Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病

王燁鋒，鄒天明

臨床研究

Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病

王燁鋒，鄒天明

目的探討Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果。方法回顧性分析2014年11月至2016年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的12例單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床資料，所有患者均在Quadrant通道下經(jīng)多裂肌與最長肌間隙行微創(chuàng)腰椎后路融合手術(shù)。其中腰椎后路椎體間融合10例、腰椎后外側(cè)融合2例。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白水平，以及術(shù)前、末次隨訪時疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。結(jié)果手術(shù)時間120～260 min，平均手術(shù)時間180 min；術(shù)中出血量50～800 mL，平均術(shù)中出血量375 mL；術(shù)后引流量8～321 mL，平均引流量128 mL；術(shù)后血紅蛋白水平93～138 g/L，平均血紅蛋白水平113 g/L。所有患者無腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、感染及術(shù)后頑固性腰背痛發(fā)生。隨訪5～21個月（平均16個月），術(shù)前、術(shù)后末次隨訪VAS評分和ODI分別為（6.4± 1.0）、（2.0±0.7）分和（18±4）、（46±10）分，手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論Quadrant通道下經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路行腰椎后路融合手術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病具有出血少、對后方韌帶破壞小、脊柱穩(wěn)定性好、功能恢復(fù)快等優(yōu)點，符合微創(chuàng)理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

腰椎；脊柱疾病；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；Quadrant通道

腰椎退行性疾病是老年患者慢性腰痛的主要原因，由于人們的不良生活方式及人口老齡化日益加劇，其發(fā)病率逐年提高[1]。腰椎融合手術(shù)可維持腰椎穩(wěn)定性，緩解下腰痛癥狀，是目前治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方式。但何為脊柱融合的最佳方式，目前存在爭議[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在脊柱外科的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)減壓腰椎融合術(shù)越來越受到脊柱外科醫(yī)生的推崇。自2014年11月至2016年3月，我科應(yīng)用MAST Quadrant可擴(kuò)張通道管系統(tǒng)（樞法模公司，美國）完成12例腰椎退行性疾病微創(chuàng)后路融合術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者共12例，男6例，女6例，年齡49～81歲，平均（63±11）歲。全部患者均有腰痛、間歇性跛行或下肢放射痛病史。入院后常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動力位X線片，CT及MRI檢查。其中腰椎管狹窄7例、腰椎不穩(wěn)3例、腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)2例。所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療（至少3個月）無效后再行Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合手術(shù)，其中腰椎后路椎體間融合10例、腰椎后外側(cè)融合2例。

1.2手術(shù)方法

患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，腹部懸空。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用一代或二代頭孢類抗生素。術(shù)中控制性降壓，收縮壓90～110 mmHg，舒張壓50～70 mmHg。C型臂X線機(jī)透視定位病變狹窄節(jié)段及兩側(cè)椎弓根體表投影，做好標(biāo)記。將MAST Quadrant通道系統(tǒng)固定于手術(shù)床邊。腰椎后正中線旁開2 cm處各作一3 cm長縱向切口，潛行擴(kuò)大縱向切開皮下及腰背筋膜。血管鉗鈍性分離多裂肌與最長肌的間隙，由細(xì)至粗逐級插入擴(kuò)張?zhí)坠埽鶕?jù)套管刻度選擇合適深度的可擴(kuò)張微創(chuàng)通道管，固定蛇形自由臂?？v向撐開通道并用配套扳手使其呈喇叭口狀，安裝冷光源（圖1），必要時可安裝側(cè)方擋板葉片以充分顯露。清除視野中軟組織并止血，以人字棘頂點為進(jìn)釘點放置導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)再次透視確定病變節(jié)段及導(dǎo)針位置。順導(dǎo)針方向絲攻，骨蠟封閉開口以減少出血。椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣、下位椎板上緣，潛行咬除棘突根部使兩側(cè)相通。去除黃韌帶，暴露硬膜及神經(jīng)根，擴(kuò)大側(cè)隱窩。探查椎間隙，摘除髓核。處理椎間隙，置入合適大小的椎間融合器。拆除工作通道，原椎弓根釘開口處置入合適長度的椎弓根螺釘，安裝連接棒?？p合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。手術(shù)時間超過3 h者術(shù)中追加一次抗生素。

1.3術(shù)后處理

所有患者術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72 h，常規(guī)行止血、脫水、止痛等對癥處理。術(shù)后48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管，72 h內(nèi)復(fù)查血紅蛋白，術(shù)后5～7 d復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，佩戴腰圍下床活動。

1.4療效評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后血紅蛋白水平。記錄術(shù)前及末次隨訪時疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[4-5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后變化采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間120～260 min，平均手術(shù)時間180 min；術(shù)中出血量50～800 mL，平均術(shù)中出血量375 mL；術(shù)后引流量8～321 mL，平均引流量128 mL。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白水平93～138 g/L，平均血紅蛋白水平113 g/L。所有患者未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、感染及術(shù)后頑固性腰背痛。隨訪5～21個月，平均隨訪10個月。術(shù)前、術(shù)后末次隨訪VAS評分和ODI分別為（6.4±1.0）、（2.0±0.7）分和（18±4）、（46±10）分，手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.095，9.198；P=0.000，0.000）。

3　典型病例

男性患者，80歲，因腰部酸痛伴雙下肢酸痛乏力3年、加重2 d入院，查體：下腰椎有壓痛、叩痛，雙側(cè)跟臀試驗陽性，右小腿外側(cè)感覺減退，右側(cè)踇背伸肌力下降。輔助檢查：腰椎正側(cè)位、動力位X線片提示腰椎退行性變，L4/5間隙活動角度達(dá)16°（圖2A～2D），MRI提示L4、L5椎管狹窄（圖2E）。診斷：L4、L5椎管狹窄，L4、L5椎體不穩(wěn)定。入院后排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，全麻下行Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路椎體間融合手術(shù)。手術(shù)時間2 h，術(shù)中出血量100 mL，術(shù)后引流量85 mL。術(shù)后4 d復(fù)查X線片見椎弓根釘及椎間融合器位置滿意（圖2F，2G）；術(shù)后6 d即佩戴腰圍下床活動，自覺癥狀較術(shù)前明顯緩解；術(shù)后2個月復(fù)查MRI見椎管減壓后容積明顯增大（圖2H）；術(shù)后6個月隨訪時VAS評分1分、ODI 14.4分，較術(shù)前（VAS評分8分、ODI 77.8分）明顯改善，手術(shù)效果滿意。

4　討論

腰椎退行性疾病臨床常見，一旦保守治療失敗，手術(shù)減壓和（或）穩(wěn)定腰椎是該病的主要治療手段。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要為廣泛切除后入路棘突、附著韌帶及椎板，并對雙側(cè)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支損傷，椎旁肌失神經(jīng)支配，造成肌肉萎縮甚至壞死。其對腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞，往往是許多患者術(shù)后慢性腰背痛的主要原因[6]。

圖1　Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合術(shù)中圖片

相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合手術(shù)的優(yōu)勢在于：①手術(shù)經(jīng)多裂肌與最長肌的肌肉間隙進(jìn)入，不剝離椎旁肌肉，不切斷肌纖維，對肌肉損傷小，保持了后縱韌帶和棘突、棘間韌帶的完整性，減少了術(shù)后腰背痛的發(fā)生風(fēng)險。②切口小、出血少，脊柱穩(wěn)定性好，能更快恢復(fù)工作和日常生活。

圖2　Quadrant通道下微創(chuàng)腰椎后路融合手術(shù)前后腰椎影像學(xué)圖片（男，80歲）2A，2B術(shù)前正側(cè)位X線片 2C，2D術(shù)前動力位X線片2E術(shù)前MRI 2F，2G術(shù)后4 d正側(cè)位X線片 2H術(shù)后2個月MRI

在與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效對比研究中，Linzer等[7]分別檢測微創(chuàng)腰椎后路椎體間融合術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后第1、3、7天肌紅蛋白、肌酸激酶、白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平明顯低于開放手術(shù)組，提示微創(chuàng)手術(shù)的全身炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后疼痛輕微。Gu等[8]對比分析微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放腰椎融合手術(shù)治療82例腰椎退行性疾病的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著性差異，但在術(shù)中出血量、術(shù)后3 d疼痛評分及住院時間方面，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。Terman等[9]同樣發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)組切口短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，而且能減少術(shù)后嗎啡類等止痛藥物的使用。但亦有學(xué)者指出與傳統(tǒng)開放椎板切除手術(shù)相比，微創(chuàng)椎板切除減壓在長期功能隨訪及減輕疼痛方面并無明顯優(yōu)勢，還會導(dǎo)致硬膜損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)等并發(fā)癥[10]。

本組病例中，我們通過腰椎棘突旁雙側(cè)小切口行腰椎后路融合術(shù)，手術(shù)切口小，單側(cè)僅3 cm左右，術(shù)中未廣泛剝離椎旁肌，對肌肉損傷輕微，出血量少，平均僅為375 mL。除1例老年患者因術(shù)前血小板計數(shù)低及貧血，術(shù)中出血較多，輸注懸浮紅細(xì)胞2 U外，其余患者術(shù)中均未輸血。12例患者術(shù)后平均引流量僅128 mL，復(fù)查血紅蛋白水平均值為113 g/L，無一例患者術(shù)后需輸血治療，減少了血制品的使用，也避免輸血相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生。我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用嗎啡類藥物的量與時間較常規(guī)開放手術(shù)明顯減少，末次隨訪時VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯改善，患者對手術(shù)效果滿意，療效顯著。本組手術(shù)操作時間相對較長，平均達(dá)180 min，與手術(shù)視野小、操作空間有限、學(xué)習(xí)曲線高有關(guān)[11]。

通過本組病例研究，我們的體會如下：①術(shù)前需結(jié)合病史、查體及X線片、CT、MRI等影像學(xué)輔助檢查結(jié)果，必要時還可通過椎間盤造影、神經(jīng)根封閉等方法明確診斷，確定病變椎間隙。②術(shù)中透視定位病變椎間隙，避免手術(shù)節(jié)段錯誤，并在體表進(jìn)行標(biāo)記。③切開皮膚后需潛行縱向切開筋膜，以利減小手術(shù)切口及擴(kuò)大顯露視野；多裂肌與最長肌的間隙確認(rèn)也非常重要，術(shù)前可在MRI影像學(xué)圖片上進(jìn)行測量，一般在下腰椎距棘突2.5～3.0 cm處[12-13]。④放置可擴(kuò)張通道時以椎板間隙為中心，可先上下、后左右鈍性推開椎旁肌，緊貼骨質(zhì)，避免肌肉堆積；有時可使用側(cè)方擋板葉片，防止椎旁肌內(nèi)陷，利于術(shù)野顯露。⑤確認(rèn)椎弓根釘定位針位置滿意、釘?shù)罃U(kuò)孔后，先不放置椎弓根螺釘，以利于手術(shù)操作，保證減壓時術(shù)野清晰、顯露廣泛。

綜上所述，Quadrant通道下經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路行腰椎后路融合手術(shù)，在減輕疼痛和改善功能等方面療效滿意，具有出血少、對后方韌帶破壞小、脊柱穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)點，符合微創(chuàng)理念，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足在于病例數(shù)較少，缺乏對照組，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步隨訪。

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（本文編輯：白朝暉）

Treatment of minimally invasive posterior lumbar interbody fusion via Quadrant channel for single-segment degenerative lumbar spine diseases

WANG Yefeng,ZOU Tianming.Department of Orthopedics,Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Suzhou,Jiangsu 215002,China

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive posterior lumbar interbody fusion via Quadrant channel in the treatment of single-segment degenerative diseases of lumbar spine.Methods Twelve patients with single-segment lumbar degenerative diseases treated in Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from November 2014 to March 2016 were included in the study,who underwent minimally invasive posterior lumbar interbody fusion via the gap of multifidus muscle and the longest muscle under Quadrant channel,including 10 patients with posterior lumbar interbody fusion and 2 patients withposterolateral fusion.Their clinical data were retrospectively analyzed.Operation time,intraoperative blood loss, postoperative drainage volume,postoperative hemoglobin level,pain visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI)before and after the surgery were recorded.Results Operation time was 120 to 260 min,with an average of 180 min.Intraoperative blood loss was 50 to 800 mL(average,375 mL). Postoperative drainage volume was 8 to 321 mL(average,128 mL).The hemoglobin level was 93 to 138 g/L, and the mean value was 113 g/L.No cerebrospinal fluid leakage,nerve root injury,infection or intractable low back pain was found in all patients.After 5 to 21 month'follow-up(average,10 months),the average score of VAS and ODI was(2.0±0.7)points and(46±10)points,showed improvement compared with preoperative(6.4 ±1.0)points and(18±4 points).The differences between preoperation and the last follow-up had statistical significance(P＜0.05).Conclusion For single-segment degenerative lumbar spine diseases,posterior lumbar interbody fusion via the gap of multifidus muscle and the longest muscle under Quadrant channel has the advantages of less blood loss,less damage to the posterior ligaments,better spinal stability,faster postoperative recovery,which is consistent with minimally invasive concept and worthy of clinical application.

Lumbar vertebrae;Spinal diseases;Spinal fusion;Surgical procedures,minimally invasive; Quadrant channel

R681.57，R687.3

A

1674-666X(2016)05-304-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.008

215002江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院骨科

E-mail：wangyefeng0422@sina.com

（2016-08-02；

2016-09-23）