌淡苔白；主脈：脈弦、緩弱。

1.4 納入標準①符合以上診斷標準；②年齡16～60歲；③血清總膽紅素（TBil）＜40μmol／L；④簽署知情同意書者。

1.5 排除標準①重疊其他病毒性肝炎（如甲型、丙型、戊型、丁型）及藥物、酒精、自身免疫、遺傳代謝等因素所致的肝??；②伴有肝功能不全的并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病等；③伴有心、腦血管、肺、腎等系統功能不全及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

2治療方法

2.1 對照組口服拉米夫定片及安慰劑。拉米夫定片［（葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司）］100 mg，每天1次。安慰劑，每次1劑，每天1次，開水沖服。安慰劑藥物成分為藿香，配以水溶淀粉、無水葡萄糖、食用巧克力棕色素、食用果綠色素、食用檸檬黃色素，由三九醫(yī)藥股份有限公司生產。

2.2 治療組口服拉米夫定及自擬補腎健脾方顆粒劑。自擬補腎健脾方藥物組成：菟絲子15 g，補骨脂10 g，巴戟天10 g，熟地黃15 g，黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，炙甘草10 g，杜仲15 g，

淫羊藿15 g，枸杞子15 g，葉下珠15 g，丹參20 g、茜草15 g。由三九醫(yī)藥股份有限公司提供，每次1劑，每天1次，開水沖服。拉米夫定服用方法同對照組。2組療程均為1 a。

2.3 觀察指標血清HBV-DNA定量采用熒光定量PCR法，試劑由廣東達安基因公司提供（陰性值為＜100 IU／mL）；血清乙肝標志物（HBsAg、HBeAg）采用化學發(fā)光免疫法；血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、門冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）釆用Olympus AU 2700全自動化分析儀檢測；細胞因子IFN-γ、lL-2、lL-4及IL-10采用ELISA方法檢測；拉米夫定YMDD變異使用熒光PCR法檢測。分別在治療前后各檢測1次。

2.4 統計學處理使用SPSS12.0統計軟件處理。計量資料屬正態(tài)分布以x±s表示，采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

3結果

3.1 2組YMDD變異、HBV-DNA、HBeAg變化比較見表1。

表1 2組YMDD變異、HBV-DNA、HBeAg變化比較（n，%）

3.2 2組治療前后ALT、AST、TBiL變化比較見表2。

表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL變化比較（±s）

表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

TBiL／（μmol／L）18.67±12.90 21.26±13.47 17.64±13.43 34.04±15.601）項目治療組n 36對照組33治療前治療后治療前治療后ALT／（IU／L）21.34±12.13 41.20±15.411）30.61±18.47 67.43±22.531）AST／（IU／L）20.97±11.46 22.13±9.52 24.55±14.01 47.73±18.821）

3.3 2組治療前后血清Thl／Th2型細胞因子變化比較見表3。

表3 2組治療前后血清Thl／Th2型細胞因子變化比較（±s）pg／mL

表3 2組治療前后血清Thl／Th2型細胞因子變化比較（±s）pg／mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

IFN-γ 17.56±10.82 25.75±11.041）19.30±12.31 18.66±11.81項目治療組n 36對照組33治療前治療后治療前治療后lL-2 114.56±54.93 144.04±62.121）109.62±74.38 112.36±53.72 lL-4 89.34±54.23 45.72±45.351）90.47±66.20 91.60±56.11 IL-10 12.54±10.23 6.79±6.091）15.86±8.58 15.74±9.47

3.4 安全性及不良反應在治療及隨訪過程中，2組均未發(fā)生三大常規(guī)及心、腎功能明顯異常。治療中2組各有2例出現輕度腹瀉，未經處理癥狀自行消失。

4討論

我國乙型肝炎病毒的感染發(fā)病率極高，據衛(wèi)生部調查，我國大約有50%～70%的人群曾受過HBV感染，其中，1～59歲人群乙肝HBsAg陽性率為7.18%。慢性乙型肝炎的發(fā)病機制主要是肝臟細胞內HBV復制導致肝臟細胞以及有關組織結構、功能等發(fā)生病變［3］。治療主要是通過積極的抗病毒治療，阻斷HBV復制，延緩病癥的發(fā)展［4］。拉米夫定是全球被批準治療慢性乙肝的第一個口服抗病毒藥。拉米夫定能延緩、改善肝臟的纖維化，有效減輕肝臟炎癥反應，穩(wěn)定肝臟正常功能，從而延緩病情發(fā)展。但拉米夫定治療6～9個月后，隨著拉米夫定耐藥變異的出現，可發(fā)生病毒學突破。這些HBV變異株的產生主要是由于多聚酶基因YMDD基因序列發(fā)生突變（rtM204I和rtM204V，伴或不伴rtL180M）。文獻報道：拉米夫定治療1 a時有24%的患者出現rtM204V／I突變，治療5 a時則高達70%的患者出現該突變［5－6］。隨著拉米夫定治療后YMDD變異的產生，從而導致治療的失敗。目前全球各指南推薦拉米夫定耐藥補救的方法是換用替諾福韋或聯合阿德福韋酯抗病毒。但更換抗病毒方案有增加病毒再次變異的風險并且提高患者的抗病毒成本。

目前研究認為：HBV的清除與機體的免疫有密切關系，其中T細胞免疫在HBV感染中對病毒的清除、控制起主要作用。己有許多研究證實：CD4+T淋巴細胞及CD4+／CD8+比值在慢性乙型肝炎中起著比較重要的作用，其在一定程度上反映機體免疫調節(jié)功能。在慢性乙型肝炎中CD4+／CD8+比值常常是下降的，表示機體免疫能力降低［7］。此外，Thl主要分泌的細胞因子IFN-γ和Th2主要分泌的細胞因子IL-4代表二者的水平。有人研究發(fā)現：Thl／Th2下降和拉米夫定致YMDD變異有一定相關性［8］。

中醫(yī)學認為：慢性乙型肝炎病機為脾腎虧虛，病變在肝臟，機制在脾臟，損傷的是腎臟［9］。許多學者提出了“腎虛邪伏”是慢性乙型病毒感染患者的主要病機。補腎健脾方藥有效地調節(jié)患者機體的免疫狀態(tài)作用，長期有效地降低、清除HBV，改善患者預后狀況［10］。

本研究結果表明：治療結束時，治療組HBVDNA下降≥2 log10、HBV-DNA及HBeAg轉陰率均高于對照組。提示補腎健脾方對拉米夫定治療后YMDD變異能提高抗病毒療效；但治療結束時2組均沒有發(fā)現對YMDD逆轉，提示補腎健脾方不是通過逆轉拉米夫定的耐藥位點起效。在肝功能方面，治療組肝功能基本穩(wěn)定，僅ALT較治療前有升高，而對照組ALT、AST及TBIL較治療前明顯升高，提示補腎健脾法能穩(wěn)定和促進肝臟炎癥恢復的作用；對于細胞因子的影響，補腎健脾方能顯著提高患者IL-2和IFN-γ水平，降低IL-4和IL-10水平，而對照組治療前后各細胞因子變化無差異，提示補腎健脾方能夠明顯增加慢乙肝YMDD變異患者CD4+ T淋巴細胞、CD4+／CD8+及Thl／Th2水平，這可能是健脾補腎中藥治療拉米夫定YMDD變異后抗病毒療效的機制。

本研究顯示：補腎健脾能提高拉米夫定YMDD變異后抗乙肝病毒的療效，調節(jié)CD4+／CD8+及 Thl／Th2水平可能是其抗病毒的機制之一，而對YMDD變異的影響有待進一步隨訪研究。

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R373.21

B

1000-338X（2016）04-0013-03

2016-05-13

佛山市醫(yī)學類科技攻關項目（2014AB0082）；佛山市醫(yī)學科研基金項目（2015294）

謝維寧（1980—），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合防治肝病。