輔助生殖技術(shù)助孕后雙胎妊娠自然減胎80例分析

馬淳，師娟子，李偉，田莉，劉茜桐

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

?

輔助生殖技術(shù)助孕后雙胎妊娠自然減胎80例分析

馬淳，師娟子*，李偉，田莉，劉茜桐

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

目的 探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后雙胎妊娠自然減胎發(fā)生的相關(guān)因素和分娩結(jié)局。 方法 對2014年全年在我院生殖中心實施輔助生殖技術(shù)助孕后991例雙胎妊娠中發(fā)生的80例自然減胎進行分析，探討自然減胎發(fā)生的相關(guān)因素；將其與同期1 972例單胎分娩的妊娠結(jié)局進行比較。 結(jié)果 35～40歲組自然減胎發(fā)生率顯著高于≤30歲組自然減胎發(fā)生率(15.79% vs.7.84%)(P<0.05)。移植卵裂期胚胎的多胎妊娠自然減胎發(fā)生率顯著高于移植囊胚自然減胎發(fā)生率(10.56% vs. 6.19%)(P<0.05)。將冷凍移植與新鮮移植相比較，新鮮周期不同受精方式間比較，自然減胎的發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)。自然減胎后單胎分娩結(jié)局與同期單胎妊娠的分娩結(jié)局比較，前者早產(chǎn)率雖有上升，但兩者間并無顯著性差異(P>0.05)，而在平均早產(chǎn)孕周、平均早產(chǎn)兒出生體重、足月兒體重、巨大兒發(fā)生率上均無顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 輔助生殖技術(shù)助孕后雙胎妊娠自然減胎的發(fā)生與年齡有一定相關(guān)性、與移植胚胎時期有相關(guān)性，而與新鮮胚胎或凍融胚胎移植、受精方式無關(guān)。其分娩結(jié)局與ART助孕后的單胎妊娠結(jié)局無顯著性差異。

輔助生殖技術(shù)； 雙胎妊娠； 自然減胎； 妊娠結(jié)局

多胎妊娠的胎兒比單胎更易發(fā)生宮內(nèi)死亡[1]，且多發(fā)生于輔助生殖助孕后。有些文獻將之命名為自然減胎(Spontaneous pregnancy reduction，SPR)[2]，有些將之命名為多胎妊娠的一胎死亡(sIUFD)[1]。研究發(fā)現(xiàn)自然減胎的發(fā)生率在30%左右(5%～52.6%)[3]。自然減胎的發(fā)生原因目前尚不清楚，自然減胎后的妊娠結(jié)局亦無定論。本文回顧性的分析本院生殖中心2014年全年行IVF-ET助孕后雙胎胎妊娠患者自然減胎的相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在討論雙胎妊娠自然減胎發(fā)生的相關(guān)因素，并就自然減胎后的分娩結(jié)局進行分析。

一、資料與方法

1.病例資料：自2014年1月至2014年12月于本院生殖中心進行體外受精-胚胎移植術(shù)(包括新鮮周期與冷凍復(fù)蘇周期)并獲得雙胎妊娠991例，其中發(fā)生自然減胎80例。同期單胎妊娠并分娩1 972例?；颊咂骄挲g30.5歲，平均不育年限4.2年。

2.治療方案：新鮮周期治療方案依據(jù)患者具體情況采用長方案、拮抗劑方案或超短方案。冷凍周期按人工周期、達菲林周期或自然周期行內(nèi)膜準備。移植后常規(guī)黃體支持。移植后12～14 d血HCG(+)為生化妊娠，移植后4～6周B超見孕囊即為臨床妊娠。

3.自然減胎的診斷：移植后4～6周B超確定有2個孕囊，均可見胚芽及胎心搏動者，在以后的妊娠過程中出現(xiàn)1個胎心消失，但仍有1個胚胎存活者定義為雙胎妊娠自然減胎[4]。

4.觀察指標：將自然減胎組與同期雙胎妊娠組進行比較，分析其各年齡段、不同移植種類、不同受精方式間的自然減胎發(fā)生率，分析自然減胎發(fā)生的相關(guān)因素。

將自然減胎組妊娠結(jié)局與同期單胎妊娠分娩組進行比較，分析其早產(chǎn)發(fā)生率、早產(chǎn)及足月產(chǎn)相關(guān)情況，比較兩組間的妊娠結(jié)局。

5.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

全年雙胎妊娠共991例，發(fā)生自然減胎80例，發(fā)生率為8.07%。

自然減胎80例中發(fā)生于孕12周前68例，占自然減胎的85%，發(fā)生率為6.86%；發(fā)生于12周后12例，占自然減胎的15%，發(fā)生率為1.21%。

1.自然減胎相關(guān)因素分析：(1)年齡因素自然減胎80例中，發(fā)生于≤30歲組53例，該組多胎妊娠共676例，自然減胎發(fā)生率為7.84%；發(fā)生于>30～≤35歲組18例，該組多胎妊娠共258例，自然減胎發(fā)生率為7.00%；發(fā)生于>35～≤40歲組9例，該組多胎妊娠57例，自然減胎發(fā)生率為15.79%。各年齡組間自然減胎的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。將≤30歲組與>30～≤35歲組進行比較，兩組間自然減胎的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)；將>30～≤35歲組與>35～≤40組進行比較，兩組間自然減胎的發(fā)生率亦無顯著性差異(P>0.05)；而將≤30歲組與>35～≤40進行比較，兩組間自然減胎的發(fā)生率存在顯著性差異(P<0.05)。(2)移植種類卵裂期胚胎移植與囊胚期胚胎移植間自然減胎的發(fā)生率有顯著性差異(P<0.05)。新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植間自然減胎的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)(表1)。(3)新鮮周期受精方式新鮮周期中行常規(guī)IVF受精，與ICSI受精，兩組間自然減胎的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 不同移植種類自然減胎發(fā)生率的比較[n(%)]

注：與囊胚期胚胎移植相比，*P<0.05

表2 新鮮周期不同受精方式自然減胎發(fā)生率 比較 [n(%)]

2.自然減胎并分娩組與同期單胎妊娠并分娩組的分娩結(jié)局比較

將同期單胎妊娠并分娩者作為對照組，比較自然減胎后單胎分娩與單胎妊娠并分娩兩組間的早產(chǎn)率、平均早產(chǎn)孕周、早產(chǎn)兒平均體重、足月新生兒體重、巨大兒發(fā)生率。各項均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 自然減胎組與單胎妊娠組分娩結(jié)局比較[(x-±s)，n(%)]

三、討論

自然減胎是指多胎妊娠發(fā)生一個或多個胚胎自然消失，最終留有至少一個存活胎兒。在覃茜等[5]的研究中顯示自然減胎在雙胎妊娠中發(fā)生率為17.7%。Redríguez-González等[6]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠中自然減胎的發(fā)生率為18.8%，妊娠12周內(nèi)雙胎自然減胎發(fā)生率為15.8%。本研究顯示自然減胎的發(fā)生率為8.07%。其中85%的自然減胎發(fā)生于妊娠前12周，與文獻[7]報道的90%自然減胎發(fā)生于妊娠前12周的結(jié)論一致。

1.自然減胎的相關(guān)因素：大多數(shù)研究資料顯示自然減胎與年齡因素相關(guān)。在張煥煥等[8]的研究中報導(dǎo)，年齡>35歲SPR的風(fēng)險性增加。有研究報道[9]隨年齡的增長，多胎妊娠的SPR率有增高趨勢，胚胎丟失率隨年齡增長而增加，但妊娠早期胚胎丟失與妊娠婦女年齡無顯著相關(guān)性。本研究顯示35～40歲組自然減胎的發(fā)生率顯著高于≤30歲組，而30～35歲組的發(fā)生率與其他兩組無顯著性差異。35歲以上婦女自然減胎率升高的原因可能與年齡所致胚胎染色體異常發(fā)生率升高[10]有關(guān)。

本研究顯示胚胎移植的自然減胎發(fā)生率顯著高于囊胚移植。在Wang 等[11]及Oron 等[12]的研究中均顯示囊胚移植可提高繼續(xù)妊娠率。這一結(jié)論也應(yīng)是囊胚移植自然減胎率低于胚胎移植的原因之一。

本研究顯示凍胚移植與鮮胚移植間自然減胎的發(fā)生率無顯著性差異。在新鮮周期中，受精方式與自然減胎的發(fā)生無相關(guān)性。與La Sala等[13]的研究結(jié)論一致。

2.分娩結(jié)局：多數(shù)學(xué)者以平均妊娠時間作為指標，認為自然減胎后的妊娠時間與單胎的妊娠時間無顯著性差異[14-15]。但輔助生殖助孕后的剖宮產(chǎn)率明顯上升，從而使平均妊娠時間產(chǎn)生偏差。故本研究中采用平均早產(chǎn)孕周來評價自然減胎組與單胎組間在妊娠時間上的差異，數(shù)據(jù)顯示兩者間無顯著性差異。所以自然減胎后的單胎妊娠并未縮短妊娠時間，與上述研究[14-15]一致。

本研究顯示自然減胎后的單胎妊娠早產(chǎn)率有上升趨勢，但與單胎妊娠相比無顯著性差異。這可能與機體對死亡的胎兒及其附屬物的吸收以及吸收過程中產(chǎn)生的細胞因子和前列腺素物質(zhì)可能影響剩余的胚胎的繼續(xù)發(fā)育有關(guān)[16]。

有研究認為，在孕12周前其中一個胎兒自然死亡，可導(dǎo)致存活的另外—個胎兒早產(chǎn)及出生體重下降[17]。本研究顯示，自然減胎后早產(chǎn)兒的平均出生體重、足月兒的平均體重、巨大兒的發(fā)生率與單胎妊娠分娩的結(jié)局無顯著性差異，與La Sala等[13]及Mansour等[18]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，輔助生殖助孕后多胎妊娠的自然減胎的發(fā)生與年齡及胚胎移植相關(guān)，但并未增加不良妊娠結(jié)局。由于數(shù)據(jù)有限，還需擴大樣本量做進一步驗證。

[1] 李昕，薛晴，人工輔助生殖技術(shù)后自然減胎的臨床意義[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18：870-872.

[2] James DK，Steer PJ，Weiner CP，et al. Fetal problems in multiple pregnancies，High Risk Pregnancy[M].Singapore：ElseviePte Ltd，2008，24：483-487.

[3] Dickey RP，Taylor SN，Lu PY，et a1.Spontaneous reduction of multiple pregnancy：incidence and effect on outcome[J].Am J Obstet Gynecol，2002，186：77-83.

[4] 姜宏，裴紅，張文香，等.體外受精-胚胎移植術(shù)后81例多胎妊娠自然減胎臨床分析[J].東南國防醫(yī)藥，2010，12：203-205.

[5] 覃茜，劉冬娥，李艷萍，等.輔助生育技術(shù)后自然減胎對妊娠結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：533-536.

[6] Redríguez-González M，Serra V，Garcia-Velasco JA，et a1.The‘vanishing embryo’phenomenon in an oocyte donation programme[J].Hum Reprod，2002，17：798-802.

[7] Skiadas CC，Missmer SA，Benson CB，et a1.Spontaneous reduction before 12 weeks’gestation and selective reduction similarly extend time to delivery in in vitro fertilization of trichorionic-triamniotic triplets[J].Fertil Steril，2011，95：596-599.

[8] 張煥煥，項蘭，魏兆蓮，等.體外受精-胚胎移植助孕后雙胎自然減胎的妊娠結(jié)局[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：535-538.

[9] Bianchi V，Coticchio G，F(xiàn)ava L，et al. Meiotic spindle imaging in human oocytes frozen with a slow freezing procedure involving high sucrose concentration[J].Hum Reprod，2005，20：1078-1083.

[10] 全松，陳雷寧，陳虹，等編譯，體外受精與輔助生殖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：352.

[11] Wang SS，Sun HX.Blastocyst transfer ameliorates live birth rate compared with cleavage-stage embryos transfer in fresh in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection cycles：reviews and meta-analysis[J].Yonsei Med J，2014，55：815-825.

[12] Oron G，Sokal-Arnon T，Son WY，et a1.Extended embryo culture is not associated with increased adverse obstetric or perinatal outcome[J].Am J Obstet Gynecol，2014，21l：165-167.

[13] La Sala GB，Nucera G，Gauinelli A，et al. Spontaneous embryonic loss after in vitro fertilization with and without intracytoplasmic sperm injection[J].Fertil Steril，2004，82：1536-1539.

[14] La Sala GB，Villani MT，Nicoli A，et al. Effect of the mode of assisted reproductive technology conception on obstetric outcomes for survivors of the vanishing twin syndrome[J].Fertil Steril，2006，86：247-249.

[15] Chasen ST，Luo G，Perni SC，et a1.Are in vitro fertilization pregnancies with early spontaneous reduction high risk?[J].Am J Obstet Gynecol，2006，195：814-817.

[16] Bass HN，Oliver JB，Srinivasan M，et al. Persistently elevated AFP and AChE in amniotic fluid from a normal fetus following demise of its twin[J].Prenat Diagn，1986，6：33-35.

[17] Shebl O，Ebner T，Sommergruber M，et a1.Birth weight is lower for survivors of the vanishing twin syndrome：a case-control study [J].Fertil Steril，2008，90：310-314.

[18] Mansour R，Serour G，Aboulghar M，et a1.The impact of vanishing fetuses on the outcome of ICSI pregnancies[J].Fertil Steril，2010，94：2430-2432.

[編輯：谷炤]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.015

2016-05-01；

2016-06-26

國家自然科學(xué)基金青年基金項目(31501210)

馬淳，女，陜西西安人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)(*