Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)效果觀察

章蔚，柴小青，魏昕，李娟，耿擎天，潘建輝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

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Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)效果觀察

章蔚，柴小青，魏昕，李娟，耿擎天，潘建輝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

目的 觀察Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(TLE)中的應(yīng)用效果及安全性。方法 選擇擇期行TLE的食管癌患者50例，隨機(jī)分為全身麻醉組(G組)、PVB復(fù)合全身麻醉組(P+G組)，每組25例。G組直接予以全身麻醉，P+G組在超聲引導(dǎo)下行PVB，右T5椎旁間隙、雙側(cè)T8椎旁間隙分別予以0.5%羅哌卡因10 mL，記錄起效時間、阻滯平面后，予以全身麻醉；術(shù)中監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、Narcotrend指數(shù)(NTI)[分別記錄基礎(chǔ)時(t0)、神經(jīng)阻滯后全麻誘導(dǎo)前(t1)、全麻誘導(dǎo)后(t2)、胸腔鏡手術(shù)切皮時(t3)、胸腔鏡手術(shù)1 h時(t4)、腹腔鏡手術(shù)切皮時(t5)、腹腔鏡手術(shù)1 h時(t6)、手術(shù)結(jié)束時(t7)、氣管拔管時(t8)、出麻醉恢復(fù)室(PACU)時(t9)]；術(shù)畢兩組均予舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量；記錄拔管時間、PACU停留時間；記錄患者術(shù)后安靜和咳嗽時視覺模擬評分(VAS)、舒芬太尼用量、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 P+G組感覺阻滯平面右側(cè)為T3～11，左側(cè)為T6～11。與G組比較，P+G組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量減少(P均<0.05)，清醒至拔管時間、PACU停留時間縮短(P<0.05或<0.01)；兩組t8和t9時點(diǎn)MAP均升高，但P+G組升高幅度均小于G組(P均<0.05)；P+G組t3、t4、t6時點(diǎn)NTI均高于G組同時點(diǎn)(P均<0.05)；P+G組術(shù)后8 h內(nèi)安靜和咳嗽時VAS、舒芬太尼用量均低于G組(P均<0.05)。兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉。結(jié)論 Narcotrend監(jiān)測下PVB復(fù)合全身麻醉用于TLE的麻醉深度適宜，鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。

食管癌；胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)；椎旁神經(jīng)阻滯；麻醉深度監(jiān)測

硬膜外鎮(zhèn)痛是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(TLE)傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。但隨著抗凝藥物的廣泛使用，極易誘發(fā)硬膜外血腫；而且靜脈麻醉隨著麻醉藥用量的增加，會導(dǎo)致患者嗜睡，影響術(shù)后咳嗽、咳痰及下床活動。椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)推薦用于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛，其用于TLE術(shù)后鎮(zhèn)痛鮮有報(bào)道[1]。在全身麻醉時輔助區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛的同時，麻醉深度監(jiān)測(Narcotrend監(jiān)測)理論上可避免麻醉過深或過淺，可提高麻醉質(zhì)量。本研究探討Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合PVB在TLE中的應(yīng)用效果及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年12月我院收治的擬擇期行TLE的食管癌患者50例，男37例、女13例，年齡(62±9)歲，體質(zhì)量(58±9)kg。所有患者術(shù)前明確診斷，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除凝血功能障礙、穿刺部位存在感染病灶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、局部麻醉藥過敏、胸廓畸形、外傷或長期腰背痛者、病態(tài)肥胖者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全身麻醉組(G組)、PVB復(fù)合全身麻醉組(P+G組)，每組25例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道和橈動脈，監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，使用Narcotrend監(jiān)測儀監(jiān)測Narcotrend指數(shù)(NTI)。G組直接予以全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1.2 mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位。P+G組采用PVB復(fù)合全身麻醉：患者側(cè)臥位，超聲定位右側(cè)T5和雙側(cè)T8，將超聲探頭置于T5、T6間隙，定位椎旁間隙。采用20 G穿刺針于右側(cè)T5由外向內(nèi)持續(xù)進(jìn)針，直至針尖穿透肋間膜，注射0.5%羅哌卡因10 mL至椎旁間隙。雙側(cè)T8采用相同操作[2]。三處阻滯局麻藥總量為0.5%羅哌卡因30 mL。PVB后30 min內(nèi)采用乙醇溫度法測試感覺阻滯平面并記錄。麻醉維持：靶控輸注，丙泊酚靶控血漿濃度(Cp)2～4 μg/mL，瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL，肌松監(jiān)測儀測定4個成串刺激值(TOF)。根據(jù)NTI、BP、HR調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，維持NTI在D1～E0，BP、HR波動在基礎(chǔ)值的±20%，根據(jù)TOF追加維庫溴銨維持肌松。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時靜脈注射麻黃堿5 mg或苯腎上腺素20 μg，必要時加快補(bǔ)液速度或予以6%羥乙基淀粉130/0.4 300～500 mL；心動過緩者予以阿托品0.5 mg。縫合腔鏡切口時，靜注帕瑞昔布鈉40 mg。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼，予以新斯的明1 mg后TOF>0.9即可拔管。拔管后，接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 mL(單次注射劑量1 μg，鎖定時間10 min，無背景輸注劑量)。術(shù)后疼痛VAS≥4分者靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg或曲馬多100 mg。待Staward蘇醒評分6分時,由PACU轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護(hù)治療48 h。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)前記錄P+G組PVB的起效時間及阻滯平面；術(shù)中記錄手術(shù)時間，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，監(jiān)測HR、平均動脈壓(MAP)和NTI[分別記錄基礎(chǔ)時(t0)、神經(jīng)阻滯后全麻誘導(dǎo)前(t1)、全麻誘導(dǎo)后(t2)、胸腔鏡手術(shù)切皮時(t3)、胸腔鏡手術(shù)1 h時(t4)、腹腔鏡手術(shù)切皮時(t5)、腹腔鏡手術(shù)1 h時(t6)、手術(shù)結(jié)束時(t7)、氣管拔管時(t8)、出PACU時(t9)]；術(shù)后記錄PACU停留時間，術(shù)后0、1、2、4、8、12、24、36、48 h安靜和咳嗽時VAS，舒芬太尼用量，追加使用鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

P+G組PVB感覺阻滯平面右側(cè)為T3～11，左側(cè)為T6～11，均覆蓋了胸腹腔鏡操作所必須的Trocar孔洞和切口。G組及P+G組中位手術(shù)時間分別為274(252，326)、290(263，343)min，兩組比較P>0.05。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。G組及P+G組PACU停留時間分別為55(48，68)、45(40，57)min，兩組比較P<0.05。G組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥1次者4例、2次者7例、3次者9例、4次及以上者5例；P+G組分別為8、11、5、1例， 兩組≥4次者比較P<0.05；G組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，P+G組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組比較P>0.05。兩組其余指標(biāo)比較見表1～3。

表1 兩組術(shù)中各時點(diǎn)HR、MAP、NTI比較

注：與G組同時間比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及麻醉蘇醒狀況比較±s)

注：與G組同時間比較，*P<0.05，#P<0.01。

表3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)安靜和咳嗽時VAS比較[M(Q)]

注：與G組同狀態(tài)時比較，*P<0.05，#P<0.01。

3 討論

目前胸外科手術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方案為區(qū)域鎮(zhèn)痛、阿片類藥物聯(lián)合非甾體類藥物的多模式鎮(zhèn)痛。PVB是胸外科常用的區(qū)域鎮(zhèn)痛方法，但其鮮用于TLE。PVB能夠阻斷胸腹部感覺神經(jīng)(包括痛覺神經(jīng)和交感神經(jīng))向脊髓的傳導(dǎo)，減輕手術(shù)的傷害性疼痛反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。PVB為單側(cè)感覺阻滯，而TLE為雙側(cè)不對稱手術(shù)，且要求感覺阻滯平面右側(cè)為T3～11、左側(cè)為T6～11，在權(quán)衡滿意麻醉效果和最少穿刺并發(fā)癥后，本研究選擇在右側(cè)T5、雙側(cè)T8水平進(jìn)行雙側(cè)PVB[3，4]，局麻藥選擇單次注射0.5%羅哌卡因30 mL[5]。為加強(qiáng)或延長PVB的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合靜脈注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛，即手術(shù)結(jié)束前使用環(huán)氧化物酶-2抑制劑和術(shù)后通過PCA使用阿片類藥物(舒芬太尼)，延續(xù)其良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，P+G組術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)后舒芬太尼用量低于G組，證實(shí)本研究設(shè)計(jì)的PVB方案術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[6]。本研究兩組t8、t9時MAP均升高，但P+G組升高幅度低于G組；圍術(shù)期P+G組血流動力學(xué)變化更平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)更小[7]。術(shù)后8 h安靜和咳嗽時VAS均低于G組，術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于G組，表明P+G組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛方案更合理，患者術(shù)后能在一定程度上接受咳嗽時的疼痛，從而更有利于咳嗽排痰，降低肺部感染的發(fā)生率。故本研究鎮(zhèn)痛方案可減少術(shù)中及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果較好[8]。

良好的區(qū)域鎮(zhèn)痛可降低全身麻醉藥用量[9]，但術(shù)中僅憑血流動力學(xué)指標(biāo)控制麻醉深度可致術(shù)中知曉，而盲目地加深麻醉，循環(huán)或中樞受抑制，可造成患者術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸，如蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙等[10]。長時間手術(shù)中精確控制麻醉深度使其維持在正常范圍內(nèi)非常重要[11]。Narcotrend監(jiān)測是用于測量麻醉深度的腦電圖方法和基于定量腦電圖模式識別的新指數(shù)，已通過美國FDA認(rèn)證。NTI范圍為0(腦電靜止)～100(清醒)，數(shù)值愈高，患者愈接近清醒狀態(tài)；但術(shù)中NTI并非愈低愈好，全麻誘導(dǎo)后建議術(shù)中NTI維持在D1～E0(27～56)，可保證患者維持在適宜的麻醉狀態(tài)[12,13]。臨床研究顯示，與既往麻醉經(jīng)驗(yàn)性用藥相比，使用Narcotrend監(jiān)測麻醉深度能明顯減少異丙酚用量，縮短麻醉恢復(fù)時間[14]。本研究根據(jù)NTI、BP、HR調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，維持NTI在D1～E0，兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，P+G組NTI在t3、t4、t6時明顯高于G組，但仍在設(shè)定范圍內(nèi)，而P+G組清醒至拔管時間和PACU停留時間短于G組，證實(shí)Narcotrend監(jiān)測有助于合理地使用全麻藥物，避免麻醉過深，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

總之，Narcotrend監(jiān)測下PVB復(fù)合全身麻醉用于TLE的麻醉深度適宜，鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。

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柴小青(E-mail： zw97079@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.40.024

R735.1

B

1002-266X(2016)40-0072-03

2015-11-11)