溫陽(yáng)活血利水法對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者血清N-末端腦利鈉肽原及左室功能的干預(yù)研究

林超，詹萍，李翠云，鄭峰，喬建峰，熊尚全

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

溫陽(yáng)活血利水法對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者血清N-末端腦利鈉肽原及左室功能的干預(yù)研究

林超，詹萍，李翠云，鄭峰，喬建峰，熊尚全

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

目的探討溫陽(yáng)活血利水法對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者（HF-NEF）血清N-末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）及左室功能的影響。方法將符合診斷的70例HF-NEF陽(yáng)虛血瘀證患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各35例。對(duì)照組參照指南給予ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用康達(dá)心口服液，3次／d，療程4周。觀(guān)察2組中醫(yī)證候療效、治療前后NT-proBNP、6m in步行試驗(yàn)（6MWT）、超聲心動(dòng)圖E／A及E／e'比值的變化。結(jié)果治療4周后，2組治療后NT-proBNP、6MWT比治療前明顯下降（P＜0.01），治療組下降幅度比對(duì)照組顯著（P＜0.01）；2組治療后E／A及E／e'比治療前明顯下降（P＜0.01），治療組下降幅度比對(duì)照組顯著（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候療效改善明顯（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用溫陽(yáng)活血利水中藥能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，從而減輕左室舒張末期壓力，改善左室舒張功能和順應(yīng)性，同時(shí)能夠緩解臨床癥狀，有助于改善臨床預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量。

左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰；N-末端腦利鈉肽原；溫陽(yáng)活血利水法；康達(dá)心口服液

左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（heart failure and normal ejection fraction，HF-NEF）是指具有心力衰竭的癥狀和體征、舒張功能異常而左室射血分?jǐn)?shù)正常的一組臨床綜合征，可與收縮功能障礙同時(shí)存在，也可單獨(dú)出現(xiàn)。流行病學(xué)研究顯示：HF－NEF占全部心衰比例約為50%（40%～71%），且每年以1%遞增［1］。臨床中對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF-REF）有效的藥物，如ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑等，對(duì)HFNEF療效不佳，且有不同程度的藥物不良反應(yīng)［2］。因此，目前治療缺乏統(tǒng)一的有循證基礎(chǔ)的規(guī)范化治療?？颠_(dá)心口服液是本院治療慢性心力衰竭的協(xié)定院內(nèi)制劑，有溫陽(yáng)活血利水之功。因此，本研究觀(guān)察康達(dá)心口服液對(duì)HF-NEF陽(yáng)虛血瘀患者N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平和左室功能的影響，為康達(dá)心口服液治療HF-NEF提供一些客觀(guān)依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料收集2014年12月—2015年12月在我院心內(nèi)科住院的70例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。治療組35例中男21例，女14例，年齡49～80歲，平均（65.30 ±11.20）歲，病程1～13 a，平均（8.91±2.22）a；對(duì)照組35例中男19例，女16例，年齡51～79歲，平均（64.60±11.60）歲，病程2～15 a，平均（9.11± 2.54）a。2組年齡、性別及病程方面經(jīng)一致性檢驗(yàn)，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年頒布的《中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南》［3］中關(guān)于HF-NEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的心衰癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降（≥45%）；③心臟彩超測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）和二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诮M織速度（e'），E／e'＞15。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年頒布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》［4］中陽(yáng)氣虧虛血瘀證診斷，主癥：氣短、喘促、乏力、心悸。次癥：①怕冷和（或）喜溫；②胃脘／腹／腰／肢體冷感；③冷汗；④面色／口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈沉遲無(wú)力。具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合HF-NEF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證診斷者；年齡30～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，未控制的感染；②各種出血性疾病或出血傾向患者或凝血功能異常者；③心超提示心瓣膜疾病、心包疾病、肥大性心肌病、限制性心肌??；④晚期腫瘤患者；⑤同時(shí)服用其他中藥，影響療效判定者；⑥無(wú)法判斷或資料不全者。

1.5 治療方法2組均給予常規(guī)治療，包括鹽酸貝那普利（北京諾華制藥有限公司）10 mg／次，1次／d；美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司）47.5 mg／次，1次／d；螺內(nèi)酯（江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司）20 mg／次，2次／d。治療組西醫(yī)治療同對(duì)照組，

加用康達(dá)心口服液（本院院內(nèi)制劑，10mL／支，批號(hào)：閩藥制字Z06106059）每次1支，每日3次。2組均治療4周后評(píng)估療效。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)方法①血清NT-proBNP檢測(cè)：采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體免疫夾心法測(cè)定，患者于第1天和第30天清晨采集靜脈血5 mL測(cè)定。②超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)用胸骨旁左室長(zhǎng)軸、短軸切面及心尖四腔心切面，檢測(cè)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）、二尖瓣舒張晚期最大血流速度（A）和二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诮M織速度（e'），分別計(jì)算E／A及E／e'。③6min步行試驗(yàn)（6MWT）：參照指南進(jìn)行，6 min步行距離＜50 m為重度心衰，150～450 m為中度心衰，＞450 m為輕度心衰。④中醫(yī)療效判定：分別于第1天和第30天參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并經(jīng)2名高級(jí)醫(yī)師認(rèn)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，根據(jù)心衰癥狀分級(jí)量化表中列舉的癥狀，包括心悸、氣短、疲倦乏力、面肢浮腫、自汗、盜汗、胸悶等15個(gè)癥狀，按輕、中、重分為1分、2分、3分。顯效：主次癥基本或完全消失，療效指數(shù)≥70%；有效：70%＞療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%；加重：超過(guò)治療前證候積分。

療效指數(shù)＝［（治療前證候積分－治療后證候積分）／治療前證候積分］×100%。

2.2 2組治療前后左室功能相關(guān)指標(biāo)變化比較見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后左室功能相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s）

表1 2組治療前后左室功能相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

2.2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較（±s）

表2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組6MWT／m 319.56±66.27 475.85±46.161）2）324.82±64.51 415.22±52.831）n 35 35治療前治療后治療前治療后NT-proBNP／（pg／mL）1090.64±186.42 694.96±96.361）2）1130.78±176.32 865.11±104.321）

2.3 2組中醫(yī)療效比較見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)療效比較

3討論

目前認(rèn)為HF-NEF是由于左心室舒張期充盈受限，每搏心輸出量減少，左室舒張末壓增高而發(fā)生的，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。近期研究［6］表明：HF-NEF的預(yù)后及全因死亡率與HF-REF相仿。NT-proBNP在國(guó)內(nèi)外各心衰指南已得到公認(rèn)推薦，用于心力衰竭的診斷和預(yù)后判斷，并與心衰的嚴(yán)重程度正相關(guān)。超聲心動(dòng)圖是目前診斷心衰的重要依據(jù)，E／A＜1可提示左室舒張功能障礙。隨著多普勒組織成像技術(shù)的誕生，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度被認(rèn)為是更加可靠地反映左室舒張功能的指標(biāo)，因此在2014年版中國(guó)指南中，E／e'＞15是診斷HF-NEF的重要證據(jù)之一，并強(qiáng)調(diào)聯(lián)合2個(gè)心超指標(biāo)在HF-NEF診斷中的必要性。

HF-NEF屬中醫(yī)學(xué)“喘癥”“心水”“胸痹”等范疇，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，常因外感、內(nèi)傷、勞累等誘因加重。痰飲為陰邪，心腎陽(yáng)虛不能化水，水飲上凌于心肺，則見(jiàn)氣促、咳嗽、咯痰；心為“君主之官”，主血脈，心之氣陽(yáng)不足，心血瘀阻，更加重水飲內(nèi)?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，臨床治療效果不盡如人意［7］。中藥具有多層次、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，在治療慢性心衰方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色。臨床中我們觀(guān)察到HF-REF以陽(yáng)虛血瘀兼痰飲證者居多，因而以溫陽(yáng)活血利水之康達(dá)心口服液聯(lián)合西藥一體化治療這一類(lèi)患者，臨床取得一定療效。

康達(dá)心口服液由附子、黃芪、葶藶子、豬苓、當(dāng)歸、澤蘭等組成，方中附子溫補(bǔ)心腎以助陽(yáng)氣；黃芪益氣健脾，運(yùn)化水濕，并能通調(diào)血脈；葶藶子苦降辛散，降逆平喘，利水消腫；豬苓甘淡滲濕以利水邪；當(dāng)歸辛行溫通，為活血行氣之要藥；澤蘭活血利水，性味甘溫質(zhì)潤(rùn)，活血而不傷血，利水而不傷陰。全方共奏溫陽(yáng)益氣，化瘀利水之功。

本研究表明：2組均能改善左室舒張功能，降低E／e'，升高E／A，治療組更明顯改善HF-NEF患者左室舒張功能。NT-proBNP與左心室血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力及左心室舒張末壓的升高成正相關(guān)，是左心室舒張末壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。治療組能明顯降低血清NT-proBNP水平，可能與溫陽(yáng)活血利水方可減輕左室舒張末期壓力，從而減少心室肌細(xì)胞分泌NT-proBNP有關(guān)。此外，治療組還能明顯增加6min步行試驗(yàn)距離，改善中醫(yī)證候療效。綜上所述，溫陽(yáng)活血利水中藥能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，從而減輕左室舒張末期壓力，改善左室舒張功能和順應(yīng)性，同時(shí)能夠緩解臨床癥狀，有助于改善臨床預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量。

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R541.4

B

1000-338X（2016）04-0011-02

2016－06－02

福建省衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題（zlcxn01）

林超（1979—），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的研究。

熊尚全（1964—），男，主任醫(yī)師。E-mail：xiongshangquan@ aliyun.com