職工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析及建議

吳炳魁

目前，我們國家職工基本醫(yī)療保險實行的是統(tǒng)賬結(jié)合的模式，即建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合。職工參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費（含視同繳費年限，下同）達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

一、現(xiàn)狀

龍巖市職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。根據(jù)龍巖市職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則規(guī)定：用人單位按其職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人月工資總額的2%繳納，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費；最低繳費年限為25年；劃入個人賬戶的具體比例是：40周歲以下（含40周歲）按本人繳費工資的2.8%（含個人繳納的2%）劃入，41周歲以上至法定退休年齡按本人繳費工資的3.1%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的4%劃入。每年征收的基本醫(yī)療保險費中，劃入個人賬戶部分就占了整個收入的近50%。

以龍巖市長汀縣為例。2015年參保職工為32241人，職工基本醫(yī)療保險費收入為8689.89萬元，劃入個人賬戶為3859.06萬元，占全年基本醫(yī)療保險費收入的44.41%。一方面，造成統(tǒng)籌基金結(jié)余率低，2015年長汀縣職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬元，結(jié)余率為3.49%；而個人賬戶基金收入為6545.51萬元（含公務(wù)員醫(yī)療補助劃入個人賬戶部分2594.76萬元），個人賬戶支出為4881.82萬元，當(dāng)期結(jié)余率為25.42%，個人賬戶結(jié)余資金沉淀過多，長汀縣個人賬戶結(jié)余資金達(dá)7001.1萬元，使用效率不高，又缺乏共濟(jì)功能。

二、問題

（一）增加財政和用人單位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

增加的負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)在個人賬戶基金收入方面，以長汀縣為例，實行職工基本醫(yī)療保險制度前，職工的門診醫(yī)療費是實行定額包干制度，在職職工根據(jù)工齡分別按每人每月2元3元4元的標(biāo)準(zhǔn)（平均約人均3元/月），退休人員按每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)包干使用，按月隨工資發(fā)放。長汀縣2015年參保職工為32241人，其中在職職工20559人。退休人員11682人。依此計算，2015年參保職工的門診醫(yī)療包干費用需158.12萬元，僅占職工繳費工資基數(shù)的0.19%。2015年單位繳費劃入個人賬戶基金部分為2157.73萬元，比原制度下的門診包干費用多了1999.61萬元，占了參保職工繳費工資基數(shù)的2.48%。截至2015年12月底，長汀縣個人賬戶基金結(jié)余達(dá)7000余萬元，使用效率不高，沉淀資金過多，又缺乏共濟(jì)功能，同時又增加了財政和用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）影響了企業(yè)的參保積極性，職工利益沒有得到有效保障

由于繳費費率過高，負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致企業(yè)參保率低，經(jīng)過與工傷保險的參保數(shù)據(jù)對比，長汀縣2015年參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工僅占參加工傷保險人數(shù)29401人的70.06%，尚有8842名職工游離在職工基本醫(yī)療保險大門之外，只能自行參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，而不能享受到職工基本醫(yī)療保險的待遇，職工的合法權(quán)益未能得到保障。

（三）不利于基金的平衡運行

2015年，長汀縣職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬元，結(jié)余率僅為3.49%，如果剔除利息收入因素，基金將出現(xiàn)收不抵支。導(dǎo)致這種局面的原因主要有兩個：一是劃入個人賬戶的比重過大。2015年個人賬戶基金收入為3859.06萬元，占了全年基本醫(yī)療保險費收入8689.89萬元的44.41%；二是由于企業(yè)的參保率低，導(dǎo)致參保職工在職退休供養(yǎng)比過低，不利于基金的平穩(wěn)運行。2015年長汀縣參保人員在職退休供養(yǎng)比為1.73：1，遠(yuǎn)低于全省3：1的合理水平，而基金也剛好處于收支平衡的臨界狀態(tài)。

二、建議

（一）建立單建統(tǒng)籌模式

所謂單建統(tǒng)籌模式，就是職工不享受個人賬戶待遇，只享受統(tǒng)籌基金待遇，繳費全部由用人單位支付，職工個人不需承擔(dān)繳費義務(wù)，靈活就業(yè)人員按用人單位繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納，職工達(dá)到法定退休年齡時，繳費年限不低于最低繳費年限（25年），退休后不再繳費，也可享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的待遇，但不享受個人賬戶待遇。繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保職工前三年統(tǒng)籌基金收入、支出占在職職工年繳費工資總額的比例，來確定單建統(tǒng)籌模式的繳費費率。如長汀縣2013年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為3688.09萬元（不考慮利息收入，將利息收入用于支付商業(yè)補充保險費，下同），占在職職工年繳費工資總額為64362萬元的5.73%，統(tǒng)籌基金支出3214.02萬元（不含商業(yè)補充保險費支出，下同），占繳費工資的比例為4.99%，當(dāng)年收支結(jié)余474.07萬元，結(jié)余率12.85%；2014年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為4077.01萬元，占在職職工年繳費工資總額為75814萬元的5.38%，統(tǒng)籌基金支出3990.51萬元，占繳費工資的比例為5.15%，當(dāng)年收支結(jié)余86.5萬元，結(jié)余率2.12%；2015年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為4830.83萬元，占在職職工年繳費工資總額為85067萬元的5.68%，統(tǒng)籌基金支出4564.86萬元，占繳費工資的比例為5.34%，當(dāng)年收支結(jié)余265.97萬元，結(jié)余率5.51%。我們可以發(fā)現(xiàn)，前三年基本醫(yī)療保險費劃入統(tǒng)籌基金的比例都在繳費工資5.5%左右，前三年統(tǒng)籌基金支出占繳費工資的比例都在繳費工資5.2%左右，基本確保了基金的收支平衡、略有結(jié)余，考慮到近三年來統(tǒng)籌基本支出占繳費工資的比例有逐漸上升的趨勢，我們可以將單建統(tǒng)籌模式的繳費費率定為6%，這樣，既減輕了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，又確保了基金的平穩(wěn)運行。

（二）做好新舊制度的平穩(wěn)過渡

當(dāng)然，從統(tǒng)賬結(jié)合到單建統(tǒng)籌，必然會影響到原來參保人員特別是退休人員的個人賬戶待遇。這就需要政府出臺相關(guān)的政策來對參保人員進(jìn)行補償。

1.利用養(yǎng)老金補償方式。將參保人員進(jìn)行分類，對不同的人群按不同的方法處理是比較可行的方法。一是對已經(jīng)退休的參保人員統(tǒng)一按2016年1月份的養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，按4%的比例通過增加養(yǎng)老金的方式進(jìn)行補償（未參保的退休人員不增加；二是對距離退休時間在10年內(nèi)的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，退休前也不進(jìn)行補償，退休時按退休時養(yǎng)老金4%的比例計算的補償部分，根據(jù)退休時間距離職工基本醫(yī)療保險單建統(tǒng)籌出臺時間的年限（不滿一年按一年計），每延遲一年退休，減少補償部分的10%，依此類推，10年期滿，減至為零；三是對距離退休時間在10年以上的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，退休后也不再進(jìn)行補償。

2.實行普通門診統(tǒng)籌方式進(jìn)行補償。參照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的政策，對參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的門診醫(yī)療費用給予補償80%，門診特殊病種可延伸到縣級以上醫(yī)院。這樣，既引導(dǎo)了參保人員小病治療在基層，大病治療到縣以上醫(yī)院，起到了分級診療的作用，又對職工基本醫(yī)療保險的順利改革起到了平穩(wěn)的過渡作用。

將職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合模式改為單建統(tǒng)籌模式，既減輕了中小企業(yè)的負(fù)擔(dān)，又能使職工的權(quán)益得到保障，又有利于基金的收支平衡，且平穩(wěn)運行，真正體現(xiàn)了科學(xué)發(fā)展觀的“堅持以人為本，樹立全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和人的全面發(fā)展”。

（作者單位：長汀縣醫(yī)療保險管理中心）