老年股骨粗隆間骨折PFNA和PFN內(nèi)固定療效比較

連俊鋒，鄧志榮，楊 樂

臨床研究

老年股骨粗隆間骨折PFNA和PFN內(nèi)固定療效比較

連俊鋒，鄧志榮，楊 樂

目的探討應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨粗隆間骨折的療效差異。方法選取2013年1月至2015年6月梅州市大埔縣人民醫(yī)院收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)內(nèi)固定方式的不同，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PFN組（59例）和PFNA組（61例），分別采用PFN和PFNA進(jìn)行內(nèi)固定。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，評估患者末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及患者滿意度。結(jié)果PFN組和PFNA組的手術(shù)時間分別為（95±14）min和（62±12）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量分別為（140±18）mL和（138±20）mL，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪時間12～24個月，平均隨訪時間18.6個月。PFNA組骨折愈合時間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率及患者滿意度均與PFN組相似（P＞0.05），但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PFN和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均能取得滿意的臨床療效，但PFNA手術(shù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)者在選擇治療方案時可綜合考慮。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；內(nèi)固定器；骨釘；老年人

股骨粗隆間骨折多見于老年患者，如不能及時處理，患者可能會因長期臥床引起褥瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。目前切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)已成為治療股骨粗隆間骨折的主要術(shù)式，其常用固定器械包括股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PF-LCP）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）[2-3]等。為比較PFN及PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效差異，我科對2013年1月至2015年6月收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

表1　PFN組和PFNA組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較（±s）

表1　PFN組和PFNA組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較（±s）

注：PFN：股骨近端髓內(nèi)釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

組別　例數(shù)　年齡/歲女Evans分型/例Ⅰ型PFN組PFNA組統(tǒng)計檢驗量P值59 61性別/例男19 22 χ2=0.199 0.656 40 39 71.5±2.6 72.7±5.1 t=1.616 0.109 87Ⅱ型11 12Ⅲ型18 17Ⅳ型14 15Ⅴ型8 10 χ2=0.362 0.986

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②可耐受硬膜外麻醉且近期內(nèi)未服用阿司匹林等非甾體抗炎藥物；③年齡≥60歲；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性、陳舊性骨折；②嚴(yán)重心肺疾患、近期腦血管意外史、嚴(yán)重肝腎功能損害或凝血功能異常者；③伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

將符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為PFN組與PFNA組。其中PFN組59例，男19例，女40例；年齡62～87歲，平均71.5歲。PFNA組患者61例，男22例，女39例；年齡61～89歲，平均72.7歲。兩組患者性別、年齡、Evans骨折分型[5]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2手術(shù)方法

患者全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，于骨科牽引床上仰臥，并將患者雙下肢置于牽引架上固定，健肢呈屈膝、屈髖位。對患肢行牽引復(fù)位，滿意后保持輕度內(nèi)旋、內(nèi)收位。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，于股骨粗隆間上5 cm處至股骨粗隆遠(yuǎn)端作一長約5 cm縱行切口。捫及股骨大粗隆頂端，取其頂端前后1/3相交處作為進(jìn)釘點，開孔器開孔后置入導(dǎo)針。

1.2.1PFN組固定 擴(kuò)髓后置入合適的PFN，借助連接器將PFN插入骨髓腔中，C型臂X線機(jī)透視位置滿意后安放瞄準(zhǔn)器，將加固螺釘?shù)膶?dǎo)針插入股骨頸內(nèi)。導(dǎo)針置于股骨距水平（正位X線片），位于股骨頸中（側(cè)位X線片）。插入加壓螺釘，釘尖處于股骨頭頸下0.9 cm處，瞄準(zhǔn)器監(jiān)視下插入防旋螺釘，采用動力或靜力交叉鎖，擰入髓內(nèi)釘帽。

1.2.2PFNA組固定 以開口器開口，選擇合適的PFNA主釘插入骨髓腔，拔出導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下于股骨頭頸的中部（側(cè)位X線片）或股骨頭中下1/3處（正位X線片）插入螺紋導(dǎo)針，之后敲入螺旋刀片，同時將其鎖定。瞄準(zhǔn)器監(jiān)視下固定螺釘，逐層關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3觀察指標(biāo)

表2　PFN組和PFNA組老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　PFN組和PFNA組老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：PFN：股骨近端髓內(nèi)釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

術(shù)后并發(fā)癥/例組別　例數(shù)　術(shù)中出血量/mL 內(nèi)固定松動傷口感染PFN組PFNA組統(tǒng)計檢驗量P值59 61手術(shù)時間/min 95±14 62±12 t=13.574 0.000 140±18 138±20 t=0.767 0.444骨折愈合時間/月4.8±1.3 4.4±1.2 t=1.575 0.118髖內(nèi)翻10 2 63 42并發(fā)癥發(fā)生率/% 34 11 χ2=8.648 0.003末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分/例組別末次隨訪患者滿意度/%良PFN組PFNA組統(tǒng)計檢驗量P值優(yōu)34 36 15 18可55差52優(yōu)良率/% 83 88 χ2=0.739 0.390 88 85 χ2=0.217 0.642

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能及患者滿意度。其中髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差[6]。末次隨訪時采用我院自制評分量表進(jìn)行患者滿意度評分，共有非常滿意、滿意、不滿意3項，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。如表2所示，PFNA組手術(shù)時間明顯低于PFN組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但比較兩組術(shù)中出血量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

隨訪時間12～24個月，平均隨訪時間18.6個月。隨訪期間無失訪或死亡病例。如表2所示，PFNA組骨折愈合時間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率、患者滿意度均與PFN組相似（P＞0.05）；但PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFN組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例如圖1，2所示。

圖1　股骨近端髓內(nèi)釘固定患者手術(shù)前后X線片（女，72歲）1A術(shù)前X線片示左股骨粗隆間骨折（A1.2型）1B術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定在位 圖2股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定患者手術(shù)前后X線片（女，75歲）2A 術(shù)前X線片示右股骨粗隆間骨折（A2.2型）2B術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定在位

3　討論

在眾多治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械中，PF-LCP內(nèi)固定無需預(yù)彎鋼板及剝離骨膜，可包容粉碎性骨折的小碎骨塊，穩(wěn)定性與抗旋轉(zhuǎn)力較強，能有效固定髖關(guān)節(jié)。其缺點在于釘板之間非絕對固定，存在一定的活動范圍，支撐作用相對較差，固定晚期易出現(xiàn)髖部內(nèi)翻畸形或內(nèi)固定失效[7]。DHS具有動態(tài)軸向加壓機(jī)制，可促進(jìn)骨折固定與愈合，降低釘尖穿透股骨頭的幾率，具有一定的抗旋轉(zhuǎn)力和抗內(nèi)翻力，剪應(yīng)力較小。但其主釘較粗，對股骨頸血運有一定影響；對于不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松患者，DHS固定術(shù)后螺釘切出率和側(cè)鋼板拔出率較高，骨折不愈合及內(nèi)固定失敗風(fēng)險較大[8]。近年來隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展和改進(jìn)，Gamma釘、PFN及PFNA等髓內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢逐漸凸顯，臨床應(yīng)用越來越廣泛[9]。

3.1PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

PFN繼承了Gamma釘力臂短、滑動加壓、彎矩小等優(yōu)點，同時還提升了股骨頸內(nèi)雙釘承重能力及骨折段抗壓、抗拉能力；其主釘遠(yuǎn)端的特殊凹槽設(shè)計也有效減少了因應(yīng)力集中而發(fā)生再骨折的風(fēng)險，對患者機(jī)體損傷較小，也更符合生物力學(xué)原理，臨床療效較為顯著[10-11]。缺點主要是拉力螺釘松動易造成退釘或髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)等[12]；PFN的長度、弧度也較大，對于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者而言固定穩(wěn)定性較差，在老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療中有一定的局限性。

3.2PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改良的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，既遵循了AO內(nèi)固定理念，又具有生物力學(xué)穩(wěn)定性強的特點。該系統(tǒng)采用的股骨近端防旋鎖定刀片，其把持力和鉚合力明顯增強，同時也減少了PFN需預(yù)先鉆孔并導(dǎo)致股骨頭頸處骨量丟失的情況[13-14]。對老年股骨粗隆間骨折患者來說，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①特殊設(shè)計的螺旋刀片起到了承重髖螺釘和防旋螺釘?shù)碾p重作用，防止患者股骨頭塌陷、旋轉(zhuǎn)，利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；大幅降低交界處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，減輕對骨折區(qū)域血液循環(huán)的干擾，促進(jìn)骨折愈合。②采用的材料為鈦-鋁-鎳合金，組織相容性好，術(shù)后排斥反應(yīng)小，感染率低。③微創(chuàng)切口，操作簡便，對骨質(zhì)破壞更小。④穩(wěn)定性好，固定牢靠，術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

諸多研究報道了PFNA與其他內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的療效對比效果。Yu等[15]對222例穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行至少4年的隨訪研究，結(jié)果表明，PFNA內(nèi)固定組（110例）的再手術(shù)風(fēng)險、骨科并發(fā)癥等均低于DHS組（112例）；一項關(guān)于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定比較的系統(tǒng)評價研究結(jié)果亦證實，與Gamma釘和DHS比較，PFNA具有固定失敗率低、術(shù)中出血少、住院時間短等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折值得推薦的方法[16]。而在與PFN比較的臨床研究中，許德慧[17]等報道較之PFN，PFNA創(chuàng)傷小、固定牢靠，更適合高齡股骨粗隆間骨折的治療；Penzkofer等[18]對采取PFN（65例）、PFNA（66例）固定的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性比較研究，結(jié)果顯示，PFNA組術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其是對于骨質(zhì)疏松和非穩(wěn)定骨折患者。

本研究結(jié)果表明，PFN和PFNA內(nèi)固定組在術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率以及病人滿意度等方面均相似，但PFNA組手術(shù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。提示兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折均能取得滿意的臨床效果；但PFNA內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷更加輕微，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更低。但需要強調(diào)的是，由于PFNA價格相對較高，患者仍需考慮醫(yī)療成本和自身的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。

3.3手術(shù)注意事項

①術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片，詳細(xì)了解患者的髓腔大小及骨折分型，評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，結(jié)合病史及患者意愿，明確所需選擇的內(nèi)固定方式；②C型臂X線機(jī)輔助下復(fù)位骨折，可提高復(fù)位操作的準(zhǔn)確性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)老年患者的術(shù)后康復(fù)；③嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后加強傷口護(hù)理，盡可能降低手術(shù)切口感染率。

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（本文編輯：白朝暉）

ComparisonoftherapeuticeffectsbetweenPFNAandPFN internalfixationforfemoral ? intertrochanteric fractures in elderly

LIAN Junfeng,DENG Zhirong,YANG Le.Department of Orthopaedics,Dapu County People's Hospital of Meizhou City,Meizhou,Guangdong 514299,China

Objective To investigate the differences of internal fixation effects between proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and proximal femoral nail(PFN)for femoral intertrochanteric fractures in elderly. Methods A total of 120 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures treated from January 2013 to June 2015 in Dapu County People's Hospital of Meizhou City,were selected and randomly divided into PFN group(n=59,performing PFN internal fixation)and PFNA group(n=61,performing PFNA internal fixation). Operation time,intraoperative estimate blood loss,fracture healing time and complications were recorded in two groups.At the latest follow-up,hip functional recovery as well as patient satisfaction were evaluated in twogroups.Results Operation time in PFN and PFNA group was(95±14)and(62±12)min respectively,the difference between two groups had statistical significance(P＜0.05).Intraoperative estimate blood loss in PFN and PFNA group was(140±181)and(138±20)mL respectively,there was no statistical difference between two groups(P＞0.05).All patients were followed up for an average of 18.6 months(12-24 months).Fracture healing time,excellent and good rate of hip Harris scoring and patients satisfaction at the last follow-up showed similar results in two groups(P＞0.05),while the difference of complication rate between two groups had statistical significance(P＜0.05).Conclusion Both PFNA and PFN internal fixation could obtain satisfactory clinical effects for treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly,while compared with PFN internal fixation,operation time for PFNA internal fixation is shorter,postoperative complication rate is lower,which could be considered comprehensively when making surgery planning.

Femoral fractures;Fracture fixation,intramedullary;Internal fixatiors;Bone nails;Aged

R683.421，R687.33

A

1674-666X(2016)05-298-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.007

514299廣東梅州，大埔縣人民醫(yī)院骨科

E-mail：ljf1821@163.com

（2016-05-04；

2016-08-10）